NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治ppt課件

1、NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治,1,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAIDsNon-steroidal anti-inflammatory drugs,2,學(xué)習(xí)交流PPT,腫瘤,外科,血管,NSAIDS,風(fēng)濕,呼吸,心內(nèi),目前NSAIDs廣泛用于臨床所涉及的學(xué)科:,消化,神經(jīng),3,學(xué)習(xí)交流PPT,讓阿司匹林 更廣泛地服務(wù)于大眾,美國邁阿密大學(xué) Hennekens教授,4,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAIDs廣泛用于臨床但副作用大大限制了其使用,5,學(xué)習(xí)交流PPT,Frilling:未使用的重要原因 擔(dān)心其不良反應(yīng),風(fēng) 險(xiǎn),效 益,2004ESC抗血小板制劑專家共識(shí),6,學(xué)習(xí)交流PPT,每5000例接受阿司匹林

2、治療的患者中， 會(huì)出現(xiàn)1例嘔血病例,但阿司匹林每治療1000例患者， 每年就會(huì)阻止19例嚴(yán)重血管事件的發(fā)生,2004ESC抗血小板制劑專家共識(shí),弊,利,7,學(xué)習(xí)交流PPT,主要副作用糜爛性食道炎糜爛性胃炎:半數(shù)內(nèi)鏡下 消化性潰瘍:10-25% 上消化道出血:1-2%,下消化道損傷及出血,8,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAID users are at risk of reflux esophagitis,Reflux esophagitis LA Grades AD.,Photos reproduced with permission from Professor G Tytgat Avidan et

3、 al 2001,Reflux esophagitis: the presence of definite mucosal breaks or metaplasia of the esophagus, visible under endoscopy. Among patients taking non-selective NSAIDs for osteoarthritis, the prevalence rate of erosive esophagitis was 21%.,A,B,C,D,9,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAID-associated peptic ulceration,The ma

4、jority of patients develop some gastric erosions after each doseof a non-selective NSAID. Approximately 1530%of NSAID users develop endoscopically evident ulcers at any one time these will be generally silent. COX-2 selective NSAIDs reduce the incidence of peptic ulcers compared with non-selective N

5、SAIDs, but patients with risk factors or those who also use low-dose aspirin remain at risk.,Photo reproduced from the Interactive Atlas of Gastroenterology Hawkey Silverstein et al 2000,10,學(xué)習(xí)交流PPT,致 病 機(jī) 制,11,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAID對(duì)胃粘膜的損傷機(jī)制,局部作用:滲透到粘膜上皮細(xì)胞內(nèi) 系統(tǒng)作用:,花生四烯酸,前列腺素,COX,生理,病理炎癥,1,2,阿斯匹林,12,學(xué)習(xí)交流PPT,NSA

6、IDs胃粘膜損傷,臨床特點(diǎn) 內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與臨床癥狀相關(guān)性差 無癥狀或無痛 1536% 以并發(fā)癥起病 58% 一項(xiàng)低劑量Aspirin無消化道癥狀志愿者內(nèi)鏡結(jié)果 發(fā)現(xiàn)糜爛或潰瘍病變占48% PU以胃潰瘍?yōu)槎?潛在的致命性出血性潰瘍,13,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAIDs導(dǎo)致胃粘膜損傷高危因素,服用NSAID者增加46倍胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn),Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-39,14,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險(xiǎn),用藥時(shí)間 好發(fā)階段：治療最初的3個(gè)月 1月內(nèi)危險(xiǎn)指數(shù)9.8 ，且劑量依賴性 1月危險(xiǎn)指數(shù)2.8 長期使用 發(fā)生率增

7、加,15,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險(xiǎn),2，劑型 胃腸外給藥（肌注，肛栓劑） 腸溶Aspirin片劑,劑型并不能改變其胃粘膜損害危險(xiǎn),16,學(xué)習(xí)交流PPT,爭議!,劑量增加是否加重不良反應(yīng) ？,17,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險(xiǎn),3，劑量 劑量與危險(xiǎn)指數(shù)正相關(guān) 高劑量倍常規(guī)劑量，風(fēng)險(xiǎn)增加 低劑量Aspirin也可發(fā)生,18,學(xué)習(xí)交流PPT,低劑量Aspirin的安全性？,觀察903例心血管疾病 長期服用Aspirin患者 低劑量 75225mg/d 平均隨訪45月,上消化道出血住院41例(4.5%) 危險(xiǎn)因素 有PU或UGI出血史 (RR 3.1) Aspirin劑

8、量100mg/d (RR 1.8) 安全因素 同時(shí)服用抑酸藥 (RR 0.22) 同時(shí)服用硝酸鹽類藥物 (RR 0.73),Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53,19,學(xué)習(xí)交流PPT,Weil et al 1995,Aspirin, alone or with another NSAID, increases the risk of upper GI complications,20,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險(xiǎn),NSAID藥物種類 非選擇性吲哚美辛、布洛芬、Aspirin 有選擇性美洛西康、尼美舒利

9、高選擇性 COX-2抑制劑昔布類,21,學(xué)習(xí)交流PPT,非選擇性NSAIDs發(fā)生GI損傷風(fēng)險(xiǎn),Ann Rheum Dis 2004；637：59,22,學(xué)習(xí)交流PPT,COX-2抑制劑,隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)薈萃分析 GI風(fēng)險(xiǎn)低于傳統(tǒng)的NSAID 特別是嚴(yán)重的致死性的GI并發(fā)癥危險(xiǎn)性明顯減少 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加（羅非昔布，塞來昔布） 心肌梗塞、血管栓塞 潛在預(yù)防結(jié)腸腺瘤發(fā)展,23,學(xué)習(xí)交流PPT,COX-2抑制劑,2006年9月美國FDA公告指出: NSAIDs基本上都有 潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn) 消化道出血風(fēng)險(xiǎn) 羅非昔布（萬洛）撤出市場(chǎng)-心血管風(fēng)險(xiǎn) FDA要求藥物說明書注明 塞來昔布（西樂葆）心血管、胃腸

10、道危險(xiǎn)，加上警告黑框 要求所有非甾體抗炎類處方藥的制造商修改說明書，加上同樣的黑框警告,24,學(xué)習(xí)交流PPT,Laine et al gastrol2004,127(2),Risk of peptic ulceration is similar between non-selective and COX-2 selective NSAIDs with concomitant low-dose aspirin,placebon=410,aspirinn=406,rofecoxib + aspirinn=399,ibuprofenn=400,Cumulative incidence of ulce

11、rs (%),* p0.001 versusplacebo + aspirin,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,*,*,25,學(xué)習(xí)交流PPT,COX1 - - COX2 COX1缺陷小鼠無胃粘膜損害給予非選擇性NSAID產(chǎn)生粘膜損害研究;正常人胃腸粘膜有COX2mRNA表達(dá)COX2缺陷小鼠可誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎選擇性COX2抑制劑可加重,界限不清,國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科分冊(cè)2002,243,1120,26,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險(xiǎn),Hp與NSAID 相互獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，兩因素共存顯著增加消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)性（6.13倍） 根除Hp期望預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā) 根除Hp對(duì)長期服

12、用NSAID者有益處，但不足以預(yù)防其相關(guān)潰瘍病復(fù)發(fā),Maastricht -2005共識(shí),27,學(xué)習(xí)交流PPT,HP陽性有用藥史,HP陽性無用藥史,HP陰性有用藥史,HP陰性無用藥史,PU的發(fā)生率各50,Barkin J. Am J Med 1998,105(5A),22S-27S,根據(jù)HP感染及NSAID用藥,28,學(xué)習(xí)交流PPT,Huang et al 2002,H. pylori infection and NSAID use synergistically increase the risk of peptic ulcer disease,Patients with peptic ul

13、cer (%),NSAID users,controls,100,80,40,20,0,60,H. pylori-positiven=180,H. pylori-negativen=205,H. pylori-positiven=127,H. pylori-negativen=149,29,學(xué)習(xí)交流PPT,怎樣預(yù)防副作用？?,患者一定要用嗎？,心內(nèi)醫(yī)生,消化醫(yī)生,30,學(xué)習(xí)交流PPT,預(yù)防NSAIDs的副作用,31,學(xué)習(xí)交流PPT,攻擊因子 胃酸/胃蛋白酶 幽門螺桿菌感染 NSAID 吸煙,防御因子 粘液-碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素 上皮細(xì)胞新生,攻擊因子增強(qiáng),防御因子減弱,攻

14、擊因子增強(qiáng) + 防御因子減弱,32,學(xué)習(xí)交流PPT,格 言 無酸便無潰瘍。 無酸，無Hp, 便無潰瘍。 NSAID潰瘍,消化性潰瘍病因認(rèn)識(shí)的演變,33,學(xué)習(xí)交流PPT,胃酸在NSAID引起的損傷起主要作用 因此控酸是治療和防止NSAID相關(guān)的胃腸道副反應(yīng)的關(guān)鍵,有效的酸控制對(duì)非甾體類抗炎藥相關(guān)的副作用的控制至關(guān)重要,34,學(xué)習(xí)交流PPT,1，胃粘膜保護(hù)劑:米索前列醇2，抑酸劑:PPI及H2R拮抗劑3，根除HP4，COX2抑制劑替代NSAIDs,35,學(xué)習(xí)交流PPT,常用抑酸藥, H2-受體拮抗劑：H2RA （ Histamine-2 Receptor Antagonists) 西米替丁、雷尼替

15、丁 法莫替丁、尼扎替丁 質(zhì)子泵抑制劑： PPI （Proton Pump Inhibitors） 奧美拉唑、蘭嗦拉唑 愛索鎂拉唑 泮妥拉 唑、拉貝拉唑,36,學(xué)習(xí)交流PPT,循證醫(yī)學(xué)結(jié)果112個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果薈萃分析,循證醫(yī)學(xué)不支持H2RA,Arch Intern Med 2005；165：189.,37,學(xué)習(xí)交流PPT,傳統(tǒng)NSAIDs 和COX-2抑制劑比較？,傳統(tǒng)NSAIDs 抗炎鎮(zhèn)痛效果好 經(jīng)濟(jì) NSAIDs相關(guān)性GI病風(fēng)險(xiǎn)增加 心血管事件也有？ NSAIDs 對(duì)心血管有保護(hù)作用？ Aspirin?,選擇性COX-2抑制劑 存在相關(guān)性GI風(fēng)險(xiǎn)下降 抗炎鎮(zhèn)痛效果不如傳統(tǒng)NSAIDs

16、 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加 價(jià)格昂貴，用在高危組,38,學(xué)習(xí)交流PPT,1,立即停用NSAID，常規(guī)劑量及療程PPi,2,情況不允許可換用特異性COX2抑制劑,3,不能停用NSAID，常規(guī)選用PPi（H2R效果差）,4,同時(shí)檢測(cè)HP，并根除,5,潰瘍愈合后,如不能停用NSAID，常規(guī)選用PPi或米索前列醇,NSAID潰瘍的預(yù)防,39,學(xué)習(xí)交流PPT,長期NSAID 爭議 PPI預(yù)防,長期用NSAID的潰瘍高危人群； 既往潰瘍病史、 同時(shí)用抗凝藥或激素 高齡或嚴(yán)重伴隨病 常規(guī)選用PPi或米索前列醇，其他藥物效果差，不推薦使用。,已明確的:,Seager 84(5): 1330-1341.,Graham

17、 DY.J Gastrol hepatol 2005,3,55-9,47,學(xué)習(xí)交流PPT,其機(jī)制不明：但是前列腺素的抑制將不是主要原因。藥物在局部粘膜所導(dǎo)致的通透性的改變推測(cè)為主要致病機(jī)制。出血的機(jī)制主要還是緣于抗凝機(jī)制通過抑制環(huán)氧化酶影響血小板的凝血機(jī)制。,David Bjorkman。J Med. 1998;105(5A):17S21S. Euro JGastroenterology & Hepatol 2002, 14:11771178,48,學(xué)習(xí)交流PPT,three-hit hypothesis,NSAIDs酸性成分直接損傷膜磷脂 損傷線粒體,細(xì)胞能量耗竭、大量自由基產(chǎn)生 破壞細(xì)胞間結(jié)構(gòu)完整性,腸道粘膜通透性增加 黏膜屏障受損,49,學(xué)習(xí)交流PPT,NSAIDs小腸粘膜損傷,小腸潰瘍 小腸出血 蛋白質(zhì)丟失性腸病 回腸吸收功能障礙、腸通透性升高,服用NSAIDs患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃黏膜損傷, 如出現(xiàn)不明原因的貧血及低白蛋白血癥, 應(yīng)注意是否存在NSAIDs相關(guān)性腸??！,50,學(xué)習(xí)交流PPT,預(yù)防:COX2抑制劑,英國: 8076例使用NSAIDs的患者隨機(jī)雙盲 1年后下消出血 消炎痛: 0.9% COX2抑制劑 0.41% (ROFECOXIL ),51,