2014病歷書寫、核心制度-崗前培訓(xùn)

1、2014年新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)-病歷書寫基本規(guī)范、核心制度,病歷是醫(yī)療活動全過程的真實(shí)記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。,還是臨床醫(yī)、教、研工作不可缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。,司法實(shí)踐中書證的證明力一般大于其他物證 病歷屬于書證 規(guī)定第77條第1項(xiàng)：國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證 病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件 病歷真?zhèn)闻袛?最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干

2、規(guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：（2）書證原件及核對無誤的復(fù)制件,病歷的證據(jù)價值,病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切 相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時動態(tài)監(jiān)控的主要 對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評 價的依據(jù)和承載體。,因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量,是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范的目的和意義所在。,病歷書寫基本規(guī)范介紹,在2002年8月16日病歷書寫基本規(guī)范（試行）的基礎(chǔ)上修改而成 2010年3月1日實(shí)施 5章38條,新的病歷書寫基本規(guī)范更加完善，書

3、寫要求規(guī)定更明確，可操作性更強(qiáng)，較02年頒發(fā)的（試行）版有以下特點(diǎn)： 豐富門急診病歷記錄的書寫，強(qiáng)調(diào)急診留觀記錄，重點(diǎn)記錄留觀期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應(yīng)書寫搶救記錄。 護(hù)理記錄極大簡化, 刪除大量一般護(hù)理記錄， 把護(hù)士的時間還給病人。,病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。 注重書寫要點(diǎn)：時效性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成；真實(shí)性，全面如實(shí)書寫問診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)目齊全完整，語言流暢邏輯性強(qiáng)；,實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽 字，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；

4、 強(qiáng)調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢 查治療同意書、病危通知書等內(nèi)容必須體現(xiàn)在病歷中。 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。,條文解讀,基本要求 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 打印病歷內(nèi)容及要求 其他,基本概念,兩個概念基本不變。 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷 病歷書寫的概念，反映了： 強(qiáng)調(diào)：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動 歸納、分析、整理 適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員,病歷書寫的基本原則,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 在本規(guī)范中最為重要的條

5、款 增加“規(guī)范”,病歷書寫制作的工具,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 有時會使用紅筆（體溫單）,病歷書寫文種、術(shù)語,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 一刀切地要求使用中文是錯誤規(guī)定 少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外 憲法第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由,病歷內(nèi)容表達(dá)要求,病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草 簽名可以使用個性化簽名,常見問題舉例： 錯字、別字、漏字、 標(biāo)點(diǎn)一

6、“.”到底。 字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。 不規(guī)范縮寫： 慢扁、化扁、 雙老白、風(fēng)心二狹、 前肥。,病歷書寫文字要求,護(hù)士將患者姓名陳巍寫成 病歷中的錯別字,陳,閻 閆（閆的簡寫） 淤血誤寫“瘀血” 其他誤寫“其它” 足拇趾誤寫“足母趾” 縱隔誤寫“縱膈”,病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,正確修改例： .注意有無 潰瘍 出血. 錯誤修改例： .注意有無 出血.,病歷修改（上級醫(yī)務(wù)人員）,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 與過去相比

7、，沒有簽字和注明修改日期的要求 為了避免日后糾紛和爭議，我們建議 保持原記錄清晰可辨 應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期,簽名要求,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,日期與時間寫法,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫 2010.01.27 2010-03-05 急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分” 中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30 21：30 午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次

8、日的0：30 09：30,患者、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（第10條）,對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,侵權(quán)責(zé)任法第55條、第56條,第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患

9、者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,四個概念,家屬 近親屬 監(jiān)護(hù)人 代理人 法定 委托 指定,近 親 屬,監(jiān) 護(hù) 人,代 理 人,家 屬,門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 主要增加

10、了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄） 重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容,門（急）診病歷內(nèi)容包括 門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。,住院病歷書寫內(nèi)容及要

11、求,住院病歷內(nèi)容包括13種 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,入院記錄的要求及內(nèi)容 （1）,對現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況 既往史增加食物過敏史,入院記錄的要求及內(nèi)容 （2）,對個人史中的婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該

12、機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,病程記錄的內(nèi)容,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 包含23種文件,首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及

13、鑒別診斷)、診療計(jì)劃等,日常病程記錄,經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。 三級醫(yī)師查房 主任（副主任）醫(yī)師每周至少3次，主治醫(yī)師每天至少1次，住院醫(yī)師每天至少2次,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)

14、醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 科內(nèi)討論和全院討論。 記錄（日期，主持人，參加人員及職稱，討論意見，小結(jié)）,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。,會診記錄,會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 。 科內(nèi)會診（科主任組織 經(jīng)治醫(yī)生提出會診目的，做好討論記錄） 科間會診（填寫會診申請單交被邀請科室 應(yīng)邀科室24小時內(nèi)完成會診并書寫會診記錄。） 急診會診，被邀科

15、室醫(yī)師5分鐘內(nèi)到位。,會診記錄,邀請?jiān)和鈺\（科主任申請 醫(yī)教科發(fā)出書面邀請至相關(guān)單位。會診時由科主任主持，業(yè)務(wù)副院長，醫(yī)教科主任參加。經(jīng)治醫(yī)生做好會診記錄）,手術(shù)記錄,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名,手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字

16、 手術(shù)安全核查記錄單.doc,出院記錄,患者出院后24小時完成 包括出入院日期，入院情況，入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑,死亡病例討論記錄,病人死亡后1周內(nèi)討論 涉及糾紛和刑事案件的6小時內(nèi)完成。須尸檢的，待病理報告后進(jìn)行，不得遲于2周,病重（危）患者護(hù)理記錄,時間具體到分鐘 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名,其他病程記錄,術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉術(shù)前訪視、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,知情同意文件（1）,麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻

17、醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,知情同意文件（2）,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,其他,手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書,其他,特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則。 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。,病危（重）通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師