病歷書寫基本規(guī)范與要求.ppt

1、興義市人民醫(yī)院醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范（第二版）2013年版,2014年03月13日,一：病歷書寫基本要求,一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 二、按照規(guī)定的格式的內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)完成（包括上級醫(yī)師修改病歷）。 三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣。 四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 五、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 六、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、

2、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,七、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 八、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘。 九、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（

3、姓名、住院號等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.頁，病程記錄第1、2.頁等。 十、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。,十一、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親

4、屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,二：打印病歷要求,一、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。 二、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 三、打印病歷統(tǒng)一紙張：A4紙、字體：黑色字體小四號字。 、病例中藥物過敏、病理檢查結(jié)果用黑色小四號字體加粗并用下劃線標(biāo)注。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。如：青霉素過敏,三：禁止使用模板拷貝復(fù)制病歷記錄,一、入院記錄現(xiàn)病史與首次病程記錄病史、體格檢查嚴(yán)禁出現(xiàn)完全拷貝，包括標(biāo)

5、點符號完全一致。 1、首次病程記錄的病史應(yīng)歸納提煉，條理清楚，入院記錄現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別有關(guān)的陽性或陰性資料等。 2、首次病程記錄的體格檢查重點記錄與本次住院疾病有關(guān)的常規(guī)查體及?？茩z查，包括陽性體征與陰性體征，入院記錄的體格檢查應(yīng)較全面、系統(tǒng)記錄體格檢查和?？茩z查。 二、上級醫(yī)師查房記錄嚴(yán)禁拷貝首次病程記錄、入院記錄的病史、體格檢查和二、三線醫(yī)師查房記錄拷貝。,四：我院特殊病歷的要求,患者未辦理住院手續(xù)死亡： 1、患者病情較危重，一入院就進(jìn)行搶救，且還未辦理住院手續(xù)患者死亡的，可以

6、書寫“門急診搶救死亡記錄”（將搶救記錄和死亡記錄合并書寫），可以不書寫死亡討論記錄。病歷書寫完成后交科主任審閱簽字確認(rèn)后交到病案管理科由病案管理科保管，但必須與病案管理科的人員說明此份病歷的特殊性。 2、患者就診我院但未辦理住院手續(xù)，對可能存在醫(yī)療糾紛隱患、病情危重放棄治療或特殊情況等病人的病歷，須書寫就診相關(guān)情況的病歷。書寫完成后交科主任審閱簽字確認(rèn)后按時交到病案管理科由病案管理科保管，并向病案管理科的人員說明此份病歷的特殊性。,3、急、危、重或是綠色通道患者根據(jù)患者的實際情況如實填寫“辦理入院時間和入院時間”，如患者先進(jìn)入科室進(jìn)行診療后補辦入院手續(xù)的入院時間在辦理入院時間之前，此時須在首次

7、病程記錄中說明患者由于病情危重或是綠色通道病人是先進(jìn)行救治后補辦的入院手續(xù)。 4、入院病歷由本院已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或經(jīng)醫(yī)教部批準(zhǔn)考核合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)完成，由上級醫(yī)師審閱、修改及簽名、修改甚多者，應(yīng)予重抄。,五：24小時內(nèi)入出院記錄,24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求 (一) 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 (二) 在病人出院后24小時內(nèi)完成。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 (三) 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 (四) 如已書寫完成入院記錄，可按

8、一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。 （五）患者入院超過8小時出院者，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。,六：24小時內(nèi)入院死亡記錄,24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫內(nèi)容及要求 1、住院時間超過8小時但不足24小時死亡的病歷，須書寫：首次病程記錄、24小時入院內(nèi)死亡記錄、上級醫(yī)師查看患者后的診療意見、簽署病情（危 重）知情告知書、相關(guān)的病程記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等，書寫完成后交科主任審閱簽字確認(rèn)后按時交到病案管理科由病案管理科保管。 2、住院時間不足8小時死亡的病歷須書寫：首次病程記錄、上級醫(yī)師查看患者后的診療意見、簽署病情（危 重）知情告知書、相關(guān)的病程記錄、搶救

9、記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等，書寫完成后交科主任審閱簽字確認(rèn)后按時交到病案管理科由病案管理科保管。,七：日常病程記錄,要求 、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在入院8小時內(nèi)完成。 、新入院病人連續(xù)三天（不包括入院當(dāng)天）每天必須記錄一次，危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天記錄至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,4、一般住院患者住院3天（含3天）以內(nèi)，須有一次醫(yī)患溝通記錄

10、。急、危、重或有糾紛苗頭的患者住院12小時內(nèi)必須有二線或以上醫(yī)師的一次醫(yī)患溝通記錄，轉(zhuǎn)科病人在轉(zhuǎn)出前和轉(zhuǎn)入后均須有醫(yī)患溝通記錄，病人的病情發(fā)生變化時應(yīng)時時進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄。病人住院時間長且病情平穩(wěn)的30天必須有一次醫(yī)患溝通記錄。,5、出院前最后一次病程記錄，應(yīng)及時完成，除記錄出院時的病情及處理外，還應(yīng)記錄上級醫(yī)師對患者的最后診斷意見（主次要診斷、確診、疑診、并發(fā)、伴發(fā)癥）、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后診斷，出院醫(yī)囑；出院帶藥的藥寫明藥品名稱、用法、用量用藥時間、隨訪要求及期限，注意事項等，死亡病人要寫死亡記錄。,6、轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師

11、于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 7、搶救記錄 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 8、出院記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。,八：主治醫(yī)師查房記錄,要求 1、標(biāo)題應(yīng)寫主治醫(yī)師的姓名全稱，若系總住院醫(yī)師代主治醫(yī)師查房則應(yīng)寫明某某總住院醫(yī)師查房記錄，若為副高級以主治醫(yī)師擔(dān)任或代主治醫(yī)師查房，則應(yīng)如實記錄其高級職稱 2、主治醫(yī)師每天都應(yīng)查房一次，每個住院病歷至少每周記錄一次主治醫(yī)師查房記錄。新入院病人主治醫(yī)師第一次查房在48內(nèi)按以上格式

12、記錄，以后的查房記錄進(jìn)一步討論的內(nèi)容，不應(yīng)再重復(fù)第一次內(nèi)容。 3、出院前要求記錄主治醫(yī)師對病人出院的意見，明確記錄出院前的最后診斷，疑診，主、次要診斷及轉(zhuǎn)歸，出院后繼續(xù)治療及注意事項，隨訪要求。 4、主治醫(yī)師應(yīng)于48小時內(nèi)審簽本次查房記錄。,九：正或副主任醫(yī)師查房記錄,（二）要求 1、正或副主任醫(yī)師每周查房1-2次（應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等有關(guān)人員參加）。住院7天的病歷，必須有正或副主任醫(yī)師查房記錄至少一次。急、危重、疑難、新病人必查，新病人入院3天應(yīng)有正或副主任醫(yī)師查房。 2、危重的病人入院24小時內(nèi)應(yīng)有正或副主任醫(yī)師的查房，重點病人應(yīng)組織科室進(jìn)行討論。病重的病人入院12小時內(nèi)應(yīng)有正或副主任

13、醫(yī)師的指示意見。病危的病人入院當(dāng)時應(yīng)有正或副主任醫(yī)師的指示意見。 2、正或副主任醫(yī)師查房以前，主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)經(jīng)管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師作好準(zhǔn)備工作（匯齊展示各種輔助檢查質(zhì)料）。 3、正或副主任醫(yī)師應(yīng)于72小時內(nèi)審簽本次查房記錄的準(zhǔn)確性與完整性。,十：交班記錄,要求 1、交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。要求簡明扼要，突出重點，有助于接班醫(yī)師了解基本情況，以保持診療工作的連續(xù)性。 2、交班記錄在病程記錄頁上書寫，不另立新頁。內(nèi)容分段敘述。,十一：接班記錄,接班記錄要求 1、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。緊接交班記錄書寫。 2、接班時情況包括：原癥狀、體征存在或消失，改善情

14、況，有關(guān)輔助檢查結(jié)果，病史補充，或新發(fā)現(xiàn)的陽性體征等。,十二：住院時間超過30天的患者病程記錄書寫要求及格式,（一）、要求 住院時間超過30天的患者，科室須重點管理，每住院時間滿30天時上級醫(yī)師進(jìn)行大查房。查房內(nèi)容包括：患者病情分析（簡明扼要，重點突出），診療情況（轉(zhuǎn)科患者應(yīng)包括他科診療的情況），目前治療療效評估，是否達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，下一步診療措施，對患者長時間住院原因的分析及總結(jié)。由管床醫(yī)師在病歷中完成上級醫(yī)師查房記錄，如大查房當(dāng)天進(jìn)行階段小結(jié)，可選擇電子病歷模板中“階段小結(jié)暨30天查房”進(jìn)行記錄。每住院時間滿30天轉(zhuǎn)科患者，由轉(zhuǎn)出科室完成，可選擇電子病歷模板中“轉(zhuǎn)出記錄暨30天查房”進(jìn)行記錄。

15、每住院時間滿30天時存在交接班的患者，由交班醫(yī)師完成，可選擇電子病歷模板中“交班記錄暨30天查房”進(jìn)行記錄。,（二）、格式 階段小結(jié)暨30天查房 交班記錄暨30天查房 轉(zhuǎn)出記錄暨30天查房,十三：死亡記錄,要求 1、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 2、死亡記錄應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真書寫，不得隨意涂改或作虛假記錄。,十四：死亡病例討論記錄,要求 1、每一死亡病例均須進(jìn)行討論，一般在病人死后一周內(nèi)召開，特殊情況應(yīng)及時討論。 2、死亡病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員都應(yīng)參加， 3、討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁。,十五：后 記,（一）格式 年

16、月 日 時 患者出院后輔助檢查結(jié)果報告情況及其他有關(guān)內(nèi)容、主要包括： （1）重要輔助檢查的結(jié)果及臨床意義。 （2）異常結(jié)果告知患方情況。 （3）今后的診療意見。 （4）對其交待的特殊事項。 （5）根據(jù)輔助檢查結(jié)果，對新診斷的確定和原診斷的修改。 醫(yī)師簽名：,（二）要求 1、患者住院期間所做的輔助檢查（化驗結(jié)果、影像檢查、病理檢查結(jié)果等）由于某種原因在患者出院當(dāng)天仍未報告結(jié)果的，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院后追蹤輔助檢查結(jié)果，并在7天內(nèi)歸入病歷中。 2、由經(jīng)治醫(yī)師在接收輔助檢查結(jié)果報告24小時內(nèi)在最后一次病程記錄后記錄。,十六：醫(yī)患溝通管理規(guī)定,一、醫(yī)患溝通記錄的內(nèi)容主要包括： 患者目前的診斷、已做輔助

17、檢查結(jié)果的分析及需進(jìn)一步做的相關(guān)輔助檢查，結(jié)合患者目前情況擬出相應(yīng)的治療計劃及可能存在的治療風(fēng)險，需要患方配合了解的事宜等。 二、醫(yī)患溝通記錄的時限要求： 1、普通病人入院48小時內(nèi)須有醫(yī)患溝通記錄。 2、危重病人入院12小時內(nèi)須有醫(yī)患溝通記錄。 3、麻醉、手術(shù)前、特殊檢查、特殊治療（輸血、介入、放、化療、非醫(yī)保范圍內(nèi)藥物、進(jìn)口或貴重藥品、醫(yī)用高值耗材、抗癆等）、更改重大治療方案、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科前須有醫(yī)患溝通記錄。 4、病人病情發(fā)生變化時應(yīng)及時進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄。,三、醫(yī)患溝通記錄主持人的要求： 1、一般病人由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者主持溝通。 2、對危重、疑難、有糾紛苗頭或特殊病人（外賓、臺胞、省、州、

18、市領(lǐng)導(dǎo)等）需由二線或二線以上醫(yī)師主持溝通，管床醫(yī)師、責(zé)任護士需參加溝通，避免一位患者多位醫(yī)師談話，談話內(nèi)容不一致的情況。 四、醫(yī)患溝通記錄的格式要求： 醫(yī)患溝通應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄，醫(yī)患溝通記錄需另立一頁，內(nèi)容有：溝通時間、溝通地點、參加的醫(yī)護人員、溝通的內(nèi)容、患者或患者近親屬、授權(quán)委托人、法定監(jiān)護人簽署意見及簽名等。,（一）、醫(yī)患溝通的時間,1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診日志上。 2.入院時溝通：病房或急診醫(yī)學(xué)科接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)綜合評估

19、疾病嚴(yán)重程度、對患者作出判斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或患者授權(quán)委托人或患者法定監(jiān)護人進(jìn)行疾病溝通，此溝通記入首次病程記錄中，不再另立一頁。 3.入院后溝通：普通病人醫(yī)護人員在患者入院48小時內(nèi)必須與患方進(jìn)行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或其近親屬、患者授權(quán)委托人、患者法定監(jiān)護人介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等并記錄在病歷中。急、危重、疑難或有糾紛苗頭的患者在入院后12小時內(nèi)必須與患方進(jìn)行溝通。,4.住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通

20、等。 5.出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人、法定監(jiān)護人明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。,（二）、 溝通技巧,尊重患者及患者授權(quán)委托人或患者法定監(jiān)護人，將患者作為病人而不是疾病看待換位思考，促進(jìn)醫(yī)患理解互信，對疾病有一致的理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。 一個技巧：多聽患者或患者授權(quán)委托人或患者法定監(jiān)護人說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。 二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者或患者授權(quán)委托人或患者法定監(jiān)護人的社會心理狀況。 三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受

21、；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。 四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。,十七：住院病案首頁及附頁書寫要求及格式,第一節(jié) 住院病案首頁書寫要求及格式 一、病歷首頁書寫要求 (一) 病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 （二）由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。 (三) 病案首頁可分為三個部分，第一部分是病人的基本情況，由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入；第二部分是醫(yī)療情況部分，由經(jīng)治執(zhí)

22、業(yè)醫(yī)師填寫；第三部分為住院費用可以不填等。,(四) 對于有多個疾病診斷的患者，主要診斷要選擇本次住院過程中對身體健康危害最大,花費醫(yī)療精力最多,住院時間最長的疾病診斷。對于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。,（五）手術(shù)操作名稱包括對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作名稱。完整的手術(shù)操作名稱包括手術(shù)部位（手術(shù)范圍）

23、、手術(shù)方式、手術(shù)入路、特殊器械和方法、手術(shù)目的、疾病性質(zhì)六個部分。某一手術(shù)操作名稱書寫并非全部包括以上六個部分，但手術(shù)部位（手術(shù)范圍）、手術(shù)方式是最基本的、最核心的部分，手術(shù)入路、特殊器械和方法、手術(shù)目的、疾病性質(zhì)都將對手術(shù)操作編碼產(chǎn)生影響。,第二節(jié) 病案首頁附頁書寫要求及格式,一、病歷首頁附頁書寫要求 1、病案首頁附頁中紅色和藍(lán)色字體項目內(nèi)容必須填寫； 2、其余項目有內(nèi)容就填寫。 3、填寫內(nèi)容要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 二、病案首頁附頁格式,十八：重癥醫(yī)學(xué)科病歷重點要求,根據(jù)我院實際情況，重癥醫(yī)學(xué)科為獨立科室，重癥醫(yī)學(xué)科病歷管理按照衛(wèi)生部下發(fā)病歷書寫基本規(guī)范2010版的要求和我院制定的病歷管

24、理手冊進(jìn)行管理。對其中特殊情況作如下管理要求： 1.對于由ICU直接出院或死亡的病歷，由ICU醫(yī)師直接辦理出院，實行7天歸檔制，病案室按序歸入終末病歷。 2.由手術(shù)室直接轉(zhuǎn)ICU病例，由手術(shù)科室書寫手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄，術(shù)后首次病程的處理中注明病人因病情需要轉(zhuǎn)入ICU、轉(zhuǎn)入ICU后注意事項及轉(zhuǎn)入ICU時間等情況，術(shù)后首次病程記錄替代轉(zhuǎn)出記錄，手術(shù)科室不再書寫轉(zhuǎn)出記錄，但I(xiàn)CU醫(yī)師須書寫轉(zhuǎn)入記錄。,3.對于危重病人直接收入ICU的病人，由ICU醫(yī)師按新病人入院管理流程處理。 4.入住ICU病房，24小時內(nèi)必須有APACHE-評分和簽署預(yù)告知知情同意，出ICU病房必須有APACHE-評分和醫(yī)

25、患溝通記錄。 5.涉及?？菩詮姾蛷?fù)合傷等病例，由相應(yīng)?？坪虸CU醫(yī)師共同管理，病程記錄由ICU醫(yī)師書寫，?？朴涗浻蒊CU醫(yī)師授權(quán)?？漆t(yī)師書寫。,十九：運行病歷管理規(guī)定,一、指導(dǎo)思想：為保障運行病歷記錄及時、完整、準(zhǔn)確，并符合病歷書寫基本規(guī)范，結(jié)合我院實際，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過，制定我院運行病歷管理規(guī)定。 二、目的：通過對運行病歷的有效三級監(jiān)管，確實改善我院運行病歷不完整、不及時等現(xiàn)象。 三、適用范圍：全院住院患者運行病歷。,四、管理： 我院運行病歷實行三級管理。臨床、醫(yī)技、門診科室屬執(zhí)行者。 三級管理組織：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及病案管理委員會是全院醫(yī)療質(zhì)量與病歷質(zhì)量的最

26、高決策層，不定期組織橫斷面抽查。 二級管理組織：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室是職能管理部門。職責(zé)是制定相關(guān)制度和規(guī)定并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及病案管理委員會負(fù)責(zé)；按照制定政策履行對運行病歷的監(jiān)管、檢查、反饋和處理，并向管理委員會匯報。 一級管理組織：科室主任，是科室運行病歷管理第一責(zé)任人。職責(zé)是按照運行病歷的書寫標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真、及時、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范地完成運行病歷的記錄。,五、檢查規(guī)程：運行病歷實行三級檢查。一級為科內(nèi)自查自糾；二級是由職能部門組織專家檢查，每月由質(zhì)控辦組織檢查專家組隨機抽取運行病歷每科不少于20份進(jìn)行現(xiàn)場檢查，檢查情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并兌現(xiàn)處理決定，向全院反饋；三級是決策層不定期組織

27、橫斷面調(diào)查。,六、評定標(biāo)準(zhǔn)：興義市人民醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容：運行病歷的及時性，是否由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，是否按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)患溝通等框架性內(nèi)容。 七、處罰調(diào)整：每份乙級運行病歷處罰100元，每份丙級病歷處罰200元。如果連續(xù)三月同一位醫(yī)師出現(xiàn)丙級病歷，降一級處理，科主任撤職。同一年內(nèi)同一位醫(yī)師出現(xiàn)三次丙級病歷，延緩晉級一年。,二十：出院病歷歸檔管理規(guī)定,規(guī)定流程 1、我院實行出院病歷7日歸檔制。 （1）病人正常出院7個工作日內(nèi)，管床醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、科主任、護士長、質(zhì)控護士應(yīng)對病歷進(jìn)行審查并簽字，再由專人交給病案管理科。科主任、護士長外出，必須指定專人代簽、代審。 （2）

28、死亡病人的病歷應(yīng)在7個工作日內(nèi)完成全部審查，合格后簽名，于病人死亡后10日內(nèi)送交病案管理科簽收存檔。 （3）各科每月出院病歷7日內(nèi)歸檔率原則上達(dá)到100%。 （4）各科平均每位管床醫(yī)生出院病歷超過40（產(chǎn)科50）份可放寬一天，在此基礎(chǔ)上平均每增加10份可在延長上交時間一天。,2、出院病歷的移交 （1）每天各科護士長應(yīng)負(fù)責(zé)將前六天的病歷及時作好整理、登記工作，并安排專人送至病案管理科（如遇節(jié)假日時間可順延）。 （2）病歷收取實行病歷簽收制度，病案管理科工作人員接收各科室出院病歷時，要逐份核對登記，當(dāng)場簽收。 （3）病案管理科的工作人員每周對未歸檔的出院病歷進(jìn)行清理，對未按規(guī)定送交出院病歷的科室及

29、時進(jìn)行催收。每月10日，病案管理科的工作人員將出院病歷歸檔的情況匯總后向質(zhì)控辦匯報，由質(zhì)控辦對未按規(guī)定送交出院病歷的科室報院長辦公會討論，作出處罰。 3、處懲規(guī)定 （1）出院7日內(nèi)未按時歸檔的病歷，每份扣管床醫(yī)生獎金20元，扣科主任獎金5元，同時再按每超一天加扣5元，以此類推。 （2）由于病案管理科工作人員原因造成的出院病歷歸檔延遲，處理同上。 4、遺失病歷者，按照以下措施處罰： 遺失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者工資中扣除。若該遺失病歷出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，除經(jīng)濟處罰外，責(zé)任人必須承擔(dān)由病歷遺失造成的相應(yīng)責(zé)任。,二十一：我院運及終末病歷行病歷操作程序,1、本病歷評分標(biāo)準(zhǔn)適用于運行病歷和終末病歷

30、質(zhì)量評價 運行病歷總分85分（扣除出院記錄10分和病案首頁5分） 甲級病歷77分 乙級病歷65-77分 丙級病歷65分。 終末病歷總分100分， 甲級病歷90分 乙級病歷76-90分 丙級病歷75分 乙級、丙級病歷為不合格病歷。,2、病歷質(zhì)量評分先用單項否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項否決項目除外），單項否決項目中第1、2、4、5、6、8、9、10、11條直接扣25分，其余均扣10分

31、。對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。所有醫(yī)療文書無相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師手寫簽名視為缺相應(yīng)的記錄（如在病歷質(zhì)量評分中已有相關(guān)規(guī)定按病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行扣分，如沒有相關(guān)規(guī)定的按此條扣分）。,單項否決項目如下： 1、出院病歷無病案首頁或病案首頁空白未填寫。（直接扣25分） 2、無入院記錄或入院記錄未在患者入院24小時內(nèi)完成。（直接扣25分） 3、病重病人入院12小時無二線以上醫(yī)師的診療意見，病危病人入院當(dāng)時無三線以上醫(yī)師的診療意見。（直接扣分） 4、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作無相關(guān)的知情同意書或無患方簽署（同意或不同意）意見或簽名。（直接扣25分） 5、每住院時間滿

32、30天時，病歷中無上級醫(yī)師大查房記錄。（直接扣25分） 6、下達(dá)或執(zhí)行醫(yī)囑的人員不具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊執(zhí)業(yè)護士資格的人員。（直接扣25分） 7、打印醫(yī)囑出現(xiàn)手寫添加醫(yī)囑內(nèi)容（除醫(yī)護人員簽名及停止醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑時間）。（直接扣分） 8、已輸血病歷及手術(shù)病歷無感染性疾病篩查。（直接扣25分） 9、偽造病歷。（直接扣25分） 10、死亡病例病歷中無居民死因報告卡（死亡醫(yī)學(xué)證明書）（衛(wèi)統(tǒng)25表）。（直接扣25分） 11、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（直接扣25分） 12、未填寫病案首頁附頁。（直接扣分）,病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)中單項否決（補充）:,1、入院記錄患者基本信息如：性別、婚否填

33、寫錯誤（如“男”寫成“女”，“未婚”寫成“已婚”等），新生兒科、產(chǎn)科未填寫新生兒基本信息視為未填寫。 2、入院記錄月經(jīng)史，婦產(chǎn)科缺月經(jīng)史；男性患者或12歲以下女性患者（除外特殊情況）的病歷中出現(xiàn)月經(jīng)史且記錄與月經(jīng)相關(guān)內(nèi)容（如初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)等）。 3、入院記錄家族史腫瘤科未書寫三代家庭成員病史。 4、入院記錄體格檢查?？企w檢未描述。 5、無首次病程記錄或首次病程記錄未在患者入院8小時內(nèi)完成。,6、患者入院48小時無主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）查房記錄。 7、患者入院72小時無副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師（三線醫(yī)師）查房記錄。 8、上級醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容完全復(fù)制首次病程記錄或入院記錄，未體現(xiàn)上級醫(yī)師診

34、療水平。 9、惡性腫瘤初次入院患者病歷中無多學(xué)科疑難病歷討論記錄。 10、對確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論。 11、無交接班記錄或未在醫(yī)師交接班后24小時內(nèi)完成交接班記錄。,12、無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或醫(yī)師未在患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄。 13、缺死亡前搶救記錄。 14、搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時完成。 15、有搶救醫(yī)囑未書寫搶救記錄。 16、有創(chuàng)診療操作記錄未在操作完成后6小時書寫。 17、對患者實施有創(chuàng)操作，病歷中無相應(yīng)的有創(chuàng)操作記錄。 18、普通會診無會診意見或在發(fā)出申請后48小時內(nèi)未完成。 19、急會診在會診發(fā)出后10分鐘未到位。 20、手術(shù)病例的病歷中無術(shù)前

35、小結(jié)。 21、術(shù)前小結(jié)中患者手術(shù)部位記錄錯誤。,22、術(shù)前小結(jié)中未記錄術(shù)前術(shù)者查看患者的相關(guān)情況。 23、需要進(jìn)行術(shù)前討論的病例，病歷中無術(shù)前討論。 24、術(shù)前討論記錄中無主持人總結(jié)及主持人簽字確認(rèn)。 25、在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)病例的病歷中無麻醉術(shù)前訪視記錄單。 26、麻醉術(shù)前訪視記錄單患者基本信息填寫錯誤（姓名、性別、年齡、住院號）。 27、在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)病例的病歷中無麻醉記錄單。 28、麻醉記錄單中患者基本信息填寫錯誤（姓名、性別、年齡、住院號）。,29、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。 30、非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄。 31、手術(shù)記錄中患者基本信息記錄錯誤（患者姓名、性別、年齡）。 3

36、2、手術(shù)病人，病歷中無手術(shù)安全核查記錄 33、手術(shù)病人，病歷中無手術(shù)風(fēng)險評估表。 34、術(shù)后6小時未完成術(shù)后首次病程記錄。 35、術(shù)后首次病程記錄中患者基本信息記錄錯誤（患者姓名、性別、年齡）。 36、術(shù)后首次病程記錄中疾病診斷的部位或手術(shù)部位記錄錯誤。 37、在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)病例的病歷中無麻醉術(shù)后訪視記錄單。,38、麻醉術(shù)后訪視記錄單患者基本信息填寫錯誤（患者姓名、性別、年齡、住院號）。 39、死亡病例的病歷中無死亡病例討論記錄。 40、死亡病歷討論記錄中無主持人總結(jié)及主持人簽字確認(rèn)。 41、患者病情發(fā)生重大變化時，無相應(yīng)的病程記錄（如有搶救醫(yī)囑，無相關(guān)病程記錄等）。 42、輸血或使用血液制

37、品當(dāng)天病程記錄中無記錄。 43、無輸血后評估。 44、普通患者，入院48小時內(nèi)無醫(yī)患溝通記錄。 45、病重患者入院12小時內(nèi)無病情危重知情告知書（入院后簽署病情危重知情告知書可代替1次醫(yī)患溝通記錄）。,46、手術(shù)患者沒有術(shù)前醫(yī)患溝通記錄。 47、出院患者沒有出院前醫(yī)患溝通記錄。 48、診斷、診療方案有重大修改（包括術(shù)中手術(shù)方式發(fā)生變更）、患者病情明顯變化（惡化），無知情告知記錄（醫(yī)患溝通記錄）。 49、知情同意書無患方簽署意見（如同意或不同意等）或簽名。 50、患方拒絕或放棄治療，病歷中無相應(yīng)的知情告知同意書。 51、具有民事行為能力的患者病歷中出現(xiàn)非患者授權(quán)委托人簽署知情同意書。 52、無自主行為能力患者的病歷中出現(xiàn)患者的授權(quán)委托書。 53、缺出院或死亡記錄或未在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。,54、出院或死亡記錄患者基本信息（患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況）填寫錯誤。 55、出院記錄與入院記錄內(nèi)容不一致。 56、出院醫(yī)囑無健康教育指導(dǎo)。 57、病案首頁內(nèi)容填寫錯誤（患者姓名、性別、婚姻狀況、診斷部位）。 58、圍手術(shù)期患者術(shù)前無胸部X片和或胸部CT檢查、心電圖、血常規(guī)+血型、肝腎、電解質(zhì)、蛋白、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查及疾病相關(guān)的重要輔助檢查（除危急重患者需采取緊急措施外