呼吸內(nèi)科教學(xué)

1、呼吸內(nèi)科教學(xué)查房討論,支氣管哮喘 副主任醫(yī)師：楊張奎,支氣管哮喘-定義,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，,支氣管哮喘-癥狀,1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。 2.嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等， 3.多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,支氣管哮喘-體征,1.發(fā)作的典型體征是雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣相延長。 2.非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作哮鳴音反而減弱活著完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，故“未聞及哮鳴音，不能排除哮喘”,支氣管哮喘-診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)

2、作喘息，氣促，胸悶或咳嗽，多在接觸變應(yīng)原下出現(xiàn)。 2.發(fā)作的典型體征是雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣相延長。 3.多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 4.排外其他引起喘息，氣促，胸悶或咳嗽的疾病。 5無明顯臨床表現(xiàn)的，下列三項(xiàng)至少有一項(xiàng)陽性者：1），支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。2），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性、3），晝夜PEF=20%。 符合以上1-4或4-5均可診斷支氣管哮喘。,查房 匯報(bào)病歷,病歷回顧,病人基本資料,姓 名：李建國 性 別：男出 年 齡：55歲 入院時(shí)間：2016年05月21日 11時(shí)30分 民 族：漢族 婚 姻：已婚,主訴及現(xiàn)病史,主訴：喘息、咳嗽、咳痰伴胸悶、氣阻14天。 現(xiàn)病史:

3、患者自述近14天因受涼后出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰、為白色泡沫痰、量不多，伴胸悶、氣阻、尤以活動(dòng)時(shí)為甚，鼻阻，夜間能平臥，無發(fā)熱、流涕、咽痛、頭痛，無夜間盜汗、咯血及咯大量膿痰，無雙下肢浮腫，腹脹，納差，返酸，無胸痛及心前區(qū)壓榨性疼痛；無咯粉紅色泡沫痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難。未經(jīng)系統(tǒng)診治為進(jìn)一步診治，今日來診并收住?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食欠佳，睡眠差，二便尚正常，體重?zé)o變化。,既往史,自幼兒時(shí)就有“支氣管哮喘”病史，成年后哮喘未再發(fā)作，但近20年“哮喘”又反復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)診治， 有“鼻竇炎”病史36年， 有“高血壓病”病史13年、血壓最高達(dá)180/140mmHg、并服“非洛地平緩釋片 5mg qd

4、”治療、未系統(tǒng)監(jiān)測血壓， 否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)、藥物過敏史； 否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史；否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史不詳。,個(gè)人史,出生于原籍，生長于原籍。未到過疫區(qū)，否認(rèn)接觸傳染病史。否認(rèn)接觸“粉塵、毒物”史，有吸煙史30年余，每日40支，有飲酒史20年，2-3兩/日。否認(rèn)冶游史等其他特殊個(gè)人不良嗜好。,婚育史、月經(jīng)史,30歲結(jié)婚，育一子。愛人及兒子體鍵。月經(jīng)：男性生理缺項(xiàng)。,家族史,家族史:父母病故，父親環(huán)有“支氣管哮喘”病史，母親無“哮喘”史，死因具體不詳。有一個(gè)哥哥、2個(gè)妹妹，其中1個(gè)妹妹患有“支氣管哮喘”，否認(rèn)其他家族遺傳病史,體 格 檢 查,

5、T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP：110/75mmHg SPO2:85 一般情況：一般情況差，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,正力型，體位自動(dòng)，喘息貌，神志清楚，步態(tài)正常，言語流利。,體 格 檢 查,皮膚黏膜：全身皮膚未見瘀點(diǎn)瘀斑，鞏膜無黃染。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及其器官：頭顱：頭顱正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3.0mm，對光反射及調(diào)節(jié)反射均正常；上頜竇區(qū)無壓痛，唇舌、指端重度發(fā)紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。,體 格 檢 查,頸部：氣管居中；頸靜脈正常；甲狀腺未觸及腫大。 胸部：胸廓對稱，桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱、語顫減弱，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布

6、哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕啰音。 心前區(qū)無隆起。未觸及震顫，心率：84次/分,律齊,無病理性雜音。心界正常。,體 格 檢 查,腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在。腹部柔軟。無腹部壓痛無反跳痛，無腫塊。肝、脾肋下未觸及，無壓痛腫塊。雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音無。腸鳴音正常。 肛門、直腸：未查。 外生殖器：未查。 脊 柱:脊柱正常。 四 肢：無畸形,無關(guān)節(jié)腫痛，雙下肢無明顯水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常，病理反射無。,專 科 檢 查,T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP：110/75mmHg SPO2:85 一般情況差，喘息貌，上頜竇區(qū)無壓痛，唇舌、指端重度發(fā)紺。咽充血，桶狀胸，呼

7、吸動(dòng)度減弱、語顫減弱，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕啰音。心界無擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，無雜音。雙下肢無浮腫。,輔 助 檢 查,入院前：無輔助檢查 入院后：2016年05月23日 影像診斷： 1.左肺下葉少許感染，建議治療后復(fù)查。 2.頭顱CT平掃未見異常。 3.雙側(cè)副鼻竇CT平掃未見異常。,討論病歷特點(diǎn),初步診斷,1.支氣管哮喘急性發(fā)作期； 2.高血壓病III級極高危組、心臟無擴(kuò)大、竇性心律、心功能II級； 3.呼吸衰竭； 4.慢性鼻竇炎。,診斷依據(jù),1.病史：患者為55歲老年男性，受涼后急性發(fā)作；自幼兒時(shí)就有“支氣管哮喘”病史，成年后哮喘未再發(fā)作，但近20

8、年“哮喘”又反復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)診治，有“鼻竇炎”病史36年，有“高血壓病”病史13年、血壓最高達(dá)180/140mmHg，有吸煙史30年，40支，有飲酒史20年，2-3兩/日。 2.癥狀：喘息、咳嗽、咳痰伴胸悶、氣阻14天。 3.體征： T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP：110/75mmHg SPO2:85 一般情況差，喘息貌，唇舌、指端重度發(fā)紺。上頜竇區(qū)無壓痛，咽充血，胸廓對稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。心界無擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，無雜音。雙下肢無浮腫。,鑒別診斷,1.心原性哮喘：患者多有“心臟病”病史，發(fā)作時(shí)與支氣管哮喘

9、相似，但哮喘與體位有關(guān)，如臥位加重，坐位減輕，發(fā)病時(shí)肺部除哮鳴音外尚有心臟病的相應(yīng)體征，此患者無心臟病病史，可鑒別。 2.支氣管擴(kuò)張：患者反復(fù)咳、痰入院，與支氣管擴(kuò)張相似，但患者無反復(fù)咯膿痰、咯血等病史，可進(jìn)一步行胸部CT檢查有無囊狀或者柱狀支氣管擴(kuò)張征象以鑒別。,診治計(jì)劃,1.如白細(xì)胞升高，可給予抗感染治療： 2.降壓治療；非洛地平緩釋片 5mg 口服 qd 3.平喘:1)沙丁安醇?xì)忪F劑 1噴 2次/日 2)氨茶堿 0.25 ivgtt qd 3）必要時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍 40mg ivgtt qd 4.活血、化瘀：血塞通粉針 400mg 靜滴 qd 40.0滴/分鐘 5.氧療:持

10、續(xù)吸氧 6.止咳、化痰等對癥處理； 7.完善肺CT、血?dú)夥治?心電圖等相關(guān)檢查 8.以上診斷和治療方案已告知患者和家屬，表示明白,檢查報(bào)告-心臟超聲,心臟超聲所見： 左房擴(kuò)大，室間隔，左室后壁增厚，主動(dòng)脈增寬。影像診斷：,檢查報(bào)告-頭顱CT,頭顱CT平掃未見異常,檢查報(bào)告-生化全套,生化全套（部分異常值）：2.7鉀，mmol/L（低），-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，133U/L（高），尿酸，604umol/L（高）；,檢查報(bào)告-血?dú)夥治?血?dú)夥治觯▽＃ú糠之惓Ｖ担?鉀，2.7mmol/L，二氧化碳分壓，55mmHg，氧分壓，51mmHg；,檢查報(bào)告-痰培養(yǎng),口痰結(jié)核桿菌DNA檢測：結(jié)核桿菌核酸檢測，5E

11、+2IU；,檢查報(bào)告-病毒學(xué),HBsAg+HCV+HIV+梅毒抗體： 乙肝表面抗原篩查，陰性， 丙肝病毒抗體篩查，陰性， 人免疫缺陷病毒抗體篩查，陰性， 梅毒螺旋體抗體篩查，陰性。,檢查報(bào)告-尿液,尿液分析+尿沉渣定量（30元）： 葡萄糖，陰性， 尿蛋白，陰性，膽紅素，陰性， 尿膽原，陰性， 隱血，陰性， 酮體，陰性， 比重，1.007；,病程記錄-首次,T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP：110/75mmHg SPO2:85 一般情況差，喘息貌，唇舌、指端重度發(fā)紺。 上頜竇區(qū)無壓痛，咽充血， 胸廓對稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音

12、。 心界無擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，無雜音。雙下肢無浮腫。,病程記錄-次日,今早查房，患者訴喘息、咳嗽緩解，咳痰減少，無氣阻。偶咳后胸部有不適。未訴胸悶、心悸，無惡心嘔吐。今日患者訴鼻阻緩解。夜間能平臥，無發(fā)熱、流涕、咽痛、頭痛，無夜間盜汗、咯血及咯大量膿痰，無雙下肢浮腫，腹脹，納差，返酸，無胸痛及心前區(qū)壓榨性疼痛；無咯粉紅色泡沫痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難。 T：36.8 P：72次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg SPO2:92% 一般情況可，精神、飲食睡眠可，喘息貌，吸氧狀態(tài)下，唇舌、指端發(fā)紺減輕。上頜竇區(qū)無壓痛，咽充血，胸廓對稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音，可

13、聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。心界無擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，無雜音。雙下肢無浮腫。 血?dú)夥治觯▽＃衡洠?.7mmol/L，血氧飽和度，85%，二氧化碳總量，35mmol/L，二氧化碳分壓，55mmHg，氧分壓，51mmHg； 急診生化：尿酸，656umol/L，鉀，2.6mmol/L； 修改臨床診斷：高尿酸血癥，低鉀血癥，II型呼吸衰竭。 今日繼續(xù)予補(bǔ)鉀：氯化鉀注射液 7ml 靜滴 qd 40.0滴/分鐘，抗感染治療：降壓治療；平喘，活血、化瘀、持續(xù)吸氧治療，止咳、化痰等對癥處理；完善胸部CT，心臟彩超等相關(guān)檢查。繼觀病情。,病程記錄-三日,今早查房，患者訴喘息、咳嗽緩解，咳痰減少，痰為淺黃色粘稠痰，無氣阻。偶咳后胸部有不適。今日患者訴無鼻阻。 T：36.3 P：70次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg SPO2:97% 24小時(shí)入量1750ml,出量2100ml。 一般情況可，精神、飲食睡眠可，喘息貌，吸氧狀態(tài)下，唇舌、指端發(fā)紺減輕。上頜竇區(qū)無壓痛，咽充血，胸廓對稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺底哮鳴音明顯減少，雙肺尖哮鳴音仍存在，較前無變化。雙肺可聞及干性啰音，未聞及濕啰音。 心界無擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，無雜音。雙下肢無浮腫。 頭顱影像診斷：1.左肺下葉少許感染，建議治療后復(fù)查。2.頭顱CT平掃未見異常。3.雙側(cè)副鼻竇CT平掃未見異常。 今日