干燥綜合征腎損害

1、干燥綜合征腎損害，泌尿?qū)W。1。干燥綜合征是一種慢性全身性自身免疫性疾病，主要累及唾液腺和淚腺。因?yàn)樗哪繕?biāo)是外分泌腺，所以通常被稱為自身免疫性外分泌腺病。原發(fā)性干燥綜合征被定義為繼發(fā)于外分泌腺異常免疫功能的口干癥，繼發(fā)性干燥綜合征伴有其他自身免疫性結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)。主要臨床表現(xiàn)為干眼癥、結(jié)膜炎、口干等重要器官系統(tǒng)，如肺、腎和神經(jīng)系統(tǒng)。據(jù)國(guó)外報(bào)道，約有1 867例pss患者發(fā)生腎臟損害，在中國(guó)的發(fā)病率也是50。據(jù)信，在中國(guó)自身免疫性疾病中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎損害發(fā)生率已居第二位，僅次于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。歐洲原發(fā)性干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(2002) : (

2、1)眼睛干燥超過3個(gè)月，或反復(fù)揉眼睛，或人工淚液應(yīng)每天使用3次以上。他們中的任何一個(gè)都是積極的。(2)口干癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，或腮腺腫大反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)，或干糧應(yīng)隨水服用。他們中的任何一個(gè)都是積極的。(3) Schirmer試驗(yàn)陽(yáng)性(5 mm /5 m in)或角膜染色試驗(yàn)陽(yáng)性(指數(shù)4陽(yáng)性)。下唇腺的病理活檢顯示淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶1(每個(gè)浸潤(rùn)灶意味著每4 mm2腺體組織中聚集50個(gè)以上的淋巴細(xì)胞)。(5)唾液流速為115毫升/15分鐘；腮腺造影陽(yáng)性；腮腺顯像和放射性核素檢查均為陽(yáng)性，其中一項(xiàng)為陽(yáng)性。(6)血清抗SSA抗體或抗SSB抗體陽(yáng)性。(7)原發(fā)性干燥綜合征的診斷需要滿足四個(gè)或四個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)，其

3、中一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)必須是組織學(xué)檢查或自身抗體陽(yáng)性。6。腎損害，臨床特征1.1間質(zhì)性腎炎(pSS)最常見的腎損害是腎小管間質(zhì)性腎炎(TIN)，其在相對(duì)年輕的患者中更常見。其病理特征是腎小管間質(zhì)組織中CD4+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)包括由尿濃度功能障礙引起的低滲尿、完全或不完全低鉀血癥、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒(RTA 1)和少數(shù)近端腎小管酸中毒(11型)腎小管酸中毒、RTA 2或范可尼綜合征。據(jù)報(bào)道，pSS患者RTA的發(fā)生率高達(dá)2230，且大多數(shù)為亞臨床過程，只能通過酸負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行診斷，或僅表現(xiàn)出輕微癥狀，一般不會(huì)發(fā)展為腎功能衰竭。尿液濃縮功能障礙可能是腎臟受累的最早臨床表現(xiàn)，但由于癥狀輕微，常被忽略。7，11

4、1低鉀遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：pSS合并RTA 1的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與自身抗體與腎小管的交叉免疫反應(yīng)有關(guān)，導(dǎo)致局部免疫損傷。Soy等人認(rèn)為ss引起的腎小管功能障礙主要是由免疫機(jī)制和TIN引起的，高免疫球蛋白血癥也可能起一定作用。然而，Bae等人通過腎活檢和免疫組織化學(xué)分析，認(rèn)為DSS引起RTA 1的直接原因與患者集合小管上皮細(xì)胞缺乏質(zhì)子泵有關(guān)。其臨床特征為高血色素代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、尿酸化等。嚴(yán)重者，有腎結(jié)石、腎鈣化和腎性尿崩癥等。這是因?yàn)镽TA 1是由遠(yuǎn)端腎小管的酸化功能障礙引起的，其主要表現(xiàn)為不能在管腔和管周液之間形成高氫離子梯度。由于遠(yuǎn)端腎小管的泌氫功能障礙，

5、H不能排出，使尿液的酸堿度持續(xù)到6，而血液顯示酸中毒，過多的鉀排泄導(dǎo)致低鉀血癥。RTA引起腎結(jié)石的原因是患者原尿中鈣含量增加，在腎小管間質(zhì)細(xì)胞、小管外間質(zhì)和小管中結(jié)晶，而酸中毒減少了檸檬酸鹽的排出，從而可以防止尿路結(jié)石的形成，而堿性尿則容易形成鈣質(zhì)和腎結(jié)石。因此，腎動(dòng)脈栓塞作為鈣化性腎結(jié)石患者的常見病因之一不容忽視，尤其是那些反復(fù)出現(xiàn)的患者。很少患者會(huì)將RTA 1引起的腎臟鈣化作為SS的初始癥狀。因此，對(duì)于腎鈣化的RTA 1患者，必須注意篩選pss相關(guān)抗體。此外，許多患者可能表現(xiàn)出多種自身抗體陽(yáng)性，伴有冷球蛋白血癥和高球蛋白血癥，這再次表明免疫系統(tǒng)功能異常，尤其是體液免疫在疾病發(fā)病中的作用，并

6、導(dǎo)致全身癥狀。通過對(duì)我國(guó)10年間130例pss患者的回顧性分析，任發(fā)現(xiàn)95例(731例)患者合并RTA，其中91例為RTA 1。原發(fā)性血小板減少性紫癜患者發(fā)生率高，尤其是1型原發(fā)性血小板減少性紫癜，提示原發(fā)性血小板減少性紫癜是原發(fā)性血小板減少性紫癜的重要致病因素之一。近端腎小管酸中毒：RTA 2由近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為HC03重吸收功能障礙。像RTA 1一樣，可出現(xiàn)高色素代謝性酸中毒和低鉀血癥，陰離子間隙正常。RTA 2可以單獨(dú)存在，但它更經(jīng)常是伴有復(fù)雜近端腎小管功能障礙的范可尼綜合征的一個(gè)組成部分。在后一種情況下，由于近端腎小管重吸收許多物質(zhì)的障礙，臨床上可能出現(xiàn)腎性糖尿、總

7、氨基酸尿、磷酸尿、尿酸尿和碳酸氫尿，相應(yīng)地，可能出現(xiàn)低磷血癥、低尿酸血癥和近端腎小管酸中毒，甚至引起骨病。RTA和低鉀血癥，RTA低鉀血癥是由管腔內(nèi)氫的減少引起的，因此鉀取代氫并與鈉交換，鉀通過尿液排出。任等發(fā)現(xiàn)pSS患者低鉀血癥的發(fā)生率相當(dāng)高(469例)，且這些患者最終均被診斷為完全性RTA 1，提示低鉀血癥是診斷RTA的重要線索。嚴(yán)重的低鉀血癥可導(dǎo)致低鉀性癱瘓、心律失常和低鉀性腎病(多尿和尿濃縮功能障礙)。低鉀性癱瘓是一種可逆的臨床急癥。眾所周知，雖然RTA可引起低鉀性麻痹，但pss很少以低鉀性麻痹為首發(fā)癥狀。然而，極少數(shù)患者可能會(huì)因涉及呼吸肌的低鉀血癥而產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此我們應(yīng)對(duì)此類情況

8、保持警惕。骨軟化癥和骨?。耗承┕擒浕Y患者的骨軟化癥可能與酸中毒、低磷血癥和維生素D缺乏有關(guān)。維生素D缺乏的主要原因是腎間質(zhì)炎癥和腎小管免疫損傷導(dǎo)致1-羥化酶活性降低，因此肝臟羥化形成的25(羥基)D不能在腎臟轉(zhuǎn)化為1，25 (0H) 2D。此外，腎小管對(duì)鈣離子的通透性增加，重吸收減少，導(dǎo)致患者骨礦化不良導(dǎo)致骨軟化，嚴(yán)重者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。與透明質(zhì)酸和藻酸雙酯鈉相比，腎小球腎炎患者的腎小球腎炎發(fā)病率較低。Manthorpe等人認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積有關(guān)。腎小球腎炎的腎臟病理表現(xiàn)可分為膜性腎病、局灶節(jié)段性硬化、膜性增生性腎小球腎炎等不同類型。Maripuri等人報(bào)道了24例

9、pSS腎損害中的7例(292個(gè))有腎小球病變，包括3例局灶節(jié)段性腎小球硬化、2例膜性增生性腎小球腎炎、1例膜性腎病和1例輕度病變。劉等報(bào)道62例pSS腎損害患者中有8例(129%)出現(xiàn)免疫復(fù)合物腎病，其中6例為系膜增生伴IgA沉積，2例為膜性腎病。原發(fā)性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)可為高血壓、血尿、蛋白尿，甚至腎病綜合征，腎小管間質(zhì)損傷患者很少出現(xiàn)上述表現(xiàn)。當(dāng)pSS伴有大量蛋白尿時(shí)，有必要警惕腎小球膜性病變的可能性。此外，腎小球病變患者的血清冷凍球蛋白水平明顯高于TIN患者。在pSS晚期出現(xiàn)冷球蛋白血癥的GN表明存在單克隆或多克隆B細(xì)胞激活，因此是必要的與TIN相比，GN有更多的上皮外炎性表現(xiàn)，常伴有

10、冷球蛋白血癥和低補(bǔ)體C4血癥，常出現(xiàn)在pSS的晚期，死亡率較高。口干燥癥的癥狀通常出現(xiàn)在腎小球腎炎之前，腎小球腎炎與小血管的廣泛受累有關(guān)，如可觸知的紫癜或其他血管炎性皮膚病變、周圍神經(jīng)病變或B細(xì)胞淋巴瘤。替代和對(duì)癥治療：目前，pSS不能治愈，主要是替代和對(duì)癥治療。對(duì)于區(qū)域貿(mào)易協(xié)定，應(yīng)保持電解質(zhì)和酸堿平衡。糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑：給予中、小劑量潑尼松治療原發(fā)性腎病綜合征腎損害可取得良好療效。在免疫抑制劑中，除環(huán)磷酰胺外，霉酚酸也可作為治療選擇之一。值得注意的是，不同病理類型腎損害和不同臨床特征的患者對(duì)激素和/或免疫抑制劑有不同的治療反應(yīng)，因此治療方案應(yīng)不同。一般認(rèn)為，一旦出現(xiàn)TIN，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞明顯浸潤(rùn)，或腎功能受累，明顯高丙種球蛋白血癥，臨床表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征的患者，建議在激素基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑。腎活檢顯示。腎小球硬化或纖維化表明對(duì)激素或抗流行病抑制劑不敏感。靶向治療：近年來(lái)，針對(duì)pss潛在發(fā)病機(jī)制的靶向藥物越來(lái)越受到重視。CD20、