常見術(shù)后并發(fā)癥及腸內(nèi)營養(yǎng)PPT課件

1、.,1,術(shù)后常見并發(fā)癥及腸內(nèi)營養(yǎng)簡介,.,2,并發(fā)癥,并發(fā)癥是一個復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)概念。學(xué)者對并發(fā)癥的定義有以下幾種：一種是指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥，如消化性潰瘍可能有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥。另一種并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。,.,3,術(shù)后并發(fā)癥,從總體上可將術(shù)后并發(fā)癥化為兩大類：一類為一般性并發(fā)癥，即各?？剖中g(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染，出血和肺炎等；另一類為各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥，如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺。,.,4,.,5,.,6,.,7,外科腹腔常見手

2、術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥,胃部分切除術(shù)后并發(fā)癥 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 小腸術(shù)后并發(fā)癥 直腸術(shù)后并發(fā)癥 膽道術(shù)后并發(fā)癥 胰腺術(shù)后并發(fā)癥 脾切除術(shù)后并發(fā)癥,.,8,胃部分切除術(shù)后并發(fā)癥,近期并發(fā)癥 1. 出血 2. 胃排空障礙 3. 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 4. 十二指腸殘端破裂 5. 術(shù)后梗阻,.,9,胃部分切除術(shù)后并發(fā)癥,遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1. 堿性返流性胃炎 2. 傾倒綜合征 3. 潰瘍復(fù)發(fā) 4. 營養(yǎng)性并發(fā)癥 5. 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉 6. 殘胃癌,.,10,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時治療的后果。表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)

3、下穿刺抽膿沖洗或置管引流，必要時手術(shù)切開引流。保守治療應(yīng)在治愈后3個月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。 內(nèi)、外瘺形成：少數(shù)闌尾周圍膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成瘺，此時膿液可經(jīng)瘺管排出。 化膿性門靜脈炎：闌尾靜脈中的感染性血栓沿腸系膜上靜脈至門靜脈所致。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疸等。如病情加重會產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。,.,11,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,1.出血 2.切口感染 3.粘連性腸梗阻 4.闌尾殘株炎 5.糞瘺,.,12,小腸術(shù)后并發(fā)癥,腸梗阻：由于廣泛性腸粘連未能分離完全，或術(shù)后胃腸道處于暫時麻痹狀態(tài)，

4、加上腹腔炎癥、重新引起粘連而導(dǎo)致。表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐等。保守治療一般多可緩解。 腹腔內(nèi)感染及腸瘺：術(shù)后35天出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時應(yīng)懷疑切口感染；若出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能。應(yīng)進(jìn)行積極的全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負(fù)壓引流。,.,13,直腸術(shù)后并發(fā)癥,切口感染 吻合口瘺：術(shù)中誤傷、吻合口縫合過緊影響血供、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、病人營養(yǎng)狀況不良、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)榷伎蓪?dǎo)致吻合口瘺。表現(xiàn)為突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎體征，若留置有吻合口引流管者可觀察到引流出略渾濁液體。應(yīng)禁食、胃腸減壓，行盆腔持續(xù)滴注、負(fù)壓吸引，同

5、時予腸外營養(yǎng)支持，必要時急診手術(shù)。 尿潴留：膀胱移位、盆腔神經(jīng)損傷及前列腺肥大是引起直腸術(shù)后排尿困難的主要原因，膀胱靜息壓降低也是引起直腸癌術(shù)后排尿困難的重要因素。 創(chuàng)面出血：因靜脈叢豐富，術(shù)后容易因?yàn)橹寡粡氐谆蛴昧ε疟愕葘?dǎo)致創(chuàng)面出血。通常術(shù)后7日內(nèi)糞便表面會有少量出血，如病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、出冷汗、面色蒼白等并伴肛門墜脹感和急迫排便感進(jìn)行性加重，敷料滲血較多，應(yīng)及時通知醫(yī)師行相應(yīng)處理。,.,14,膽道疾病常見并發(fā)癥,膽囊穿孔 膽道出血 膽管炎性狹窄 膽源性肝膿腫 膽源性胰腺炎,.,15,膽道術(shù)后并發(fā)癥,出血 膽瘺 黃疸 感染、膿腫,.,16,胰腺術(shù)后并發(fā)癥,出血 感染 胰瘺 膽瘺 血

6、糖異常 胃排空障礙,.,17,脾切除術(shù)后并發(fā)癥,腹腔內(nèi)大出血：一般發(fā)生在術(shù)后2448小時內(nèi)。常見原因是脾窩創(chuàng)面嚴(yán)重滲血，脾蒂結(jié)扎線脫落，或術(shù)中遺漏結(jié)扎的血管出血。應(yīng)迅速手術(shù)止血。 膈下感染 血栓-栓塞性并發(fā)癥：不多見，一般認(rèn)為其發(fā)生與脾切除術(shù)后血小板驟升有關(guān)，故多主張術(shù)后血小板計數(shù)1000*109/L時應(yīng)用抗凝劑預(yù)防治療。 脾切除術(shù)后兇險性感染（OPSI）：與脾切除后機(jī)體免疫功能削弱和抗感染能力下降有關(guān)。起病隱匿，開始可能有輕度感冒樣癥狀。發(fā)病突然，來勢兇猛，驟起寒戰(zhàn)高熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉，乃至昏迷、休克，常并發(fā)DIC等。發(fā)病率不高，但死亡率高。治療應(yīng)及早應(yīng)用大劑量抗生素，維護(hù)支持重要臟

7、器功能等。,.,18,一、心血管并發(fā)癥 二、肺部并發(fā)癥 三、泌尿道并發(fā)癥 四、胃腸道并發(fā)癥 五、其他感染性并發(fā)癥,婦科常見術(shù)后并發(fā)癥,.,19,神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥及潛在并發(fā)癥,繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 腦水腫 消化道出血 癲癇 中樞性高熱 腦脊液漏 尿崩癥 腦疝,潛在并發(fā)癥： 肺部感染 壓瘡 深靜脈血栓,.,20,胸腔手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,心臟和血管的并發(fā)癥 肺部的并發(fā)癥 消化道的并發(fā)癥 其他感染型的并發(fā)癥,.,21,腫瘤相關(guān)營養(yǎng)并發(fā)癥,食欲下降 吞咽困難 消化不良 惡心嘔吐 水腫 便秘 腹瀉 貧血 惡病質(zhì) 黏膜炎 營養(yǎng)不良 肌肉減少癥 惡性腸梗阻 腫瘤相關(guān)性胃病,.,22,腫瘤患者放療的并發(fā)癥,共性：

8、皮膚反應(yīng)： 干性反應(yīng) 濕性反應(yīng) 全皮壞死 骨髓移植： 白細(xì)胞下降 紅細(xì)胞下降 血小板降低 全身反應(yīng) 疲乏無力 納差（食欲不振） 心理壓力,.,23,頭頸部放療的并發(fā)癥,近期反應(yīng)： 脫發(fā) 急性顱內(nèi)壓增高 癲癇發(fā)作 皮膚反應(yīng) 口腔黏膜炎 急性腮腺炎 鼻腔粘膜反應(yīng) 味蕾損傷,遠(yuǎn)期反應(yīng)： 放射性齲齒 放射性面頸部皮下水腫 張口困難 中耳炎 放射性腦脊髓病,.,24,胸部放療并發(fā)癥,放射性食管炎：最常見的并發(fā)癥，通常發(fā)生在放療后2周，患者因黏膜水腫而感到吞咽困難伴疼痛，食物有存留感，重者滴水不入。 放射性氣管炎 放射性肺炎 食管氣管瘺：表現(xiàn)為飲水嗆咳，常放置食管支架、插鼻胃管或鼻腸管，以保證機(jī)體營養(yǎng)的攝

9、入。 放射性心包炎,.,25,腹部放療并發(fā)癥,惡心嘔吐：腹部放療中最常見的并發(fā)癥 放射性直腸炎：主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉、粘液血便 放射性膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿,.,26,腫瘤患者化療并發(fā)癥,化療所用的抗癌藥物的選擇性不高，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時對機(jī)體正常細(xì)胞，特別是對增殖旺盛的細(xì)胞(骨髓和上皮組織)也具有殺傷作用。 許多藥物對機(jī)體重要器官如肝、腎、心、肺等都有一定毒性作用。 可對機(jī)體產(chǎn)生免疫的抑制作用及潛在的致畸、致癌作用等，如激素類藥物對內(nèi)分泌的影響更是顯而易見的。,.,27,腫瘤患者化療并發(fā)癥,感染 患者在化療過程由于骨髓及免疫抑制，發(fā)生感染是較常見的并發(fā)癥之一

10、。 出血 由于抗瘤藥物對血小板和其他凝血因素的影響，病人可有出血傾向。 血栓形成 文獻(xiàn)認(rèn)為腫瘤患者的血液有高凝現(xiàn)象，具有彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），表現(xiàn)為各種凝血異常。 穿孔與梗阻 位于或侵犯空腔臟器的腫瘤，如小腸惡性淋巴瘤等，在化療過程中可出現(xiàn)穿孔、出血。,.,28,燒傷一般并發(fā)癥,感染 休克 膿毒癥 肺部感染和急性呼吸衰竭 應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張 其他,.,29,燒傷患者的營養(yǎng)障礙,主要表現(xiàn)： 低蛋白血癥 貧血 電解質(zhì)紊亂 維生素缺乏 免疫力低下等 臨床表現(xiàn)： 患者消瘦 體重下降 創(chuàng)面愈合延遲 抗感染能力差,.,30,常見共同并發(fā)癥的原因及處理術(shù)后出血,原因：手術(shù)后出血可發(fā)生在手術(shù)后24小時內(nèi)

11、（原發(fā)性出血）和術(shù)后7-10天（繼發(fā)性出血），主要因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫、原痙攣的小血管舒張凝血機(jī)制障礙。 表現(xiàn)及處理：出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少，引流管內(nèi)出血量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量鮮血，全身無失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血藥即可。出血量大：術(shù)后短期出現(xiàn)胸悶、脈速、煩躁、面色蒼白、上肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等內(nèi)出血和休克表現(xiàn)。除迅速加快輸液、補(bǔ)液等治療外，立即報告醫(yī)生，行術(shù)前準(zhǔn)備再次手術(shù)止血。,.,31,切口裂開,原因：切口裂開的原因有營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；縫合技術(shù)錯誤，如縫線過松、組織對合不良；切口感染；各種原因

12、所致的腹內(nèi)壓突然增高。 表現(xiàn)及處理：多發(fā)生在術(shù)后710日，或拆除縫線24小時內(nèi)。完全裂開指切口的全層均裂開，出現(xiàn)切口疼痛或松開感，有多量淡紅色液體流出，腸管或網(wǎng)膜脫出。應(yīng)安慰病人，囑其臥床，立即用生理鹽水紗布覆蓋切口，扎腹帶報告醫(yī)生，送手術(shù)室重新縫合。部分切口裂開指皮膚縫線完整，而深層組織裂開，可有少量淡紅色液體滲出。根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理，針對原因預(yù)防，必要時減張縫合。,.,32,切口感染,原因：與無菌技術(shù)不嚴(yán)或病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)有一定關(guān)系，再加上禁食、營養(yǎng)不良、合并貧血、糖尿病、肥胖脂肪液化等有關(guān)。切口感染發(fā)生的時間大多在術(shù)后35天，個別發(fā)生較晚，在34周后。 臨床表現(xiàn)：手術(shù)后35天

13、，已經(jīng)正常的體溫重新上升，應(yīng)首先考慮到切口感染，如同時出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛，應(yīng)立即檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀，有時因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。,.,33,尿路感染,原因：有術(shù)后尿儲留；長期留置尿管；反復(fù)多次導(dǎo)尿。 表現(xiàn)：急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛有時還有排尿困難。尿檢：紅細(xì)胞和白細(xì)胞。急性腎盂腎炎：多見女性，表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、白細(xì)胞計數(shù)增高。 預(yù)防及處理：及時處理尿儲留，凡術(shù)后68小時未排尿，恥骨上膀胱區(qū)叩診有明顯的濁音就要考慮尿潴留，要及時導(dǎo)尿，嚴(yán)格無菌操作，允許的情況下多飲水，一天至少1500

14、ml以上，,.,34,肺部并發(fā)癥,肺不張和肺炎是術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥，多發(fā)生在外科大手術(shù)后。其可能原因包括呼吸道分泌物積聚，排出不暢、老年人、長期吸煙或患急、慢性支氣管炎；吸入麻醉或胸腹帶包扎過緊、呼吸恒定于潮氣量通氣。 預(yù)防及處理：1、手術(shù)前：吸煙者勸其戒煙；指導(dǎo)深呼吸練習(xí)，腹部手術(shù)練習(xí)胸式深呼吸；原有急、慢性呼吸道感染及牙周疾病者，給予積極治療。 2、手術(shù)后平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物或口腔分泌物誤吸；鼓勵病人深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影響咳嗽可使用止痛劑；咳嗽無力給予吸痰；痰液粘稠給予霧化吸入；定時翻身、拍背；必要時使用抗生素。,.,35,肺栓塞,是腹部手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床起病急,

15、進(jìn)展快,病死率高。 原因：由于長時間臥床，下肢血流緩慢，故會發(fā)生下肢靜脈血栓，最常發(fā)生在患者臥床一段時間后初次下地活動時會使血栓脫落堵塞肺動脈，從而發(fā)生肺栓塞。 表現(xiàn) ：術(shù)后急性肺栓塞常發(fā)生于術(shù)后一周之內(nèi),惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生肺栓塞的時間更早.，以呼吸困難最常見（90.3%）,其次為胸痛、心悸、暈厥較常見。,.,36,血栓性靜脈炎,原因：臥床過久，活動少，使血流緩慢；血流凝固性增加，經(jīng)常處于高凝狀態(tài)；血管內(nèi)膜因手術(shù)、外傷、反復(fù)穿刺置管、輸注高滲液體或刺激性藥物等受到損傷。 表現(xiàn)：起始病人常感腓腸肌疼痛或緊束感，繼之出現(xiàn)下肢凹陷性水腫；有時出現(xiàn)下肢淺靜脈發(fā)紅、變硬、有明顯觸痛。,.,37,營養(yǎng)與術(shù)后

16、并發(fā)癥的關(guān)系,營養(yǎng)不良可引起肌肉活力減弱及切口延期愈合，免疫系統(tǒng)功能下降，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的功能減弱。因此營養(yǎng)風(fēng)險可增加術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致出院時間增加，還間接的增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者的預(yù)后無影響，但能降低中、重度營養(yǎng)不良的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、縮短住院日。強(qiáng)調(diào)對中、重度營養(yǎng)不良者，尤其術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)的危重者應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持。,.,38,營養(yǎng)治療,營養(yǎng)是治療疾病和健康長壽的保證。對患者來說，合理、平衡、及時的臨床營養(yǎng)治療極為重要。營養(yǎng)治療包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)治療和腸外營養(yǎng)(pare

17、nteral nutrition，PN)治療，而前者又分為飲食治療和管喂?fàn)I養(yǎng)治療。危重病人的營養(yǎng)治療非常重要，俗話說“疾病三分治，七分養(yǎng)”，營養(yǎng)即在其中。任何時候都應(yīng)遵循，如果胃腸存在，就應(yīng)首先考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)。與腸外相比，腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、安全、方便，符合生理過程。,.,39,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按蛋白來源分為兩大類：一類是氨基酸型和短肽型（要素型）制劑；另一類是整蛋白型（非要素型）制劑。每一類型的制劑中又可分為平衡型和疾病特異型。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在國外還包括組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類,.,40,氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),低脂的粉劑； 較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)； 較少刺激消化液分泌； 無渣； 不

18、需要消化液或極少消化液便可吸收利用。 適用于消化道通暢的患者，不能正常進(jìn)食，合并中-重度營養(yǎng)不足；消化道術(shù)前準(zhǔn)備；消化道手術(shù)后吻合口瘺如：咽部瘺、食管瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺等；胰腺炎的恢復(fù)期；短腸綜合征的患者（小腸的長度短于60cm）；炎性腸道疾患如：克羅恩病等。,.,41,短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),有混懸劑和粉劑； 所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液； 容易被機(jī)體利用； 具有低渣； 僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。 適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾??；放射性腸炎和化療；腸瘺；短腸綜合征；艾滋病病毒感染等。也可作為營養(yǎng)不足病

19、人的手術(shù)前后喂養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備。能補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量及營養(yǎng)成分。,.,42,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),有乳液、混懸液和粉劑三種， 可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收； 可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收； 可為減少液體量而提高能量密度； 可添加膳食纖維以改善胃腸道功能 適于面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術(shù)后；咀嚼和吞咽功能性或神經(jīng)性損害，或咽下困難；意識喪失的病人和/或接受機(jī)械通氣的病人；以及高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷病人；神經(jīng)性畏食等。,.,43,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證,1、意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X外傷、 腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者，老年癡呆不能經(jīng)口進(jìn)食或精神失常、嚴(yán)重抑郁癥、神經(jīng)性厭食者等。 2、吞咽困難和失去咀嚼能力：如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、重癥肌無力者等。 3、上消化管梗阻或手術(shù)：如食管炎癥、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難、食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等。 4、高代謝狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等所致機(jī)體高代謝、負(fù)氮平衡者。,.,44,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證,5、消化管瘺：通常適用于