以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧.ppt

1、以社區(qū)為基礎(chǔ)的 基層醫(yī)療 Community-Oriented Primary Care （ COPC）,一、社區(qū)(community),1、社區(qū)的定義 Tonnies(德，1881)： 以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同體，是血緣共同體和地域共同體的結(jié)合。 費孝通： 社區(qū)是若干社會群體(家庭、氏族)或社會組織(機關(guān)、團體)聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體。,社區(qū)(community),* 可大可?。旱厍?、國家、省、市、村等 10-30萬人, 5-50平方公里 * 生活社區(qū)：街道、居委會(城市) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(農(nóng)村) * 功能社區(qū)：機關(guān)企事業(yè)團體,社區(qū)(community),2、社區(qū)的5要素

2、 1）人群 2) 地域 3) 生活服務(wù)設(shè)施: 學(xué)校,醫(yī)院,商業(yè),交通. 4) 特定文化背景、生活方式和認同意識: 維護人際的相互協(xié)調(diào). 5) 一定的生活制度和管理結(jié)構(gòu),二、以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,1COPC的概念 70年代初，Sidney Kark總結(jié)他在南非和以色列的開業(yè)經(jīng)驗，提出COPC的概念，并用于實踐，效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的僅著眼于個體病人的醫(yī)療模式。,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,個人照顧 著眼人群的照顧 臨床方面 擴展到流行病學(xué)和社區(qū)方面 治療 預(yù)防 考慮生物性因素 考慮社會、文化特性的影響,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,2COPC的實施 1）定義社區(qū)及社區(qū)人群

3、的范圍 如北京市豐臺區(qū)方莊小區(qū)。,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,2）確定主要負責(zé)的基層醫(yī)療單位。 如：方莊小區(qū)第一醫(yī)院（現(xiàn)稱“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”。基層醫(yī)療單位是COPC的基本要素，是COPC的主要執(zhí)行者。,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,3）用流行病學(xué)的方法評價社區(qū)或人群的健康狀態(tài)，找出主要的健康問題-“社區(qū)診斷” 例如，通過調(diào)查有下列發(fā)現(xiàn)：,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,統(tǒng)計資料和社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 該社區(qū)注冊人口43,834人，實際居住人口70,000人。男49.5%，女50.5%。60歲占16.6%。 15歲以上人群慢病順位： 高血壓、冠心病、骨性關(guān)節(jié)病、糖尿病、 高血脂癥,

4、以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 社區(qū)35-64歲人群高血壓患病率為23%， 治療率58%。知曉率52%。 社區(qū)門診病人就醫(yī)的前6位原因： 上呼吸道感染、高血壓、糖尿病、 冠心病、骨性關(guān)節(jié)病、家庭訪視,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,經(jīng)分析，社區(qū)的主要健康問題是： 高血壓、糖尿病的知識知曉率低 檢出率低、血壓 血壓、血糖控制率低 老齡化程度高 社區(qū)健康狀態(tài)的評價及主要健康問題的確定，除全科/家庭醫(yī)生和基層醫(yī)療單位人員外，有時需與流行病學(xué)專家、社區(qū)醫(yī)學(xué)專家、社會學(xué)家、社區(qū)行政機構(gòu)如居委會等配合。,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,4）確定優(yōu)先解決的問題 -確定普及高血壓、糖尿

5、病預(yù)防保健知識 為優(yōu)先解決的問題。 -提高高血壓、糖尿病的檢出率、管理率 -老年保健問題,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,5）制定解決方案 6）執(zhí)行該方案 以基層醫(yī)療單位為主，動員社區(qū)力量，實施方案,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,7) 評價實施情況 8）重復(fù)步驟 3)-7),以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,COPC的實施步驟： 1）定義社區(qū)和社區(qū)人群的范圍 2）確定實施的基層醫(yī)療單位 3）“社區(qū)診斷” 4）確定優(yōu)先問題 5) 制定解決方案 6）執(zhí)行該方案 7）評價實施情況 8）重復(fù)步驟 3）-7）,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,3COPC的5個發(fā)展等級（0-4） 0級：無社

6、區(qū)概念，不了解所在社區(qū)的健康問題，只對就醫(yī)的病人提供隨機性非連續(xù)性的照顧； 1級：對所在社區(qū)的健康統(tǒng)計資料有所了解，缺乏社區(qū)內(nèi)個人的資料，根據(jù)醫(yī)生本人的主觀印象來確定健康問題的優(yōu)先順序及解決方案。,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,3COPC的5個發(fā)展等級（0-4） 2級：對所在社區(qū)的健康問題有進一步的了解，有間接調(diào)查得到的二手資料，具備評價和計劃的能力。 3級：通過社區(qū)調(diào)查或建立的檔案資料能掌握所定義社90%以上的居民的個別健康狀況，針對社區(qū)內(nèi)的健康問題采取對策，但缺乏有效的預(yù)防策略。,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,3COPC的5個發(fā)展等級（0-4） 4級：對社區(qū)內(nèi)每一居民的基本資料

7、均能建立檔案，掌握個人的健康問題；采取有效的預(yù)防保健和治療疾病的措施；建立社區(qū)內(nèi)健康問題收集的正式渠道和評價系統(tǒng)；具備解決問題的能力和協(xié)調(diào)管理社區(qū)資源的能力。,以社區(qū)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療（COPC）,3COPC的5個發(fā)展等級（0-4） 0級 是COPC的原始階段， 4級 是COPC的理想階段，也是COPC的目標。 目前大部分醫(yī)療單位處于0級和1級階段。,- 把社區(qū)視為一個被照顧者，評價社區(qū)的特征及健康需要，即進行社區(qū)診斷。 - 運用社會學(xué)、人類學(xué)和流行病學(xué)的研究方法對社區(qū)各方面進行考察、發(fā)現(xiàn)問題的過程；以便利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題。 - 是以社區(qū)為基礎(chǔ)提供服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) - 有利于加強

8、服務(wù)的針對性、適宜性,三、社區(qū)診斷 （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求評價）,（一）社區(qū)診斷的目的 1、查明社區(qū)的主要健康問題及其范圍與嚴重程度，辨明社區(qū)的需要(Needs)和需求(Demands)需求評價,社區(qū)診斷,1）規(guī)范性需求（normative needs） 2）表達性需求（expressed needs） 3）比較性需求（comparative needs） 4）感受性需求（felt needs）,衛(wèi)生服務(wù)需求的類型,需要 needs - 他人（政府/專家）認定的要求 決策：自上而下 優(yōu)點：規(guī)范、超前（有挑戰(zhàn)性） 缺點：可能脫離實際，不易執(zhí)行 執(zhí)行條件：立法/行政命令 /經(jīng)濟手段,需要和需求,需求

9、demand -自己能夠?qū)嶋H發(fā)生的需要 決策：自下而上 優(yōu)點：貼近實際，針對性強，可操作性強 缺點：個體性強，可能目光短淺 執(zhí)行條件：市場環(huán)境,需要和需求,（一）社區(qū)診斷的目的 2、確定要解決的問題的優(yōu)先順序； 3、明確目標人群的有關(guān)特征；,社區(qū)診斷,（一）社區(qū)診斷的目的 4、判斷造成社區(qū)健康問題的原因及影響因素原因評價 5、了解社區(qū)中可用于解決衛(wèi)生問題的資源資源評價,社區(qū)診斷,（二）社區(qū)診斷的內(nèi)容 1、社區(qū)的自然環(huán)境狀況(geography)： 地理位置、地形、地貌， 自然資源、經(jīng)濟狀況、 風(fēng)俗習(xí)慣、交通通訊等。,社區(qū)診斷,（二）社區(qū)診斷的內(nèi)容 2、社區(qū)的人口學(xué)特征(demography)：

10、 人口數(shù)、性別、年齡結(jié)構(gòu)； 職業(yè)特點、民族、文化程度；重點人群和高危人群的特征,社區(qū)診斷,（二）社區(qū)診斷的內(nèi)容 3、社區(qū)的人文、社會環(huán)境狀況(culture and sociology)： 傳統(tǒng)習(xí)俗、宗教、迷信、教育水平；社區(qū)的管理機構(gòu)、模式、領(lǐng)導(dǎo)觀念、威信；經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、主要經(jīng)濟來源、消費水平及意識；娛樂場所、家庭結(jié)構(gòu)、婚姻狀況、家庭功能；公共秩序等。,社區(qū)診斷,（二）社區(qū)診斷的內(nèi)容 4、社區(qū)健康狀況： （1）健康問題的分布及嚴重程度： * 發(fā)病率、患病率、疾病構(gòu)成、病死率、殘疾發(fā)生率； * 門診及住院的需求及利用; * 門診就診健康問題構(gòu)成及順位；,社區(qū)診斷,（二）社區(qū)診斷的內(nèi)容 4、社區(qū)

11、健康狀況： （2）健康危險因素： 營養(yǎng)、吸煙、酗酒、高鹽飲食、肥胖、高脂血癥、藥物成癮、缺乏體育鍛煉、缺乏定期健康檢查、緊張的工作環(huán)境、生活事件、人際關(guān)系緊張、性功能障礙、獲得衛(wèi)生服務(wù)障礙、求醫(yī)行為等。,社區(qū)診斷,（二）社區(qū)診斷的內(nèi)容 5、社區(qū)資源： 經(jīng)濟資源： 機構(gòu)資源：醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)、社會福利機構(gòu)、社會慈善機構(gòu)；文化教育機構(gòu)；社區(qū)團體如協(xié)會、工 會、宗教團體等。 人力資源：包括各類醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生相關(guān)人員。,社區(qū)診斷,（二）社區(qū)診斷的內(nèi)容 6、社區(qū)可動員潛力： 1）居民追求健康、長壽潛在需求； 2）健康消費觀念和社區(qū)健康意識,社區(qū)診斷,第一步：社區(qū)現(xiàn)場考察 根據(jù)研究目的深入社區(qū)，廣泛獲取有

12、關(guān)信息，了解社區(qū)所面臨的主要衛(wèi)生問題、受影響的人群范圍、社區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生資源等有關(guān)信息，為深入調(diào)查打基礎(chǔ)。,衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查的步驟,* 社區(qū)背景信息 * 有關(guān)人口學(xué)信息 * 健康狀況 * 社區(qū)資源 等等 。,第二步：收集資料,現(xiàn)有資料： 各部門/系統(tǒng)的常規(guī)報表（衛(wèi)生系統(tǒng)的疾病統(tǒng)計資料、病歷檔案；公安部門的人口資料；統(tǒng)計部門的經(jīng)濟資料等）,來自： 衛(wèi)生部門、統(tǒng)計部門、醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療機構(gòu)、地方政府的計劃部門以及相關(guān)組織（世界衛(wèi)生組織、世界銀行、聯(lián)合國兒童基金會、聯(lián)合國開發(fā)署等）,資料來源 一，利用現(xiàn)有的資料 二，利用專項調(diào)查的資料,- 多采用定性與定量研究技術(shù)相結(jié)合的方法收集必需資料 常用定性調(diào)查技術(shù)

13、：現(xiàn)場考察、個人深入訪談、專題小組座談、案例研究等社會學(xué)、人類學(xué)方法 常用定量研究技術(shù)：統(tǒng)計學(xué)與流行病學(xué)調(diào)查方法；結(jié)構(gòu)化問卷、現(xiàn)場自填、信訪、電話訪談等,資料收集方法,結(jié)構(gòu)性問卷的特點與意義,規(guī)范 完整 易答 易統(tǒng)計,如： 1。您吸煙嗎？ 1）是 2）否 2。您吸煙的歷史為： 1）1年以上 2）3年以上 3）5年以上 3。您吸煙量為： 1）20支/日 5）其他 ,1觀察法 參與到研究對象的生活中，即生活在研究對象的社區(qū)文化氛圍中，觀察收集其日常生活信息，并每天記錄，整理成為現(xiàn)場工作筆記，以便分析使用。 與專題小組訪談和個人深入訪談相比，觀察法所獲得的資料較為準確,常用的定性研究方法,內(nèi)容/過程

14、可規(guī)范化：用事先擬好的訪談提綱或?qū)懹虚_放性問題的問卷進行訪談。問題最多不超過5-6個，20分鐘左右能夠完成。在訪談中可記錄、錄音（應(yīng)事先征得被訪者同意）。訪談結(jié)束后將內(nèi)容整理出來。,2個人深入訪談 是指一個訪談?wù)吲c一個被訪者面對面的交談。被訪者也被稱為重要知情人,在一些特殊情況下，如調(diào)查的主題較復(fù)雜或很敏感，或者因為被訪者的居住地點很分散以及由于“伙伴壓力”等情況，使用個人訪談能更全面地了解所需的內(nèi)容,3專題小組討論 為了解有關(guān)人們行為的信念、態(tài)度以及經(jīng)歷等信息，將一組人聚集在一起，就某一特定問題進行深入討論。多在一個項目開始前、或?qū)嵤┖笥糜谑占€調(diào)查資料或評價項目進程/結(jié)果。 應(yīng)由57人參

15、加，其年齡、文化、專業(yè)、婚姻狀況應(yīng)基本相同，男女同一組。由一名受過訓(xùn)練的主持人主持，還有一助手，幫助記錄并錄音。會場安排環(huán)形座位，以便交流。理想的討論時間是1-2小時。,4選題小組討論 一種程序化的小組討論，其目的是為了尋找問題，并對所發(fā)現(xiàn)的問題按其重要程度排序,操作方法又稱“多輪投票法”： 1）參加者6-10人組成一個小組，主持人給出要討論的問題。不經(jīng)討論，每人在紙上列出認為重要的幾項 2）每人上交所寫的內(nèi)容，由一人統(tǒng)一寫在黑板或大白紙上；每人向大家解釋自己寫的每一項內(nèi)容 3）再發(fā)紙，讓每人從所有項目中選出自己認為最重要的幾條，排出先后順序，并將每項按重要程度給分。上交自己的結(jié)果，主持人將結(jié)

16、果統(tǒng)計并按分數(shù)排序，代表小組共同的意見,調(diào)查方法的選擇：實事求是,- 全人群調(diào)查（或歲以上全體居民） - 分層隨機抽樣調(diào)查 - 重點人群調(diào)查 - 定性調(diào)查,* 利用現(xiàn)有資料：,- 各部門/系統(tǒng)的常規(guī)報表（門診/病房疾 病統(tǒng)計、急診病歷、人口資料等） - 已發(fā)表科研成果,根據(jù)人力、財力、 時間、目標等,* 組織專項調(diào)查：,循序漸進,1）確定調(diào)查目的 2）確定調(diào)查的總體人群 3）確定調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查計量方法 4）選擇抽樣單位和抽樣方法 5）確定具體調(diào)查方法 6）設(shè)計制定調(diào)查表 7）組織人員、準備、實施 8）調(diào)查資料的整理分析 9）報告結(jié)果,調(diào)查設(shè)計及實施,調(diào)查精度？,抽樣方法？,問卷設(shè)計？,樣本大小

17、？,統(tǒng)計分析？,向?qū)I(yè)人員求助！,將第二步所收集的資料進行整理分析，得到初步的社區(qū)診斷結(jié)果； 向決策者、公眾、專業(yè)人員/機構(gòu)等展示或反饋初步結(jié)果：,第三步：出示初步研究結(jié)果,基本原則： 1普遍性 即該衛(wèi)生問題在社區(qū)中普遍存在，通常以某種問題發(fā)生頻率的高低來表示 2嚴重性 即該衛(wèi)生問題對社區(qū)居民的健康狀況影響很大，后果較為嚴重 3緊迫性 即該問題必須在近期內(nèi)解決 4可干預(yù)性 即該問題能夠通過某些特定的措施或活動加以解決或改善 5效益性 即在相對固定的資源條件下，解決該衛(wèi)生問題所取得的社會效益與經(jīng)濟效益均最佳（有較高的成本效益）,第四步：確定優(yōu)先解決的問題,在確定解決的衛(wèi)生問題后，應(yīng)對該問題進行文

18、獻綜述（回顧）。目的： （1）了解所研究的衛(wèi)生問題的歷史、現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢，為需求評價提供背景信息； （2）尋找可借鑒的研究方法； （3）對研究對象有一般的了解，有助于觀察和訪談； （4）有助于了解該衛(wèi)生問題的全貌。 常見的文獻為書面文獻、統(tǒng)計文獻和圖像文獻,第五步：文獻綜述,第六步：目標人群的描述 對目標人群特征（如人口學(xué)特征、所處環(huán)境等）進行詳盡的歸類與描述，一方面可為今后的干預(yù)實施提供線索與資料，同時也可比較不同特征人群的需求和干預(yù)效果等,第七步：綜合分析衛(wèi)生問題的原因 對衛(wèi)生問題的原因進行全面、綜合分析。明確哪些因素是必需的，哪些是輔助的。搞清因果關(guān)系，才能真正搞清需求，為干預(yù)提供有用的

19、信息,新資源的投入 已有資源的開發(fā)利用：重新配置或優(yōu)化管理等，形成較完善的社區(qū)健康促進網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員作為網(wǎng)絡(luò)的組織者、技術(shù)指導(dǎo)者、實施者的多重作用。 中國國情：現(xiàn)有社區(qū)資源相對缺乏，急需建立 社區(qū)健康組織、營養(yǎng)食堂、老年送餐、托老所、護理院、健身房、各種病人協(xié)會和志愿者隊伍等,第八步：社區(qū)資源的有效利用,在完成8個步驟后，應(yīng)達到以下目標： （1）明確了目標人群的有關(guān)特征 （2）明確了社區(qū)衛(wèi)生問題及其范圍和嚴重程度 （3）明確應(yīng)優(yōu)先解決的問題 （4）明確了問題的必需和輔助的原因 （5）獲取了有關(guān)組織/機構(gòu)的支持,社區(qū)衛(wèi)生工作周期,首先處理什么問題？,社區(qū)診斷 確定優(yōu)先,要解決什么問題？,目標與 計劃,如何組織現(xiàn)有資源 實施服務(wù)計劃？,組織實施,計劃是否 有效實施？,評價,社區(qū)診斷：經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本社區(qū)人群高血壓的 患病率高達13% （原發(fā)）,附案例：高血壓病的社區(qū)控制項目,確定優(yōu)先理由：,高血壓病,北京地區(qū)患病率高達10% 不可治愈 心腦血管病的直接危險因素,普遍性嚴重性緊迫性,有效干預(yù)可降低患病率及其導(dǎo)致的心腦血管病事件延緩合并癥的發(fā)生,可干預(yù)性 效益性,1確認本社區(qū)高血壓控制問題