腦微出血ppt課件

1、.,腦微出血的抗栓治療策略,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,許予明 教授 博士生導(dǎo)師,.,內(nèi)容,腦微出血的診斷 腦微出血病因、危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制 腦微出血的抗栓治療 -橫斷面研究(基于人群的研究)鹿特丹研究 -前瞻性研究基于健康老年人的研究 -橫斷面研究基于醫(yī)院的病例-對照研究 -前瞻性研究基于缺血性卒中患者的研究 -薈萃分析：華法林與腦微出血 -薈萃分析：阿司匹林與腦微出血,.,腦微出血：定義,腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs，或MBs) 是腦內(nèi)微小血管病變所致、以微量出血為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)損害。 局限在腦葉的微出血與腦淀粉樣血管病相關(guān)。,腦微出血的診斷,.,

2、影像學(xué)表現(xiàn),磁共振新技術(shù)GRE-T2*WI對微小出血后的殘余痕跡（含鐵血黃素的沉積）敏感性很高；表現(xiàn)為均勻一致的2-5mm的卵圓形低信號或信號缺失，病灶周邊無水腫。,腦微出血的診斷,.,.,各種類似微出血表現(xiàn)的腦部結(jié)構(gòu),.,好發(fā)部位,皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)及丘腦、腦干、小腦*,腦微出血的診斷,* Roob G,Lechner A, Schmidt R,et al.Frequency and lacation of microbleeds in patients with primary intracerebral hemorrhage.Stroke,2000,31(11):2665-2669

3、.,.,年齡,既往無腦血管病史的老年人中，大于75歲被認(rèn)為是MBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。*,腦微出血的病因及危險(xiǎn)因素,*Jeong SW,Jung KH,Chu K,et al.Clinical and radiologic differences between primary intracerebral hemorrhage with and without microbleeds on gradient-echo magnetic resonance images,Arch Neurol,2004,61(6):905-910.,.,高血壓,MBs為慢性高血壓患者腦內(nèi)靶器官損傷的一種類型*。 慢

4、性高血壓造成腦內(nèi)小動脈玻璃樣變，易發(fā)生血管破裂導(dǎo)致MBs。,腦微出血的病因及危險(xiǎn)因素,*Lee SH,Park M,Kwon SJ,et al.Left ventricular hypertrophy is associated with cerebral microbleeds in hypertensive patients.Neurology,2004,63(1):16-21.,.,腦白質(zhì)病變,影像學(xué)上稱白質(zhì)疏松*1 常與MBs共存，嚴(yán)重程度與MBs關(guān)系密切，但并不是MBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素*2,腦微出血的病因及危險(xiǎn)因素,*1腦白質(zhì)疏松為一個(gè)影像學(xué)概念，其在頭顱CT上表現(xiàn)為兩側(cè)大腦皮質(zhì)下、側(cè)

5、腦室周圍、半卵圓中心區(qū)斑片狀或彌散狀相互融合的低密度灶，在腦MRI的T1加權(quán)像上顯示等信號或低信號，在T2加權(quán)像、FLAIR上為高信號。病變部位與形態(tài)與腦CT相似。 *2Kim DE,Bae HJ,Lee SH,et al.Gradient echo magnetic resonance imaging in the prediction of hemorrhagic ischemic stroke:a need for the consideration of the extent of leukoariosis.Arch Neurol,2002,59(3):425-429.,.,腔隙性腦梗

6、塞,MBs的發(fā)生率及數(shù)目與腔隙性腦梗塞有一定相關(guān)性*,腦微出血的病因及危險(xiǎn)因素,*Lee SH,Bae HJ,Kwon SJ,et al.Cerebral microbleeds are regionally associated with intracerebral hemorrhage.Neurology,2004,62(1):72-76.,.,腦淀粉樣血管病,可能與發(fā)生在皮層和皮層下連接處的MBs有關(guān)，兩者均累及皮層和小至中等大小的軟腦膜血管。*,*Greenberg SM,Eng JA,Ning M,et al.Hemorrhage burden predicts recurrent

7、intracerebral hemorrhage after lobar hemorrhage.Stroke,2004,35(6):1415-1420.,腦微出血的病因及危險(xiǎn)因素,.,膽固醇,MBs數(shù)量和膽固醇含量呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。MBs與較低血清總膽固醇水平和較高高密度脂蛋白水平顯著相關(guān)。*,*Lee SH,Bae HJ,Yoon BW,et al. Low concentration of serum total cholesterol is associated with multifocal signal loss lesions on gradient-echo magnetic res

8、onance imaging analysis of risk factors for multifocal signal loss lesions.Stroke, 2002,33(12):2845-2849.,腦微出血的病因及危險(xiǎn)因素,.,動脈粥樣硬化性微血管病 腦淀粉樣血管病（CAA）,機(jī)制,深部或幕下MBs,嚴(yán)格的腦葉MBs,腦微出血的機(jī)制,.,MBs在健康人群和腦卒中患者中的發(fā)生率是多少？,.,不同人群MBs的發(fā)生率,代表總體 代表每一類患者 圖形的大小代表患者數(shù),.,“健康”人群中的發(fā)生率為5% 缺血性卒中患者中發(fā)生率為22.9%-43.6% 自發(fā)腦出血患者中發(fā)生率為51.8%-82

9、.5% 混合性卒中患者發(fā)生率為41.2%-70.2%,.,目前存在的問題,MBs患者是否更容易出現(xiàn)ICH？ MBs患者抗栓治療是否可增加ICH的風(fēng)險(xiǎn)？ MBs患者如何選擇抗栓治療方案？,.,鹿特丹研究,Departments of Epidemiology(Drs Vernooij, Haag, Hofman, Stricker, and Breteler) and Radiology (Drs Vernooij, vander Lugt, and Krestin), Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, the Netherland

10、s.,.,目的：探討抗栓藥物與MBs（特別是嚴(yán)格的腦葉MBs）的關(guān)系 基于人群的橫斷面研究 研究對象為1062例60歲以上無癡呆的老年人 使用 GRE T2* MRI檢測MBs,腦微出血與抗栓治療,.,Copyright restrictions may apply.,Vernooij, M. W. et al. Arch Neurol 2009;66:714-720.,鹿特丹研究的人群特征,.,Vernooij, M. W. et al. Arch Neurol 2009;66:714-720 *作者解釋：盡管二者活性代謝產(chǎn)物都是水楊酸，可能由于阿司匹林與卡巴匹林生物利用度的不同造成了這一結(jié)

11、果， 也可能是二者的系統(tǒng)性作用不同。 .,MBs位置的不同與抗栓藥物使用的關(guān)系,相比于卡巴匹林鈣，嚴(yán)格的腦葉MBs更常見于阿司匹林使用者*。,.,*作者解釋：因該研究納入使用抗凝藥物的患者較少（影響結(jié)果）；也可能是由于本研究是基于人群的研究，對抗凝藥物所導(dǎo)致的癥狀性顱內(nèi)出血患者本研究納入的可能性較小；也可能是由于微出血的發(fā)生更多依賴抗血小板活化藥物造成的微血管壁完整性破壞不能得到及時(shí)修復(fù)而不是因?yàn)檠ǖ姆€(wěn)定性。,使用抗血小板藥或抗凝藥的患者和未使用抗栓藥患者M(jìn)Bs、腦梗塞、腦白質(zhì)病變情況的比較,MBs在使用抗血小板人群顯著高于未抗栓治療人群( OR, 1.71; 95% CI, 1.21-2.

12、41) MBs在抗凝治療人群腦微出血與未抗栓治療人群相比無顯著差異* (OR, 1.49; 95% CI, 0.82-2.71).,Vernooij, M. W. et al. Arch Neurol 2009;66:714-720,.,the Rotterdam Scan Study：結(jié)論,抗血小板藥物的使用與MBs相關(guān)，與嚴(yán)格腦葉MBs關(guān)聯(lián)性更高。,.,該研究的局限性：為橫斷面研究，不能證明MBs患者在使用抗血小板藥物時(shí)是否增加了癥狀性ICH的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要前瞻性研究來明確兩者的關(guān)系。,.,Stroke 雜志2011年 關(guān)于健康老年人MBs與未來卒中關(guān)系的研究,From the Depar

13、tment of Neurology (H.B., R.S., T.Y., A.N., H.O., S.Y.), Faculty of Medicine, Shimane University; and Shimane University Hospital(S.K.), Izumo, Japan.,.,目的：明確健康老年人MBs與未來卒中關(guān)系 前瞻性研究 研究對象：2101例平均年齡62.1歲的健康老年人 平均隨訪時(shí)間3.6年 （亞洲人群） 研究方法：納入時(shí)查GRE T2*MRI收集MBs 信息 記錄MBs的位置 終點(diǎn)事件：腦卒中,.,MBs在健康老年人群中的發(fā)生率為4.4%，隨訪過程中有4

14、4例（2.1%）出現(xiàn)了卒中事件，包括22例CI，10例ICH，4例SAH和8例TIA。,.,MRI上無癥狀性顱內(nèi)病變的危險(xiǎn)因素,由表可知：年齡和高血壓病史是無癥狀顱內(nèi)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,.,有MBs的患者與無MBs的患者比較，發(fā)生卒中的幾率更高（P0.0001）,.,MBs對ICH和CI都有預(yù)測作用。 MBs預(yù)測ICH的能力比預(yù)測CI的能力更強(qiáng)。,.,結(jié)論 MBs是健康老年人未來卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； MBs預(yù)測ICH的能力比預(yù)測CI的能力更強(qiáng)。,.,該研究的局限性：該研究未提供對健康老年人隨訪過程中的藥物治療的信息，尤其是可能增加MBs患者出血風(fēng)險(xiǎn)的抗栓藥物。,.,MBs是抗血小板相關(guān)ICH的

15、 潛在危險(xiǎn)因素,Stroke Research Group,Department of Brain Repair and Rehabilitation, UCL Institute of Neurology and National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London, UK,.,目的：探討MBs是否是抗血小板相關(guān)ICH的危 險(xiǎn)因素 病例-對照研究 16例抗血小板相關(guān)ICH患者 33例非抗血小板相關(guān)ICH患者 32例服用抗血小板藥物但無ICH的患者 （年齡、性別、高血壓病病史與抗血小板相關(guān)ICH患者相匹配）,.,無差異,兩組ICH患者

16、一般特征,16例組為服用阿司匹林組 32例組為未服用阿司匹林組,MBs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關(guān)ICH患者中比非抗血小板相關(guān)ICH患者高。(13/16 (81%) vs 15/32 (45%), p=0.03).,.,服用阿司匹林患者一般特征,16例為ICH患者 33例為非ICH患者,MBs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關(guān)腦出血患者中比抗血小板但無腦出血患者高。(13/16 (81%) vs 6/33(19%), p=0.004),.,MBs的數(shù)量與抗血小板相關(guān)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(adjusted OR 1.33 per additional microbleed, 95% CI 1.06 to 1.6

17、6, p=0.013). 但對于腦深部的MBs數(shù)量與抗血小板相關(guān)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(adjusted OR5.69 per additional microbleed, 95% CI 0.95 to 34.22, p=0.057).,MBs數(shù)量與抗血小板相關(guān)ICH的關(guān)系,.,基于醫(yī)院的病例-對照研究 結(jié)論,MBs與抗血小板相關(guān)的ICH相關(guān)。 MBs的數(shù)量與抗血小板相關(guān)的ICH的相關(guān)。,.,本研究的局限性：該研究為病例對照研究，只能說明MBs與抗血小板相關(guān)ICH相關(guān)，但不能明確兩者的因果關(guān)系，還需要前瞻性的研究來明確。,.,MBs的CI患者使用抗栓藥物的風(fēng)險(xiǎn)與獲益,Division

18、 of Neurology Dept. of Medicine 34:2459-2462. Naka H, Nomura E, Takahashi T, Wakabayashi S, Mimori Y, Kajikawa H, Kohriyama T, Matsumoto M. Combinations of the presence or absence of cerebral microbleeds and advanced white matter hyperintensity as predictors of subsequent stroke types. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:830-835. Orken DN, Kenangil G, Uysal E, Forta H. Cerebral mic