《胃腸道息肉的內(nèi)鏡》PPT課件.ppt

1、胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療,胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的 過度生長的組織 其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同。 發(fā)病原因很多： 主要與家族遺傳因素、炎癥及其它慢性刺激、 種族、飲食成分（高脂肪、高動物蛋白、低纖維素） 等因素有關(guān)。,總體上的分型有： 按大體形態(tài)學(xué)或組織學(xué)、病理、病生、病變性質(zhì)等。 目前國內(nèi)外較多的是Morson的組織分類， 腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。 根據(jù)息肉數(shù)目：分為多個與單發(fā)。 根據(jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型） 、扁平息肉 根據(jù)息肉所處位置 分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等， 其中以胃和大腸息肉最為常

2、見。 根據(jù)息肉大小： 0.5cm以內(nèi)為微型，0.52.0cm為小型，2.03.0cm為大型，3.05.0cm為特大型， 不僅能反映息肉的良惡性的可能性，同時判斷內(nèi)鏡切除的可能性及難度。,分型,胃腸息肉可分為真性和假性兩種 真性息肉又稱息肉樣腺瘤。其病變性質(zhì)屬于腫瘤性增生，可發(fā)生癌變。 假性息肉則為炎性黏膜增生而形成的息肉。,分類, 息肉越大， 癌變率越高 息肉數(shù)目越多，癌變率越高； 息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高； 帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高； 直腸息肉癌變率較高,胃腸道腺瘤性息肉癌變與否，與許多因素相關(guān)，,胃腸道腺瘤性息肉容易癌變，被認(rèn)為是胃腸道癌前

3、病變,胃息肉,非腫瘤性息肉,腫瘤性息肉,增生性息肉 錯構(gòu)瘤性息肉 炎性息肉 異位性息肉,扁平腺瘤即管狀腺瘤 乳頭狀腺瘤即絨毛狀腺瘤,惡變機會不高,很高的惡變傾向, 炎性息肉無惡變傾向； 錯構(gòu)瘤性和異位性息肉很少發(fā)生癌變。 增生性（ 再生性 ）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺體組成 ，細(xì)胞分 化良好 ，有時伴有間質(zhì)增生和排列紊亂的平滑肌束 ，這種息肉一般可 發(fā)生多個 ，但很少發(fā)生腸化 ，癌變率較低 ，僅 1% 左右。但增生性息 肉長大后可發(fā)生局部異型增生（ 腺瘤性變 ） ，也可發(fā)生惡變 ，而且在 有息肉的胃內(nèi)同時存在癌的發(fā)生率可達(dá) 7.4%-13% ，故在發(fā)現(xiàn)胃息 肉時應(yīng)仔細(xì)檢查整個胃。, 腺瘤性

4、息肉屬真性腫瘤 占胃息肉的 10%-25% 其發(fā)生率隨年齡而增長 ，男性比女性多見（ 2：1 ） 好發(fā)于胃竇部 多數(shù)為廣基無蒂的扁平腺瘤 ，或蒂粗而短 ，較少為有蒂 或呈乳頭狀（ 絨毛狀 ） 組織學(xué)分類（ 按 WHO 分型 ）,管狀、 乳頭狀（ 絨毛狀 ） 管狀絨毛狀混合型,常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生。癌變率很高 ，達(dá) 40% 左右。其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高。一般當(dāng)息肉的直徑超過 2 厘米時需警惕惡變。,山田分類，以胃息肉為例， 山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論其性質(zhì)將其分為四型， I型：呈丘狀，隆起的起勢部較平滑而無明確的境界； 型：呈半球狀，隆起的起勢部有明確的境界

5、； 型：有亞，蒂隆起的起勢部略小，形成亞蒂； 型：有蒂，隆起的起勢部有明顯的蒂部。,息肉的分型,中村按息肉的形態(tài)和組織學(xué)改變的不同將其分為+1型：型：最多，一般直徑不超過2cm，有蒂多數(shù)，也有無蒂，表面比較 光滑，呈顆粒狀、乳頭狀或絨毛狀，色澤與周圍粘膜相同， 也可呈暗紅，多見胃竇部，此型與腺瘤性息肉相當(dāng)。型：多見胃竇部與胃體交界處，息肉頂部常發(fā)紅，凹陷，是由于 反復(fù)的粘膜缺損，再生修復(fù)而形成，合并早期胃癌最多，組 織學(xué)改變與型不同；型：呈平盤狀隆起，形態(tài)與a早期胃癌相似，此型相當(dāng)于a亞 型異型上皮灶。型：由腸上皮而來的乳頭腺瘤，癌變率較高，表現(xiàn)與結(jié)腸息肉相 類似。,Type I early

6、gastric cancer75 y. male, pap, sm, 5x3.5cm,99-04691,IIa early gastric cancer75 y. male, tub1, m, 6x6mm,99-04691,腸息肉的病理分類,Gardner綜合征又稱遺傳性腸息肉綜合征， 其特征為結(jié)腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤這3個特征 。屬常染色體顯性遺傳，本征結(jié)腸息肉的惡變率很高，男女發(fā)病率相似。,Turcot綜合征又名膠質(zhì)瘤息肉病綜合征。 其特征為家族性多發(fā)性結(jié)腸腺瘤伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床上非常罕見，男女均可罹患，發(fā)病年齡為2-84歲，平均17歲，年輕人多見。,Cowden綜

7、合征又稱多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合征，是一種少見的遺傳性疾病,Familial adenomatous polyposis （FAP） 家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。 主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉， 嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個。 息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等，常密集排列，有時成串、成簇。發(fā)病初期無明顯癥狀， 家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可避免地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為 同時多原發(fā)性腸癌。,黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome) 是一種少見的遺傳性良性疾病, 最初由Peutz年和Jegher兩人分別在19

8、21年和1949年分別報道而得名， 黑斑息肉綜合征本身并無特異性癥狀， 患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便血或皮膚黑斑等原因來就診， 可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉 及家族史這三大臨床特點而得到診斷。,家族性腺瘤性息肉病,大腸癌的癌前病變是腫瘤性息肉（又稱大腸腺瘤）。 統(tǒng)計表明，80%的大腸癌都是由大腸腺瘤演變而來的。 而大腸息肉和大腸腺瘤是兩個并不完全相同的概念。,正常大腸黏膜管狀腺瘤管狀絨毛腺瘤絨毛腺瘤大腸癌,息肉腺瘤， 大腸息肉是指自黏膜表面突向腸腔的隆起性病變，可以帶蒂或不帶蒂,腫瘤性息肉,大腸息肉,非腫瘤性息肉,腫瘤性息肉占70%-80% 與大腸癌關(guān)系密切,它們的發(fā)生、發(fā)展 與

9、大腸癌關(guān)系不大,炎癥性息肉 增生性息肉 錯構(gòu)瘤性息肉, 腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細(xì)胞的不典型增生程度 直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變。 管狀腺瘤癌變率較低， 絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。,不典型增生程度 腺瘤增大程度 絨毛成分增生程度,影響腺瘤癌變的因素主要為,日本學(xué)者Kudo等將放大染色內(nèi)鏡下的 結(jié)直腸黏膜隱窩形態(tài)分為五型（Pit Patten 分類標(biāo)準(zhǔn)）,按Pit Patten分類標(biāo)準(zhǔn)對腸黏膜病變進(jìn)行診斷, 放大染色內(nèi)鏡診斷與組織病理學(xué)診斷的一致性可達(dá)90%,Pit pattern Type I,型為圓形隱窩, 排列比較整齊, 無異型性, 一般為正常腺管開口而非病變

10、,Pit pattern Type II, 型呈星芒狀或乳頭狀, 排列尚整齊, 無異型性,腺管開口大小均勻, 多為炎性或增生性病變而非腺瘤性,Pit pattern Type IIIL,L 稱為大腺管型, 隱窩形態(tài)比正常大, 排列規(guī)則, 無結(jié)構(gòu)異型性, 為隆起性腺瘤的基本形態(tài), 其中約86.7% 為腺瘤, 其余為黏膜癌,s 稱為小腺管型, 是比正常小的隱窩集聚而成, 隱窩沒有分支, 為凹陷型腫瘤的基本形態(tài), 此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高, 也可見于黏膜癌(28.3%),型分兩個亞型:,Pit pattern Type IV, 型為分支及腦回樣，此型隱窩為隆起性病變p、sp、s 多見，類似珊

11、瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見, 黏膜內(nèi)癌可占37.2%,Pit pattern Type V, 型包括A( 不規(guī)則型)或N( 無結(jié)構(gòu)型), 此型隱窩形態(tài)紊 亂或結(jié)構(gòu)消失, 見于癌, 黏膜下癌可占62.5%,大腸息肉圖片,家族性腺瘤性息肉病,多發(fā)性息肉,單發(fā)性息肉,炎性息肉,腸癌,腺瘤性息肉,腸癌,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉早期診斷的重要性,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法 方法簡便，損傷小，費用低 多數(shù)為一次性治療，少數(shù)需分次切除 定期隨訪 可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā) 給予及時治療以防止癌變, 色素內(nèi)鏡 放大內(nèi)鏡 NBI 超聲內(nèi)鏡,確定息肉是否適合內(nèi)鏡下摘除,+,病

12、理活檢,普通內(nèi)鏡 NBI內(nèi)鏡,Hirata M等用NBI放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡做了對比研究, 結(jié)果顯示, 兩者對Pit Pattern 的診斷一致率為型88%、s 型100%、L 型98%、 型88%、A 型78% 和N 型100%。 Su MY等分別用NBI內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡對78位患者進(jìn)行檢查, 并對息肉進(jìn)行Pit Pattern 分型。結(jié)果顯示,NBI 內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性大腸息肉的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性相同。,和染色內(nèi)鏡相比，NBI內(nèi)鏡能很好地顯示黏膜血管網(wǎng), 病變與周圍組織間的對比度更佳, 有利于平坦型病變的發(fā)現(xiàn)及 診斷, 而且NBI內(nèi)鏡檢查僅需在兩種光源間進(jìn)行轉(zhuǎn)換, 無需

13、噴 灑色素, 便捷省時, 并避免了色素內(nèi)鏡對人體潛在的危害。, 內(nèi)鏡觀察可以大致判斷范圍包括長度，寬度及深度. 活檢可以幫助確定性質(zhì). 鋇透有助于區(qū)分外壓或內(nèi)壓及其與肌層的關(guān)系. 超聲內(nèi)鏡是術(shù)前準(zhǔn)確判斷早期消化道腫瘤最有 效的方法. 借助高分辨率的腔內(nèi)超聲探頭可以精確地顯 示腫瘤浸潤的深度和累及的層次. 對于病變僅累及黏膜 層以及局限于黏膜下層上1/3 層內(nèi)可以采用微創(chuàng)切除治療.,消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展： 活檢咬除 biopsy 息肉切除 polypectomy 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù) endoscopic mucosal resection EMR，EPMR （endoscopic piecem

14、eal mucosal resection,分片粘膜剝離術(shù)） 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù) endoscopic submucosal dissection ESD SMT的內(nèi)鏡切除 ESE（黏膜下挖除） EFR（消化道全層切除） STER（黏膜下隧道腫瘤切除術(shù) ) TEM （Transanal Endoscopic Microsurgery） 是一種經(jīng)肛門切除腫瘤的微創(chuàng)保肛手術(shù)方法,治療內(nèi)鏡,高頻電凝切除法 激光及微波灼除法 尼龍絲結(jié)扎法 氬離子凝固法等,1973年，迪倫（Dyhle)）等報告，采用內(nèi)鏡在粘膜下注射 生理鹽水后切除結(jié)腸無蒂息肉，該方法經(jīng)發(fā)展形成最早的 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）， 1984年，多田正弘等首次將該技術(shù)應(yīng)用于診治早期胃癌， 并將之命