（參考課件）冠心病的病歷書寫要點(diǎn).ppt

1、冠心病的病例書寫要點(diǎn),醫(yī)院心血管內(nèi)科,1,無(wú)癥狀性心肌缺血型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型,冠心病的臨床分型,2,急性冠狀動(dòng)脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗 慢性穩(wěn)定型冠心病 無(wú)癥狀性心肌缺血 穩(wěn)定性心絞痛 缺血性心肌病,3,胸痛： (部位、性質(zhì)、 放射部位、 持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)方式和緩解因素，發(fā)作次數(shù)) 誘發(fā)因素：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐、吸煙等。 部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指?jìng)?cè)。 性質(zhì)：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個(gè)體差異較大。 持續(xù)時(shí)間

2、：30min 30min 緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解 次數(shù)：評(píng)估穩(wěn)定與不穩(wěn)定 伴隨癥狀：汗出、惡心嘔吐、黑曚暈厥等不適,現(xiàn)病史,4,心悸：誘因及時(shí)間。 呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間，有無(wú)端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。 水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無(wú)腹脹、右上腹疼痛和消化不良。 近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類、利尿劑,5,既往史:高血壓、糖尿病、高脂血癥、間歇性跛行、動(dòng)脈粥樣硬化病史個(gè)人史：吸煙、酗酒家族史：冠心病等心血管疾病家族史,6,體格檢查 1）心臟體征： 心尖搏動(dòng)位置、震顫 心界大小 心音強(qiáng)弱、分裂、S3、S4心音 雜音：部位、性質(zhì)、

3、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度分級(jí)、傳導(dǎo)方向、與體位呼吸運(yùn)動(dòng)關(guān)系 2）體重、體位、鞏膜、頸靜脈、肺部濕羅音、肝臟有無(wú)增大、肝頸靜脈回流征、水腫（身體下垂部位，對(duì)稱性、壓陷性 ）、胸腔積液、腹腔積液、心包積液；外周動(dòng)脈搏動(dòng) 血壓、脈搏、頭面部體征，心音、外周動(dòng)脈,7,輔助檢查： 無(wú)創(chuàng)檢查： 心電圖 胸部x線檢查 超聲心動(dòng)圖 負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板、 核素心肌顯像等 其他：冠脈CTA、運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)核素顯像等 有創(chuàng)檢查: 冠狀動(dòng)脈造影 血管內(nèi)超聲波檢查 冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲,8,冠心病的診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心律失常（陣發(fā)性房顫） 左室擴(kuò)大 慢性左心功能不全 心功能NYHA分級(jí) III

4、級(jí) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 心功能Killip分級(jí)II級(jí),9,心功能NHYA分級(jí),I級(jí): 有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。 II級(jí): 體力活動(dòng)輕微受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀。 III級(jí): 體力活動(dòng)明顯受限制，輕微活動(dòng)有癥狀， 休息時(shí)無(wú)癥狀。 IV級(jí): 休息時(shí)有癥狀，不能從事任何體力活動(dòng)。,10,急性心肌梗死Killip分級(jí),級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭； 級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野； 級(jí)：急性肺水腫； 級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。,11,NST-ACS的危險(xiǎn)分層TIMI危險(xiǎn)評(píng)分,(1)年齡65歲； (2)3個(gè)或3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素(冠心病家族史、高血壓、高

5、膽固醇血癥、糖尿病或吸煙)； (3)已知有冠心病史； (4)心電圖的ST段改變O05 mV； (5)近24h內(nèi)有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作； (6)近7d內(nèi)有口服阿司匹林史； (7)心肌損傷標(biāo)志物(cTnI或cTnT)升高。 存在1個(gè)變量時(shí)計(jì)1分，然后累計(jì)其變量的數(shù)量和，評(píng)分范圍為O7分。 低危(02分)組、中危(34分)組與高危(57分)組。,12,診療計(jì)劃： 冠心病的ABCD治療方案： A 阿司匹林、ACEI或ARB B 受體阻滯劑 C 他汀類 上述藥物不運(yùn)用，須寫明不運(yùn)用原因 PCI指征：急性心肌梗死，NST-ACS中、高?；颊撸?須告知有PCI指征,13,出院小結(jié) 出院后用藥及建議： 服用阿司匹林等抗血小板藥物，注意有無(wú)黑便、皮膚有無(wú)瘀