肝膿腫的護(hù)理

1、肝膿腫的護(hù)理、外科張靜、解剖生理概要、肝臟在人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)器官成人肝重約12001500g左右徑約25cm左右徑約15cm上下徑約6cm外形呈不規(guī)則楔形，大部分位于右上腹橫隔膜下和季肋深部，左外葉位于左季肋部和脾相鄰， 肝臟的血液供給肝動(dòng)脈25-30%來(lái)自肝動(dòng)脈的壓力大氧含量高氧供給50%門(mén)靜脈70-75%來(lái)自門(mén)靜脈收集腸管的血液供給肝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧供給50%、分泌生理功能膽汁的每天6001000m1膽汁酸、膽固醇、脂肪酸等代謝功能參與碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝， 參與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有失活作用的生物轉(zhuǎn)化功能游離膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合形成水溶性結(jié)合膽紅素，一部分通過(guò)尿便排出

2、，另一部分通過(guò)腸肝循環(huán)凝血功能肝合成或產(chǎn)生大量凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用分解、氧化和吞噬或免疫造血作用和血液循環(huán)儲(chǔ)備和再生能力切除術(shù)后612個(gè)月可恢復(fù)原來(lái)大小。 肝膿腫、肝臟感染形成的膿腫稱為肝膿腫。 屬于繼發(fā)感染性疾病。 按病菌可分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。 細(xì)菌性肝膿腫很多。 細(xì)菌性肝膿腫是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。 多見(jiàn)于男性，約占中年患者70%的肝臟有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的雙重血液供應(yīng)，并通過(guò)膽道與腸道相通，因此易受細(xì)菌感染。 最常見(jiàn)的病原菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、病因、膽道系統(tǒng)：最主要的侵入途徑和最常見(jiàn)的病因。 膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、癌性膽道梗阻等。 多發(fā)性，以左外葉最多。 肝

3、動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、肺炎、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、癰等合并菌血癥時(shí)，細(xì)菌與肝動(dòng)脈一起侵入。 淋巴系統(tǒng)：肝相鄰部位的化膿性感染，如膽囊炎、膈下膿腫或腎周膿腫、化膿性腹膜炎等細(xì)菌可通過(guò)淋巴系統(tǒng)侵入肝臟。 病因、門(mén)靜脈系：化膿、壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等腹腔感染，痢疾等腸道感染，痔核感染等經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)引起血栓性靜脈炎，經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝引起肝膿腫直接肝開(kāi)放性損傷時(shí)，細(xì)菌可直接從傷口侵入，或肝內(nèi)小膽管破裂、肝內(nèi)血腫形成均課室細(xì)菌侵入引起肝膿腫隱匿性感染由于抗生素的廣泛使用和耐藥性，發(fā)病通路呈上升趨勢(shì)。 常伴有糖尿病等免疫功能性和全身代謝性疾病。 臨床表現(xiàn)(癥狀)、寒戰(zhàn)和高燒：最常見(jiàn)

4、的早期癥狀，易反復(fù)發(fā)作。 3941、肝區(qū)痛多伴有馳熱、大量出汗、脈搏加快：肝大和肝被膜急性膨脹和炎性滲出物局部刺激所致，鈍痛、膨脹痛多，可伴有右肩相關(guān)痛。 消化道癥狀和全身癥狀：由膿毒反應(yīng)和全身消耗引起，常乏力、食欲減退、惡心嘔吐，部分有拉肚子、腹脹。 累計(jì)胸部會(huì)引起刺激性咳嗽和呼吸困難等。 臨床表現(xiàn)(生命體征)、肝區(qū)壓痛和肝大伴觸痛。 右下胸部和肝區(qū)的打擊痛。 巨大肝膿腫使右季肋區(qū)處于豐滿狀態(tài)，有局限性隆起和凹陷性浮腫。 右肝前緣膿腫有右上腹肌緊張和明顯觸痛。 黃疸(合并重癥病例或膽道梗阻時(shí))病程為老年人，多表現(xiàn)為貧血、消瘦、惡病質(zhì)等。 并發(fā)癥、急性化膿性腹膜炎膿腫可自發(fā)性地刺破腹腔膿胸、膈

5、下膿腫右肝膿腫、刺破化膿性心包炎左肝膿腫時(shí)心包，重癥病例堵塞心包的上消化道出血少數(shù)肝膿腫可刺破血管壁，診斷(1)，全身或膽道感染病史。 典型的臨床表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)上升，常超過(guò)20*，中性比例達(dá)90%，核左移或中毒顆粒轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度上升。、診斷(2)、影像學(xué)檢查： x線：肝陰影增大，右肝膿腫可能導(dǎo)致右膈上舉，胸腔積液。 超聲：優(yōu)先明確部位、大小、距體表深度，確定穿刺入路。 必要時(shí)穿刺抽膿，可明確診斷和治療。 CT，MRI:對(duì)定性和定位有很大的診斷價(jià)值。 動(dòng)脈造影。 可反復(fù)進(jìn)行b超、無(wú)創(chuàng)性檢查的首選方法是識(shí)別直徑2cm的膿腫，部位、大小、距體表面深度陽(yáng)性診斷率96%，診斷3，診

6、斷性肝穿刺：如有必要可在b超定位下或肝區(qū)壓痛最劇烈處進(jìn)行診斷性穿刺，抽出膿液即可證實(shí)。 鑒別診斷，阿米巴性肝膿腫(見(jiàn)表)。 阿米巴肝膿腫是腸管阿米巴病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 阿米巴性肝膿腫鑒別、治療(非手術(shù)治療)、適應(yīng)證：對(duì)于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或?yàn)槎喟l(fā)性小膿腫、大膿腫的基礎(chǔ)治療。 治療原發(fā)病灶。 全身支持、糾正水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行護(hù)肝治療。 抗生素使用：大量、共同使用的原則。 重癥者加入亞胺培南。 超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸膿液，并向膿腔內(nèi)注入抗生素或置管引流。 治療(手術(shù)治療)、肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)：大膿腫，估計(jì)可能穿破。 或者破裂引起腹膜炎、膿胸。 膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。 肝切除術(shù)：慢性厚壁

7、肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腔難以塌陷，留死腔或竇道不能長(zhǎng)期流膿。 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且此肝葉已嚴(yán)重破壞，喪失正常功能者。 體溫過(guò)高與膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和攝食減少、感染、高燒分解代謝增加相關(guān)的潛在并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克等。 體液不足高燒會(huì)引起大量出汗，與飲食減少相關(guān)知識(shí)不足相關(guān)知識(shí)不足；恐懼或絕望突然發(fā)病或病情較長(zhǎng)；由于對(duì)疾病所引起的痛苦、治療以及預(yù)后的擔(dān)憂，患者往往會(huì)引起復(fù)雜的心理狀態(tài)，如焦慮、恐懼或絕望。 對(duì)癥護(hù)理可以減輕痛苦，增加安慰和同情。 對(duì)治療方法和意義進(jìn)行適當(dāng)介紹，消除顧慮。 注意對(duì)惡性腫瘤患者的醫(yī)療保護(hù)制度。 為了得到患者、家庭、社會(huì)

8、的良好合作而努力。 (1)高燒護(hù)理1 .保持適度的溫濕度、通風(fēng)、空氣新鮮2 .保持舒適：服裝適宜，避免被褥過(guò)多，及時(shí)更換汗水濕透的褲子和床單。 觀察物理和藥物降溫時(shí)出汗情況，注意適度保溫。 3 .加強(qiáng)觀察動(dòng)態(tài)觀察體溫，注意有無(wú)大量出汗引起的虛脫和高燒痙攣等并發(fā)癥。 4、增加攝水量的高燒患者每天至少2000ml .(二)藥品護(hù)理按醫(yī)囑及早使用抗生素，掌握用藥時(shí)間和藥物配伍禁忌，注意觀察藥物不良反應(yīng)。 長(zhǎng)期使用抗生素者，應(yīng)注意觀察口腔黏膜，觀察有無(wú)拉肚子、腹脹等，警惕繼發(fā)雙重感染，必要時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。 (三)病情觀察加強(qiáng)對(duì)生命體征、腹部及胸部癥狀和體征的觀察，尤其注意膿腫破裂有無(wú)腹膜炎、膈下膿腫、

9、胸腔內(nèi)感染、心包埋栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。 有發(fā)生的話，可以威脅生命。 (四)營(yíng)養(yǎng)支持鼓勵(lì)患者多吃高蛋白高維生素和食物纖維食物，保證充足的液體攝入量、營(yíng)養(yǎng)不良或攝食不良者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。 (五)經(jīng)皮肝穿刺置膿或置膿管引流的護(hù)理1 .穿刺后護(hù)理：培養(yǎng)外嚴(yán)格觀察生命體征、腹痛和體征，位置高的膿腫注意呼吸、胸痛等，觀察有無(wú)發(fā)熱、肝區(qū)痛等改善，及時(shí)超聲2 .引流護(hù)理適當(dāng)固定，沖洗半臥位、膿腔出血征象意識(shí)的變化：注意與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥。尿量的情況：注意影響因素。 胸、腹部癥狀和體征：膈頂部膿腫引流時(shí)，損傷膈、誤入胸腔的各項(xiàng)檢查指標(biāo)改變：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿平衡情況、肝腎功能等。 立即與醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行治療

10、護(hù)理。 腹腔內(nèi)出血：凝血機(jī)制障礙和手術(shù)創(chuàng)面出血。 胃腸出血：肝硬化門(mén)靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂及門(mén)靜脈高壓性胃病。 刺激性潰瘍腹水：低蛋白血癥、門(mén)靜脈高壓等原因。 肝功能衰竭和肝性腦病。 膽汁漏出：重癥病例有膽汁性腹膜炎。 腹腔感染：引流不良，腹腔積血多。 胸腔積液：上腹部手術(shù)，膈下感染，低蛋白。 平靜的下半場(chǎng)臥鋪。 鼓勵(lì)臥床不起。 鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、排痰。 請(qǐng)注意防護(hù)切割。 肺部并發(fā)癥的防治：肺炎肺不張，術(shù)后斷食水，胃腸減壓。 注意輸液支持：保證血液量及器官灌注有效循環(huán)。 保持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡。 根據(jù)腸道功能的恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)飲食。 必要時(shí)可進(jìn)行要素飲食及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。 注意相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和防治。 飲食和輸液，適當(dāng)固定。 保持排水順暢。 詳細(xì)觀察并記錄了引流量及引流物的形狀變化。 注意無(wú)菌操作：特別是在更換引流袋、引流瓶的