《病生pbl病例分析》PPT課件.ppt

1、1,病例分析,2,病例分析,臨床診斷 診療分析 治療方案,3,臨床診斷,COPD急性加重期、型呼吸衰竭,診斷依據(jù) 患者有5+年的COPD病史，且吸煙25+年，30支/天。 7天前患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初為白色粘液痰，后轉(zhuǎn)為黃膿痰，伴有全身乏力、思睡，呼氣困難。 查體見R：25次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕、啰音。 白細(xì)胞數(shù)(WBC)：18109/L；中性粒細(xì)胞（N）：7.0109/L。PaO2: 55mmHg, PaCO2:65mmHg.,4,臨床診斷,慢性肺源性心臟病、右心衰竭,診斷依據(jù) 查體見心律齊，心音低鈍，心界明顯擴(kuò)大，雙下肢輕度水腫。 心電圖：竇性心動(dòng)過速；心電軸右偏 再結(jié)

2、合其COPD診斷依據(jù)，診斷為慢性肺源性心臟病、右心衰竭,5,臨床診斷,病理生理學(xué)分析,長(zhǎng)期吸煙等原因氣道阻塞和氣流受限阻塞性通氣功能障礙COPD 感冒并發(fā)感染COPD 急性加重缺氧和二氧化碳潴留低氧血癥和高碳酸血癥呼吸衰竭 COPD 肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓右心室代償性肥厚擴(kuò)大失代償右心衰竭,6,臨床診斷,糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、繼發(fā)性腎功能障礙,診斷依據(jù) 患者有10+年的糖尿病史 停用降糖藥，伴有全身乏力、腹脹、思睡、口干，呼出氣體有爛蘋果味，起病以來，夜尿增多，4-5次/晚 尿常規(guī)：尿酮體（+），尿糖（+），尿蛋白（+） 生化指標(biāo)：血糖 23.5mmol/L，血酮3mmol/L，血尿素氮

3、(BUN)：8.16mmol/L，血肌酐（Cr）：182.6umol/L ， PH 7.29，AB(動(dòng)脈血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L,7,臨床診斷,病理生理學(xué)分析,降糖藥停用胰島素缺乏，伴隨胰高血糖素的不適當(dāng)?shù)纳吒沃衅咸烟钱a(chǎn)生增多和外周組織利用障礙加劇高血糖 外周組織利用障礙脂肪動(dòng)員和分解加速大量游離脂肪酸在肝內(nèi)經(jīng)-氧化生成酮體超過組織的正常氧化能力而使血酮升高尿酮排出增多酮癥酸中毒,8,臨床診斷,急性食物中毒,診斷依據(jù) 晚餐進(jìn)食過期罐頭后感惡心，伴劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)物，量約500g,9,臨床診斷,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,診斷依據(jù) 生化指標(biāo)：Na+ 132mmol/L，K+

4、 2.8mmol/L， Cl- 91mmol/L 血?dú)庵笜?biāo)：pH 7.29；PaO2: 55mmHg，PaCO2:65mmHg， 血酮：3mmol/L AB(動(dòng)脈血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L 再結(jié)合以上疾病的診斷,何種類型的酸堿平衡紊亂呢？,10,臨床診斷,酸堿平衡紊亂計(jì)算分析法,已知：pH 7.29； Na+ 132mmol/L，K+ 2.8mmol/L， CL- 91mmol/L PaO2: 55mmHg,PaCO2:65mmHg,血酮:3mmol/L HCO3- :18 mmol/ L,pHHCO3/PaCO2 PaO2: 55mmHg,PaCO2:65mmHg 呼酸 A

5、G(陰離子間隙)=132-91-18=23(AG正常值為12) 代酸 未被固定酸中和前的實(shí)際HCO3=18+(23-12)=29 呼酸代償預(yù)計(jì)值HCO3=24+0.4(65-40)3=343(最小值31) 29和31較為接近，不存在代堿 診斷：呼酸+AG增高型代酸,11,臨床診斷,病理生理學(xué)分析,劇烈嘔吐丟失大量消化液低鈉、低鉀、低氯血癥電解質(zhì)紊亂 糖尿病加重酮癥酸中毒代謝性酸中毒 呼吸衰竭、休克缺血缺氧乳酸性酸中毒代謝性酸中毒 COPD 急性加重二氧化碳潴留高碳酸血癥呼吸性酸中毒 劇烈嘔吐丟失大量消化液代謝性堿中毒 低鉀集合管NaH交換增加H排出增加代堿 低鉀常伴低氯腎小管HCO3重吸收增加

6、代堿,12,臨床診斷,肝硬化,診斷依據(jù) 患者有4+年的肝炎性肝硬化史，且飲酒30+年，約100g/天 肝右肋緣下約3cm，質(zhì)實(shí)；脾臟肋緣下約2cm； 凝血常規(guī)：PT(血漿凝血酶原時(shí)間)：42.4秒， TT（凝血酶時(shí)間）:20秒 ，APTT(活化部分凝血酶原時(shí)間)：56.2秒，F(xiàn)IB（纖維蛋白原即凝血因子）:1.5g/L 總膽紅素： 19molL,13,臨床診斷,上消化道出血、低血容量性休克,診斷依據(jù) 后半夜感惡心、胸悶、大汗淋漓，隨即嘔血，顏色鮮紅，量約1000ml，患者訴視物模糊，眩暈。 T：38.9；P：116次/分；R：25次/分；BP：70 /50mmHg 血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC)：3

7、.01012/L;血紅蛋白（HB）：42g/L,14,臨床診斷,病理生理學(xué)分析,肝炎性肝硬化門靜脈阻力增加，血流量增加門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成食管胃底靜脈曲張等+應(yīng)激等因素上消化道出血 門靜脈高壓脾淤血腫脹脾大 肝細(xì)胞損傷凝血因子產(chǎn)生減少凝血時(shí)間延長(zhǎng) 上消化道出血1000ml +嘔吐500ml胃內(nèi)容物低血容量性休克,15,臨床診斷,DIC 、多器官功能障礙綜合征（MODS）,診斷依據(jù) 患者存在感染性疾病，肝硬化，糖尿病且有低血容量性休克等易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。 凝血常規(guī)：PT(血漿凝血酶原時(shí)間)：42.4秒， TT（凝血酶時(shí)間）:20秒 ，APTT(活化部分凝血酶原時(shí)間)：56.2秒，F(xiàn)IB（

8、纖維蛋白原即凝血因子）:1.5g/L；3P test（+）故診斷為DIC。 引起MODS的因素往往是多因素、綜合性的。該患者大量出血導(dǎo)致失血性休克、存在嚴(yán)重感染、大量輸血輸液及藥物使用不當(dāng)?shù)榷伎梢餗ODS.,16,臨床診斷,病理生理學(xué)分析,凝血系統(tǒng)激活 抗凝功能減弱 纖溶功能降低 血管舒縮性和血液流動(dòng)性的改變,DIC形成,休克等因素激活炎癥反應(yīng)，難以控制全身炎癥反應(yīng)綜合征/代償性抗炎反應(yīng)綜合征，失衡炎癥反應(yīng)失控 MODS,肝硬化 糖尿病 酸中毒 休克 應(yīng)激,17,臨床診斷,肺性腦病,診斷依據(jù) 該患者COPD急性加重且患有肺源性心臟病，且診療過程中使用了鎮(zhèn)靜類的藥品，誘發(fā)了肺性腦病，加重了患者

9、的呼吸困難，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，心跳停止。,病理生理學(xué)分析,強(qiáng)痛定（麻醉類止痛藥） 抑制呼吸中樞和呼吸肌肺性腦病加重呼吸困難呼吸嚴(yán)重衰竭，心跳停止,18,臨床診斷（總結(jié)）,COPD急性加重期 型呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病 右心衰竭 糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 繼發(fā)性腎功能障礙 急性食物中毒,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 肝硬化 上消化道出血 低血容量性休克 DIC MODS 肺性腦病,19,診療分析,診療經(jīng)過： 患者18:00入院，迅速予以平衡液補(bǔ)液擴(kuò)容，同時(shí)予以“生長(zhǎng)抑素、腦垂體后葉素、巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫蘭、胰島素、氯化鉀等”止血、抑酸、升壓、降血糖、補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療；輸入液體量約1

10、500ml。,生長(zhǎng)抑素、腦垂體后葉素、巴曲亭、泮托拉唑、VitK1治療消化道出血；阿托莫蘭保護(hù)肝臟；胰島素降血糖；氯化鉀補(bǔ)鉀,腦垂體后葉素 心力衰竭、肺源性心臟病病人忌用。 泮托拉唑 重度肝功能不全的患者慎用 VitK1 有肝功能損傷的患者，本品的療效不明顯，盲目加量可加重肝損傷。 氯化鉀 會(huì)導(dǎo)致血氯升高會(huì)加重酸中毒，且胃腸道的副作用大,20,診療分析,19:00血壓70/50mmHg,神志不清 19:30神志恢復(fù)，體溫38，血壓96/56mmHg，先輸濃縮紅細(xì)胞2單位 22:00輸血結(jié)束，開始加用“菌必治、甲硝唑”等抑菌治療 22:00排尿100ml 22:30出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.4，予以“

11、非那根（鎮(zhèn)靜、降溫）”，癥狀緩解，遂將輸血推后。之后患者未排尿，仍訴口干較前加劇，考慮循環(huán)血量仍不足，擴(kuò)容仍不夠，再予5GNS 1000ml，快速滴注。,菌必治（頭孢曲松鈉） 對(duì)青霉素過敏病人應(yīng)用該藥時(shí)應(yīng)根據(jù)病人情況充分權(quán)衡利弊后決定。有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭孢菌素類。 非那根 用于各種過敏癥，降低體溫和鎮(zhèn)吐。但下列情況應(yīng)慎用，如肝功能不全和各類肝臟疾病患者，腎衰竭，心血管疾病，昏迷，胃潰瘍等。 5GNS（含5葡萄糖，含0.9NaCl） 禁忌癥（1）腦、腎、心臟功能不全者；（2）血漿蛋白過低者；（3）糖尿病及酮癥酸中毒未控制患者。輸注過多、過快，可致水鈉潴留，引起水腫、血壓

12、升高、心率加快、胸悶、呼吸困難，甚至急性左心衰竭。,21,診療分析,次日00:00體溫39.4，BP 116/58mmHg，予以“復(fù)方氨基比林”退熱。 2:00排尿200ml，T 37.5，BP 120/63mmHg 3:00開始輸血漿200ml， 3:20患者訴肝區(qū)疼痛，較劇烈，BP 90/51mmHg，予“強(qiáng)痛定”止痛20分鐘未見明 顯緩解 3:45突發(fā)呼吸、心跳微弱，并迅速出現(xiàn)呼吸、心跳停止，搶救無效死亡,復(fù)方氨基比林 解熱鎮(zhèn)痛，但貧血、造血功能障礙患者忌用。 輸血 嚴(yán)重貧血者應(yīng)輸適量濃集紅細(xì)胞，可減輕循環(huán)負(fù)荷過重。 強(qiáng)痛定（鹽酸布桂嗪注射液） 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ，用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、炎

13、癥性及外傷性疼痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、癌癥等引起的疼痛。但對(duì)內(nèi)臟器官的止痛作用較差。有較輕的呼吸抑制作用。,22,治療方案,維持最基本的生命體征是第一位的，然后才有可能對(duì)病人的慢性病進(jìn)行治療。,休克的治療 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的治療 DIC的治療,23,治療方案,休克的治療,1.積極糾正病因（阻止消化道出血） 2.補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒等綜合措施（合理輸液）,液體用量：比失血量多25%30% 判定輸血：血紅蛋白70g/L時(shí)，應(yīng)考慮輸血 輸液順序：先晶體后膠體(3:1)；先鹽后糖（該患者已有 高血糖、高血酮，目前不應(yīng)再輸葡萄糖） 輸液速度：已有心肺功能不全者，應(yīng)控制輸液速度，也可 預(yù)防地給予強(qiáng)心藥,限

14、制性輸液,24,治療方案,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的治療,應(yīng)積極糾正低鉀血癥，應(yīng)使血鉀維持在4.0mmol/L或以上。 方式：血鉀3.0mmol/L時(shí)，考慮靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀種類：氯化鉀（可引起血氯升高加重酸中毒） 枸櫞酸鉀（可同時(shí)糾正酸中毒，但肝功受損不宜使用） 門東氨酸鉀鎂（適用于伴低鎂血癥者） 谷氨酸鉀（適用于肝功能衰竭者）,1.補(bǔ)鉀,25,治療方案,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的治療,2.糾正酸中毒,急性呼酸主要治療原發(fā)病和呼吸支持。,CO PD 加 重期主要的治療方案 (1)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。(2) 控 制 性 氧 療(3) 抗 生 素 (4)支氣管舒張劑 (5) 糖 皮 質(zhì) 激 素 (6) 機(jī) 械 通