內科護理學課程課件肺結核ppt.ppt

1、2007年5月13日,第七節(jié) 肺 結 核（pulmonary tuberculosis）,“癆病” “白色瘟疫” 世界頭號傳染病,認識肺結核,難治性TB,DR-MTB的危害性,高死亡率,TB卷土重來,耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善、不少國家和地區(qū)對結核病控制的忽視等因素，全球結核病形勢急劇惡化，無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家結核病病人數都在增加。 發(fā)展中國家:占90%,全球流行特點,新發(fā)：800-1000萬人/年 全球每4秒種就有1人患結核病、約20億人口曾受結核菌感染 現(xiàn)有肺結核病人：2000萬人 全球每10秒鐘就有人死于結核病、死于結核病300萬人/年 如不治療，一名活動性結核病人

2、一年可感染10到15人 1993年：結核病處于“全球緊急狀態(tài)” 并提出：“全程督導短程化學治療（DOTS）” 1998年:“遏制結核病行動刻不容緩” 聯(lián)合國提出：到2015年，實現(xiàn)結核病患病率和死亡率下降一半,全球,三高一低： 高感染率： 全國5.5億感染者，大部分病人未發(fā)現(xiàn)、農村疫情重（占80%） Tb病人數居世界第2位、世界上22個結核病高負擔國家之一 2000年統(tǒng)計：活動性肺結核病人約500萬人 高患病率：活動性肺結核患病率為367/10萬、 中青年患病多（ 75% ）、西部東部 死亡13萬人/年 高耐藥率：初始耐藥率（18.6%），獲得性耐藥率（46.5%） 低遞降率：平均遞降率3.2

3、% 結核病是我國農村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一，嚴重制約我國經濟和社會的發(fā)展。,中國,我國流行特點,一、概述,（一）定義 （二）流行病學特點,【一、定義】,肺結核：是由結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，是最常見的一種傳染病。 活動性肺結核：有結核毒性癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶進展或好轉階段。 開放性肺結核：痰菌陽性。,二、病因及發(fā)病機制,（一）結核桿菌 （二）流行病學 （三）結核病的發(fā)生、發(fā)展 （四）結核的基本病理改變,人型為主要致病菌，,牛型目前很少見，主,要通過飲用未消毒的,牛乳引起腸道結核。,（一）結核桿菌,1、分型：放線菌目、分枝桿菌屬、多形性,（一）結核桿菌,2、抗酸性：耐

4、酸染色呈紅色又稱抗酸桿菌 湖南調查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支桿菌4.6%,Tubercle bacillus,（一）結核桿菌,3、生長緩慢:需氧菌、增代時間14-20h、 適宜生長溫度：37 、培養(yǎng)時間：2-8周 4、對外界的抵抗力強： 對干燥、冷、酸、堿抵抗力強， 在陰濕處能生存5個月以上：,（一）結核桿菌,5.滅菌方法,烈日曝曬2 h -7h 紫外線30 min 70%酒精接觸2 min 濕熱90煮沸1min、100煮沸5min 1.5%來蘇水（煤酚皂）2 h -12h 5%石炭酸24h 最簡單的滅菌方法：痰吐于紙上焚燒是最簡便方法,（一）結核桿菌,6、 菌體 結構 復雜

5、,類脂質,蛋白質,多糖,壞死、液化、空洞、 變態(tài)反應、結核球,皮膚變態(tài)反應 過敏反應,免疫反應,（一）結核桿菌,7、 耐藥性,先天耐藥,繼發(fā)耐藥,原發(fā)耐藥,不規(guī)則用藥而引起,結核分枝桿菌特點： 1.多形性 2.抗酸性 3.生長緩慢 4.抵抗力強 5.滅菌方法 6.菌體結構復雜 7.耐藥性,小結,（二）流行病學,1、傳染源:主要是繼發(fā)性肺結核病人 痰中帶菌的病人才是傳染源 2、傳播途徑: （1）飛沫傳播為主 （2）其次：消化道、泌尿生殖道、 皮膚、淋巴、血行 3、易感人群：普遍易感、與肺結核有密切接觸者、長期使用免疫抑制劑、 濫用藥物、糖尿病、HIV、矽肺居住環(huán)境擁擠者、老年人、流浪人員、經濟收

6、入低下者、嬰幼兒等自然抵抗力低下者等,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌塵土,人感染結核桿菌后是否會發(fā)??？,入侵結核菌的數量、毒力 空間含結核桿菌微滴的密度及通風情況 與傳染源接觸的密切程度 機體免疫力和變態(tài)反應高低,（三）結核病發(fā)生、發(fā)展,1. 原發(fā)感染原發(fā)性肺結核 初次感染而發(fā)病-多為小孩-缺乏免疫力 變態(tài)反應-反應輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行導致全身播散。 炎癥迅速吸收愈合或留有少量鈣化灶 腫大淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化 少量結核桿菌潛伏下來、長期處于休眠狀態(tài),肺結核自然過程示意圖,（三）結核病發(fā)生、發(fā)展,2. 繼發(fā)肺結核,受過Tb菌感染成年人,病灶反應強烈(干酪、壞死、空洞) Tb菌一般不

7、沿淋巴、血行播散,具有免疫力、變態(tài)反應,3.人體反應性 1、免疫力（主要是細胞免疫） 非特異性免疫力：對任何病均有，較弱 特異性免疫力：具有特異性，較強 接種卡介苗或經過結核菌感染后將獲得。 2、變態(tài)反應：型（遲發(fā)型）48w 感染：受過感染而不發(fā)病，健康 患病：有明確組織病變,（三）結核病發(fā)生、發(fā)展,（1）結核病免疫反應 主要是細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞致敏和 細胞吞噬作用增強。 （2）變態(tài)反應 機體對結核菌或其代謝產物(結核蛋白) 發(fā)生型（遲發(fā)型）變態(tài)反應。,3. 人體反應性： 結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應,科赫（koch）現(xiàn)象：機體對結核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象,紅腫、潰瘍、壞死

8、愈合結痂 無局部淋巴結腫大、無全身播散和死亡,T.B.,局部紅腫潰瘍經久不愈 播至全身死亡,死亡,（3）初感染與再感染,（36周后）,初次,10-14天后,再次,2-3天后,1、起病緩慢，（輕者可無癥狀）,三、臨床表現(xiàn),2、結核中毒癥狀, 發(fā)熱：最常見的全身毒血癥狀，多為午后低熱，少數重癥（如、型）可有高熱； 疲乏、盜汗、納差、體重下降，月經不調、閉經,3、呼吸道癥狀, 咳嗽、咳痰最常見：干咳、少痰 咯血（1/21/3）咯血后持續(xù)高熱常提示病灶播散。 胸痛 重者：呼吸困難,（一）癥狀,（二）體征,1、病變范圍小：無明顯體征， 2、病變部位廣泛：肺實變（胸骨上下、肩胛 間區(qū)、咳嗽后濕羅音） 多在

9、上肺部（好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段） 視：呼吸運動減弱； 觸：語顫增強； 叩：濁音； 聽：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼吸音及濕性 羅音。,3.X線：絮狀或斑點狀陰影、胸水為滲出液、草黃色、有時呈血性，蛋白含量高、體外易凝固,三、臨床表現(xiàn),（二）體征,1.自發(fā)性氣胸 2.膿氣胸 3.支氣管擴張 4.肺心病 5.隨血行播散而出現(xiàn)的并發(fā)癥：腦、心、骨、腎結核等。,三、臨床表現(xiàn),（三）并發(fā)癥,分型的主要依據 I型：原發(fā)型肺結核 型 ：血行播散型肺結核 型 ：繼發(fā)型肺結核-成人最常見的類型 型：結核性胸膜炎 型：其他肺外結核 型：菌陰肺結核,四、分型,（一） 原發(fā)型肺結核,（1）發(fā)生：初次感染結核菌引起（

10、人體抵抗力降低，吸入TB菌可形成滲出病變） （2）發(fā)病年齡：兒童、青少年、或邊遠山區(qū)農村的成人 是小兒肺TB的主要類型 （3）部位：肺部通氣好的部位 (上葉底部、中葉和下葉上部有原發(fā)病灶）; （4）起病隱慝,癥狀短暫并輕：類似感冒、微熱、食欲不 振、體重減輕、數周好轉 （5）X線胸片: 肺原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑23mm； 原發(fā)綜合征：淋巴管炎 肺門淋巴結炎：體積小直徑1.5-2cm,原發(fā)型肺結核（Primary tuberculosis）,包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結結核、肺門淋巴結炎,啞鈴征,（一） 原發(fā)型肺結核,（6）轉歸: 原發(fā)病灶:大部分吸收、鈣化, 惡化(少數)：干酪性肺炎

11、， 全身粟粒性肺結核； 原發(fā)空洞，支氣管播散； 肺門淋巴結結核、縱隔淋巴結結核 （7）是成人淋巴結核最主要原因,（二）血行播散型肺結核,急性血行播散型肺結核 亞急性血行播散型肺結核 慢性血行播散型肺結核,急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均勻，邊界清晰 慢性：少量菌分批，免疫力較高 新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均 亞急性,急性血行播散型肺結核,（1）發(fā)生: 原發(fā)性肺結核發(fā)展而來, 繼發(fā)于肺內或肺外結核、尤其機體抵抗力低下 或結核菌量大,毒力強時 （2）發(fā)病年齡：多見于兒童 （3）全身中毒癥狀重（高熱） +呼吸困難; （4）常伴結核性腦膜炎 （5）典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟

12、粒狀影, 三均勻（大小、密度、分布、直徑13mm ） （6）最嚴重（重癥肺結核）：,急性粟粒性肺結核,亞急性、慢性血行播散型肺結核,（1）臨床特點:多見于成年人; （2）全身中毒癥狀較上者輕; （3）病情發(fā)展慢,但時好時壞; （4）典型X線胸片:“老中青三結合” 三不均勻（大小不一、密度、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主）,1.浸潤性肺TB：肺尖鎖骨上下片狀云絮狀，邊緣模糊 2.空洞性肺TB：空洞，痰中排菌 3.結核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直徑25cm多為一個，有時多個，多位于肺上葉 4.干酪性肺炎：密度較高，濃密不一 5.纖維空洞性肺結核： 多種性質（病灶吸收、修復、惡化） （星星

13、、月亮、垂柳） 纖維厚壁空洞 垂柳（肺門抬高）,（三）繼發(fā)型肺結核-成人最常見的類型,浸潤型肺結核,（1）發(fā)生: 內源性感染：原發(fā)感染隱性菌血癥者,在機體抵抗力低 外源性感染：與開放性肺結核患者密切接觸 （2）多見于成年人 （3）臨床癥狀依病變性質、范圍、機體反應性不同而不同; （4）X線: 好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段; 大小不等,密度不均,邊緣模糊的斑片狀影; 可并發(fā)干酪樣肺炎、蟲蝕狀空洞、結核球. （5）最常見的繼發(fā)性肺結核,右上肺浸潤性肺結核,3、繼發(fā)型肺結核,（2）空洞性肺結核： -可找到結核桿菌重要傳染源空洞，痰中排菌 （3）結核球（瘤）：干酪樣壞死物質被纖維包裹 病灶孤立、境界分明

14、，直徑25cm、多為一個，有時多個，多位于肺上葉 （4）干酪性肺炎：浸潤性肺結核+干酪樣壞死，出現(xiàn)嚴重中毒癥狀 密度較高，濃密不一 （5）纖維空洞性肺結核：為主要傳染源 空洞長期不愈合，空洞壁變厚，病灶廣泛纖維化、 多種性質（病灶吸收、修復、惡化） 垂柳（肺門抬高）,右中肺結核球,浸潤性肺結核,慢性纖維空洞性肺結核,（四）結核性胸膜炎,（1）發(fā)病年齡：青少年多見 （2）胸膜炎、 胸腔積液體征（滲出液、草黃色、淋巴細胞為主、有時為血性、蛋白含量高、在體外易凝固）,（五）其他肺外結核,骨結核、腎結核、腸結核 （六）菌陰性肺結核： 三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核,（四）肺結核分型,1、原發(fā)型肺結核

15、 2、血行播散型肺結核 3、繼發(fā)性肺結核 4、結核性胸膜炎 5、其他肺外結核：骨、腎、腸 6、菌陰性肺結核：三次痰涂片及一次培 養(yǎng)陰性的肺結核,五、實驗室檢查,1、痰結核菌檢查： 結核桿菌檢查-是確診TB最可靠（特 異）方法 - “金標準”、陽性率不高,僅為25%-30% -痰菌陽性稱開放性肺結核，具傳染性 2、胸部X線檢查：是早期診斷肺結核的重要方法。對確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療方法具有重要價值。,五、實驗室檢查,3、其他檢查： BR（貧血）、血沉 4、結核菌素（結素）試驗：（舊結素OT，純結素PPD）：了解結核病的感染率及指導卡介苗的接種。,采用舊結素（OT）或純結素（

16、PPD）試驗。 【意義】：測定人體是否感染過結核菌，不能檢出結核病 【方法】： 左前臂屈側中部皮內注射0.1ml（5IU） 經4872 h觀察局部反應皮膚硬結直徑。 【結果判定】 ： 陰性：硬結直徑 4 mm（）； 弱陽性：硬結直徑 59 mm（+） 陽性：硬結直徑 1019 mm（+） 強陽性：硬結直徑 20 mm 或局部水泡、壞死、 淋巴管炎（+）。,4、結核菌素（結素）試驗,PPD試驗,【臨床意義】 陽性 成人陽性反應: 表示受過結核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 并不表示一定患??； 成人強陽性:提示活動性結核病 3歲以下嬰幼兒強陽性反應: 新近感染的活動性肺結核 2年內結素反應10mm

17、以上，并增加6mm以上：新近感染,【臨床意義】 陰性 沒結核菌感染 或受過結核菌感染，并不一定患病 結核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應未完全建立 應用糖皮質激素等免疫抑制劑者 嚴重營養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時陰性 免疫力下降者：嚴重結核病和危重病人：由于免疫力下降和變態(tài)反應暫時受抑制，結素試驗可暫時陽性，但是待病情好轉時，可轉為陽性 麻疹、百日咳等各種急性感染 淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、艾滋病等） 5活動性結核病人也可陰性 操作失誤,（一）診斷方法： 病史、接觸史+癥狀體征+X線+痰結核菌檢查 痰菌陽性或陰性，分別以（）或（）表示，以“涂”、“集”或“培” （二）診斷程序,是否肺結核,有無活動

18、性,是否排菌,六、診斷要點,可疑病人篩選,六、診斷要點,（二）診斷程序 1、可疑病人篩選： 咳嗽持續(xù)兩周以上、咯血、午后低熱、盜汗、月經不調或閉經、接觸史 2、是否肺結核： X線、難以確定可先觀察2周后復查 3、有無活動性： 活動性：邊緣模糊不清斑片狀陰影、中心溶解和空洞、播散病灶-需治療 無活動性：鈣化、硬結、纖維化、不 排菌、無癥狀 4、是否排菌：,七、治療要點（凡活動性肺結核均需治療）,（一）抗結核化學藥物治療 （二）對癥治療 （三）預防,早期：有利于迅速發(fā)揮化療藥物的殺菌作用、使 病變吸收、和減少傳染性 聯(lián)合：兩種以上，增強療效、減少或防止耐藥性 適量： 規(guī)律：按時服藥、不可隨意停藥或

19、更改治療方案 全程：堅持完成規(guī)定療程，提高治愈率、減少復 發(fā),2、結核病藥物的作用和副作用,2、結核病藥物的作用和副作用,2、結核病藥物的作用和副作用,國家防癆規(guī)劃的化療方案,療程 6個月 療程個月 2RHZ/4RH2SRHZ/6TH或6EH 2ERHZ/4RH或4R2H2 2SRHZ/4S2 H2 Z2 2SRHZ/4R2H2或4RH,（二）對癥處理,1、毒性癥狀：潑尼松 20mg/d po 12周 2、咯血： （1）休息 （2）患側臥位 （3）使用小劑量鎮(zhèn)靜劑 （4）止血藥 （5）心理護理 3、胸腔積液的處理：穿刺抽液，每次抽液量1000ml。,胸膜反應,在抽液時，若病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面

20、 色蒼白、心悸、脈細、四肢發(fā)涼 處理： （1）立即停止抽液 （2）讓患者平臥 （3）皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml,病例,一個38歲肺結核女性患者，消 瘦、面色蒼白，T：38.2，當 天夜里咯出血液，病人因咯血又 睡不著，有胸痛，與呼吸有關。 針對這個病人，她有哪些護理診斷？,【六、主要護理問題】,1、體溫過高：與結核菌感染有關 2、知識缺乏：缺乏有關肺結核傳播及化療方面的知識 3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與機體消耗增加、食欲下降有關 4、潛在并發(fā)癥：咯血、呼衰、肺心病、氣胸 5、活動無耐力：與結核毒血癥、消耗有關 6、焦慮：與對疾病的預后不了解有關 7、有傳染的危險：與開放性肺結核有關 8、有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關,【七、護理措施】,（一）心理護理： （二）一般護理 1.休息與活動：活動期、咯血、高熱、結核性胸膜炎伴大量胸腔積液-臥床休息 2.營養(yǎng)療法：三高飲食（足夠營養(yǎng)）、多飲水、每周測量體重 （三）病情觀察：發(fā)熱、咳嗽、咯血；胸膜反應 （四）癥狀護理：發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛； （五）抽液護理,（六）藥物護理：指導監(jiān)督