孕期非產科手術的麻醉-半小時版.ppt

1、黃紹強,孕期非產科手術的麻醉管理,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,世界首例中孕期腹腔鏡保留子宮宮頸廣泛切除術,2013-3-21 我院世界首例中孕期腹腔鏡保留子宮宮頸廣泛切除術 (7h) 術后四次化療 2013-7-14 孕34周產一健康女嬰（1750g）,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,孕期非產科手術,0.75%2%的孕婦于妊娠期接受非產科手術 與妊娠直接相關：宮頸環(huán)扎 與妊娠間接相關：卵巢囊腫剝除 與妊娠不相關：闌尾切除,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,手術時機,妊娠早期：流產、致畸風險 妊娠中期：最佳手術時機 妊娠晚期：早產風險 當孕婦病情危重時 首要問題：保護孕婦的生命 次要問題：考慮因麻醉和手術給胎兒帶來的

2、風險,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,孕婦方面： 孕期生理改變對麻醉的影響,胎兒方面： 藥物致畸作用？ 如何避免宮內窘迫？ 預防早產？,麻醉需考慮的內容,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,孕期生理改變,機制： 孕激素水平明顯升高 妊娠子宮增大后的機械效應 新陳代謝需求增加,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,呼吸系統(tǒng),肺泡通氣量逐漸增加 比非孕時多5070，可能導致低碳酸血癥 FRC減少，氧耗增加 氧儲備降低 困難氣道增加（面罩通氣困難和插管失?。?妊娠期間的解剖變化 呼吸道黏膜充血水腫,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,循環(huán)系統(tǒng),心輸出量逐漸增加 孕2832周時，可較基礎值增加3050 黃體酮引起血管擴張以及胎盤血管床的低阻力 妊

3、娠期血壓通常會降低 舒張壓降低幅度較收縮壓大，脈壓增大 增大的子宮會壓迫主動脈、腔靜脈 孕20w后無論行何手術，都建議將子宮置于側位,Br J Anaesth 1997; 78: 3179,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,血液系統(tǒng),血漿容量增加4050 超過紅細胞的增加，導致相對稀釋性貧血 生理性低白蛋白血癥，游離藥物增多，藥效和毒性 白細胞增多 白細胞計數不能作為感染的可靠指標 凝血因子增加（纖維蛋白原、凝血因子、） 栓塞的風險增高,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,消化系統(tǒng),孕婦反流誤吸的風險高于非妊娠婦女 食道下段括約肌松弛 胃酸分泌增多 增大的子宮造成胃內壓增加 孕1620w后必須注意預防胃內容物誤吸,

4、復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,藥物致畸作用,沒有麻醉藥被確證能使人類胎兒致畸 不同時期器官的敏感性和易損性也不相同 器官形成期（約為受孕后1570天）應盡可能避免藥物暴露 圍術期其他因素可能本身就能致畸或加強其他藥物的致畸作用 缺氧，高碳酸血癥，應激，電離輻射,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,已知致畸的藥物,酒精 可卡因 雄激素 己烯雌酚 抗甲狀腺藥物 ACEI 反應停 化療藥物,華法林 鏈霉素 四環(huán)素 鋰鹽 苯妥英鈉 卡馬西平 三甲雙酮 丙戊酸,Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72i78,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,妊娠用藥分級（FDA）,A：對胎兒無任何危險 已得到完整的人體研究

5、證實 B：無明顯證據顯示有危險 已證明對動物有危險但對人類無 或對動物無不良影響，但人體實驗數據不足 C：不排除有潛在危險 人體實驗數據不足，動物實驗發(fā)現有不良影響或未確定,D：有證據顯示其危險性 已證明對人類有潛在風險 X：嚴禁使用 對動物與人類都有致命影響,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,圍術期常用藥物妊娠用藥分級（FDA）,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,氧化亞氮,對嚙齒類動物有致畸作用 高濃度長時間使用：濃度50%、時間24h 抑制蛋氨酸合酶，影響DNA合成 人類流行病學研究并不支持其致畸風險增加 臨床應用建議 并不禁用于妊娠期，但使用濃度50% 對于孕早期和超長手術應限制其使用,復旦大學附屬婦產科醫(yī)

6、院,行為致畸性,Behavioral Teratogenicity： 僅有行為學的改變而沒有明顯的解剖畸形 在整個妊娠過程和出生后3歲左右大腦持續(xù)發(fā)育 近10年的大量基礎研究表明： 在未成熟的大腦，NMDA和GABA受體之間的相互作用可誘發(fā)神經細胞凋亡 青少年期會出現功能和行為的異常,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,紐約州10,450個有兄弟姐妹的兒童病例對照研究,Anesth Analg 2011;113:1143-9,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,138對雙胞胎的配對分析,Anesth Analg 2011;113:1143-9,麻醉暴露與否并未增加青少年期的行為和發(fā)育異常（相對危險度0.9, 95%C

7、I 0.6, 1.4）,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,麻醉管理,盡可能推遲手術至孕中期 盡可能選擇區(qū)域麻醉 胎兒暴露于藥物和孕婦圍術期并發(fā)癥的風險最低 孕20周后保持子宮左傾 圍術期監(jiān)測 氧合、二氧化碳分壓、血壓和血糖 胎兒情況，宮縮,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,全身麻醉,誘導： 略小一號的氣管導管 麻醉維持： 推薦使用中等濃度吸入麻醉藥（不超過2MAC） 相比吸入麻醉藥，阿片類藥物和靜脈麻醉藥降低FHR變異性的程度可能更明顯 避免過度通氣,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,肌松拮抗,肌松拮抗藥作用目前無法預測 膽堿脂酶抑制劑會增加子宮張力 盡管其胎盤轉運比較有限，但通過胎盤后仍會對胎兒產生影響 抗膽堿藥阿托品比

8、格隆溴銨更易通過胎盤 大劑量可致胎兒心動過速，FHR變異性喪失 阿托品經胎盤通過更有利于拮抗新斯的明對胎兒的影響,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,區(qū)域麻醉,孕婦對局麻藥的需求減少 妊娠期間藥物與蛋白結合減少使未結合的藥物增多 局麻藥中毒的風險增加 低血壓的處理： 去氧腎上腺素最佳，而麻黃堿會加重胎兒酸中毒 接受鎂劑治療的患者： 易發(fā)生低血壓，且常對升壓藥的作用產生抵抗,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,胎兒氧合的影響因素,孕婦PaO2短暫輕到中度降低 胎兒血紅蛋白濃度高且對氧的親和力強 孕婦嚴重低氧會致胎兒缺氧、死亡,胎兒氧合,孕婦氧輸送,子宮胎盤灌注,胎兒能耐受,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,子宮胎盤灌注,子宮動脈

9、壓靜脈壓 子宮血流 = 子宮血管阻力,母體低血壓、心輸出量降低,兒茶酚胺分泌 (疼痛，應激)、縮血管藥、子宮收縮,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,手術方式,手術方式本身對胎兒的結局沒有影響 開腹手術： 注意保溫，孕婦低體溫會導致FHR減慢 需要良好的鎮(zhèn)痛 腹腔鏡手術： 注意高碳酸血癥和低灌注 需要全麻,孕早期手術選擇手術方式應慎重,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,預防血栓,血栓栓塞的風險 孕婦高凝狀態(tài) 氣腹造成的下肢靜脈淤積 彈力襪、間斷充氣裝置等預防DVT,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,降低氣腹壓有利于減輕對凝血功能的干擾,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,孕婦PaCO2監(jiān)測,PaCO2 ： 胎兒酸血癥，導致胎兒心肌抑制和

10、低血壓 PaCO2 ： 臍動脈收縮和孕婦氧離曲線左移 子宮胎盤血流降低 臨床參考范圍： PetCO2 3035mmHg,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,PetCO2與PaCO2相關性,Br J Anaesth 2010; 104: 4339,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,如何使PetCO2更接近PaCO2？,吸入FiO2 50結合PEEP 5cmH2O，在腹腔鏡手術中可提高PETCO2反映PaCO2 的準確性,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,胎兒監(jiān)測,ACOG Committee Opinion No. 474： A qualified individual should be readil

11、y available to interpret the FHR If the fetus is below a viable gestation it is generally sufficient to ascertain the FHR before and after the procedure If the fetus is viable simultaneous FHR and contraction monitoring should be performed before and after the procedure An obstetrician should be ava

12、ilable and willing to intervene for fetal indications,Obstet Gynecol 2011;117:420-1,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,術后鎮(zhèn)痛,區(qū)域阻滯優(yōu)于全身應用阿片類藥物，因后者可能會降低FHR變異性 多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類用量 局麻藥：TAP或切口浸潤 NSAIDs：避免常規(guī)和長期應用 潛在風險：胎兒動脈導管早閉和羊水過少 相對安全的是,Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 94850 J Soc Gynecol Invest 2006; 13: 10811,對乙酰氨基酚,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,預防早產,

13、孕期非產科手術對胎兒最大的風險 流產和早產 降低子宮張力，可能對腹部手術及高風險操作有益 揮發(fā)性麻醉藥 2-受體激動劑：作用有限，且有潛在風險，常規(guī)預防性使用有爭議 硫酸鎂,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,硫酸鎂,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,Committee Opin Obstet Gynecol 2010;115:66971,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,鎂抗傷害效應機制,NMDA受體拮抗 在脊髓后角發(fā)生的拮抗作用通過預防中樞敏化降低了慢性疼痛的風險 減少鈣離子內流 增強阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，相應減少鎮(zhèn)痛藥用量,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,Anaesthesia 2013, 68: 799

14、0,不同給藥方式 圍術期靜脈硫酸鎂可以減少術后嗎啡的用量,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,Anaesthesia 2013, 68: 7990,不同手術類型 圍術期靜脈硫酸鎂可以減少術后嗎啡的用量,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,Magnesium levels and toxicity,Int J Obstet Anesth. 2013;22:52-63,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,使用鎂劑注意事項,鎂抑制鈣離子內流 擴張血管，引起劑量依賴性血壓和心率降低 應注意調整全麻藥劑量以維持循環(huán)穩(wěn)定 減少神經肌肉接頭前膜乙酰膽堿釋放，增強和延長非去極化肌松藥作用 蘇醒時應充分判斷肌松恢復情況,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,鎂

15、的使用劑量,術中： 負荷劑量：2.5g稀釋至20ml，20分鐘輸注完 維持劑量：1-2g / h。手術結束前半小時停藥 術后兩天： 每天：15g / 5GS 1000 ml 滴速：1-2g / h,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,右美托咪定,動物實驗顯示孕期使用無致畸性、對神經行為學無影響 減輕缺血缺氧性腦損傷 對于發(fā)育中大腦可以減輕麻醉藥神經毒性,Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2008,103:180-5,Anesthesiology 2002; 96:13441 Anesthesiology 2010; 112:373 83,Anesthesiology 2009;

16、110:107785,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,減輕異氟醚神經毒性,Fig. Dex inhibits isoflurane-induced neuroapoptosis in vivo. P7 rats were exposed to air or isoflurane (0.75%) for 6 h with intraperitoneal injections of saline or Dex given three times at 0, 2, and 4 h. (D) the number of caspase-3positive cortical neurons against in

17、tervention. (E) the number of caspase-3positive hippocampal neurons (F) the number of caspase-3positive thalamic neurons Iso+Dex25ug/kg+Atipamezole 500ug/kg (Iso/Dex25/Atp);,Anesthesiology 2009; 110:107785,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,改善異氟醚所致認知功能損害,Fig. Cognitive function assessed by trace fear conditioning. P7 rats

18、 were exposed with air or 0.75% Iso in O2 with or without saline or Dex treatment for 6 h. They were allowed to live up to 40 days and then tested for hippocampal-dependent memory and learning function. (A) The plot of the mean percentage of freezing time of acquisition against six test trials of trace fear conditioning (day