（參考課件）產(chǎn)程管理.ppt

1、產(chǎn)程管理,任麗芳,1,幫助母親安全幸福地將一個(gè)新生命帶到世界上來(lái) 保證母嬰安全，保護(hù)支持和促進(jìn)自然分娩,2,加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)程的監(jiān)測(cè),提高識(shí)別與處理異常產(chǎn)程的能力 防滯產(chǎn) 防出血 防產(chǎn)傷 防感染 防窒息,3,要求熟悉,產(chǎn)時(shí)保健內(nèi)容 產(chǎn)程的觀察與處理原則 產(chǎn)程圖的繪制 異常產(chǎn)程 產(chǎn)時(shí)緊張異常情況的處理 （新生兒窒息，臍帶脫垂，臀位，多胎，肩難產(chǎn)，羊水栓塞）,4,溝通,導(dǎo)樂(lè)分娩 對(duì)分娩的認(rèn)識(shí) 精神與心理 分娩環(huán)境 產(chǎn)程中可能出現(xiàn)問(wèn)題,5,導(dǎo)樂(lè)分娩,看護(hù)者不僅要有豐富的生育經(jīng)驗(yàn)，而且富有愛(ài)心，同情心，責(zé)任心，具有良好的人際交流能力，并給人以安全感，常選擇中年女性。,6,對(duì)分娩的認(rèn)識(shí),分娩，十月懷胎，一朝分娩

2、。 天生具有的本能。 母親和胎兒有適應(yīng)分娩過(guò)程的能力。 分娩過(guò)程中嬰兒是覺(jué)醒的，敏感的 。,7,精神與心理,分娩對(duì)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大心理應(yīng)激，這一應(yīng)激的反應(yīng)可以明顯影響分娩過(guò)程。 產(chǎn)婦處于一種矛盾的心理狀態(tài)，一方面對(duì)即將出生的新生命抱著期待、喜悅的心情，另一方面又由于對(duì)產(chǎn)痛的恐懼、是否難產(chǎn)擔(dān)憂(yōu)等而感到憂(yōu)慮和緊張。 積極正確的精神護(hù)理對(duì)保證分娩順利進(jìn)行，保障母兒的安全十分重要 。,8,分娩環(huán)境,溫馨，清潔，寧?kù)o，安全，家庭式的待產(chǎn)環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員語(yǔ)言溫柔，態(tài)度和藹可親，避免給產(chǎn)婦以惡性刺激。近年來(lái)，允許家屬陪伴，對(duì)穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，消除恐懼心理起到了很好的作用。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員除了做好孕婦的護(hù)理外，還要做

3、好家屬的工作，取得配合。,9,入院快速評(píng)估,內(nèi)診 監(jiān)護(hù) B超,10,假宮縮,宮縮間隔的時(shí)間不規(guī)律 強(qiáng)度不大，只感到下腹部輕微脹痛 持續(xù)時(shí)間不一定，一般不超過(guò)30s 不伴有宮頸管的縮短和擴(kuò)張 鎮(zhèn)靜劑可緩解 是正常的生理現(xiàn)象，有助于宮頸成熟，并為分娩發(fā)動(dòng)做準(zhǔn)備 過(guò)頻干擾孕婦休息，使孕婦在臨產(chǎn)前疲憊不堪,11,見(jiàn)紅,接近分娩時(shí)，部分產(chǎn)婦可見(jiàn)陰道少量的血性分泌物排出，有時(shí)同時(shí)排出黏液栓。 大多數(shù)產(chǎn)婦在24-48h內(nèi)產(chǎn)程發(fā)動(dòng) 量少 出血：產(chǎn)前出血禁肛查，陰道檢查，要窺視,12,破水,早破水 產(chǎn)程中破水 羊水情況：量、性狀,13,胎心,聽(tīng)診法聽(tīng)胎心，每次至少1分鐘。 胎心監(jiān)護(hù)儀時(shí)，每次至少20分鐘。 聽(tīng)胎

4、心還要注意有無(wú)臍帶雜音。 如有異常，增加聽(tīng)診次數(shù)。,14,了解病史,產(chǎn)前保健 產(chǎn)前保健手冊(cè)或病歷，有無(wú)合并癥或并發(fā)癥 轉(zhuǎn)院或留院 檢查：一般檢查：P、Bp、R身高，體重， 產(chǎn)科檢查：四步觸診。 內(nèi)診：骨盆，軟產(chǎn)道，胎兒大小 ，頭盆評(píng)分，宮頸評(píng)分,15,.Bishop（宮頸）評(píng)分,16,B超,胎兒徑線(xiàn)： 胎盤(pán)：位置，成熟度 羊水：指數(shù) 胎位,17,分娩方式,通過(guò)上述入院快速評(píng)估，病史，內(nèi)診，宮頸評(píng)分，監(jiān)護(hù)，B超，胎位，方位檢查，決定分娩方式，并與家屬溝通，交代利弊，目前存在問(wèn)題，處理方法，家屬簽字。,18,確定產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)間,1:規(guī)律宮縮（有痛的），伴腰酸，下墜 2: 伴有宮頸展平和擴(kuò)張 3:兒頭

5、的下降 4:規(guī)律宮縮一般每10分鐘1-2次，每次持續(xù)30s以上 5:應(yīng)與假臨產(chǎn)鑒別，要認(rèn)真的連續(xù)觀察，而且每次觀察的時(shí)間不能太短，至少要觀察35次宮縮。,19,產(chǎn)程分期,從伴有宮頸進(jìn)行性開(kāi)大的規(guī)律宮縮開(kāi)始至胎兒及附屬物完全娩出為止稱(chēng)總產(chǎn)程。 第一產(chǎn)程：自規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)全的一段時(shí)間。根據(jù)宮口開(kāi)大的速度分潛伏期和活躍期。 第二產(chǎn)程：宮口開(kāi)全至胎兒娩出的一段時(shí)間。 第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤(pán)娩出的一段時(shí)間。,20,產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù),潛伏期 活躍期 第二產(chǎn)程 1 宮縮監(jiān)護(hù) 1 12 5分鐘 2胎心監(jiān)護(hù) 1 12 5分鐘 3 BP .T.P監(jiān)護(hù) 4 2 酌情 4 陰道檢查 4 2 酌情 5 情緒和行為

6、 1 12 隨時(shí) （抑郁，焦慮）,21,宮縮：每12h觀察1次，至少35次宮縮。 良好的宮縮應(yīng)是間隔逐漸縮短，持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，同時(shí)伴有宮頸相應(yīng)的擴(kuò)張 胎心：頻率、規(guī)律性和宮縮過(guò)后胎心頻率的變化及恢復(fù)的速度等。 胎心規(guī)律性和宮縮過(guò)后胎心的影響較胎心率的絕對(duì)數(shù)更重要。 聽(tīng)胎心時(shí)還要注意有無(wú)臍帶雜音。,22,陰道檢查（目前取代肛查）,骨盆情況：對(duì)角結(jié)合徑，坐骨棘間徑，骶骨彎度以及恥骨弓和坐骨切跡的情況。 先露部的方位及下降程度：以先露部骨質(zhì)的最高點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系來(lái)確定，（產(chǎn)瘤） 宮頸情況：宮口開(kāi)大程度、宮頸的硬度及有無(wú)水腫、軟產(chǎn)道情況：陰道的伸屈度，有無(wú)畸形，會(huì)陰的厚度和伸屈度等 了解羊水性狀

7、，宮口周?chē)袩o(wú)條索狀物，是否搏動(dòng),23,通過(guò)產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程,橫坐標(biāo)表示時(shí)間（以小時(shí)為單位） 縱坐標(biāo)表示宮口開(kāi)大程度（以厘米為單位）和先露部下降的程度（以厘米為單位，坐骨棘水平定為0，坐骨棘水平以上為，坐骨棘水平以下為+）,24,25,產(chǎn)程圖分交叉型和伴行型兩種,交叉型 宮口開(kāi)大由左向右，自下而上，先露部下降曲線(xiàn)由左向右，自上而下，二線(xiàn)交叉 伴行型 宮口開(kāi)大由左向右，自下而上，先露部下降曲線(xiàn)由左向右，自下而上 以宮口開(kāi)大3cm為活躍期起始點(diǎn)。,26,27,.警戒線(xiàn)和處理線(xiàn),從宮口開(kāi)大3cm處后4小時(shí)為預(yù)期宮口開(kāi)全的時(shí)間，將此二者連線(xiàn)即為警戒線(xiàn)。 在警戒線(xiàn)后4小時(shí)處再劃一條與警戒線(xiàn)平行的線(xiàn)為處理線(xiàn)

8、。 警戒線(xiàn)和處理線(xiàn)之間為警戒區(qū)，當(dāng)宮口開(kāi)大曲線(xiàn)進(jìn)入警戒區(qū)，應(yīng)積極檢查原因，并予以適當(dāng)處理。如跨過(guò)處理線(xiàn)，則提示存在較為嚴(yán)重的異常情況，只可短期觀察，如產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)處理。,28,29,產(chǎn)程正常與異常的識(shí)別,30,第一產(chǎn)程及產(chǎn)時(shí)飲食管理,第一產(chǎn)程：少量多餐，半流食 近開(kāi)全：果汁，藕粉，麥乳精 產(chǎn)后2小時(shí)：糖水 產(chǎn)時(shí)營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，特別要保證足夠的水分?jǐn)z入，保證良好的精力和體力。食品應(yīng)為高熱量，富于糖和蛋白質(zhì)的流食或半流質(zhì)碳水化合物，不易油膩，也可加用巧克力。,31,潛伏期管理 活躍期管理 第二產(chǎn)程管理 第三產(chǎn)程管理 第四產(chǎn)程管理,32,潛伏期管理,潛伏期無(wú)絕對(duì)指征者不行剖腹產(chǎn)術(shù)。

9、（體重4500g以上，糖尿病4000g以上） 生活：舒適待產(chǎn)環(huán)境 注意水與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給 保持盆腔臟器空虛，以免妨礙胎頭下降。灌腸，隨時(shí)排空膀胱 臨產(chǎn)時(shí)間,33,正常及異常產(chǎn)程的時(shí)限,有潛伏期延長(zhǎng)傾向，宮頸條件差者注射杜冷丁100mg或安定10mg靜推軟化宮頸。 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后宮縮無(wú)明顯改善者，應(yīng)考慮加用縮宮素 應(yīng)用縮宮素24小時(shí)仍未進(jìn)入活躍期行人工破膜。 對(duì)于巨大兒、羊水過(guò)多、3胎以上者，先破膜，后靜點(diǎn)縮宮素。 注意宮頸難產(chǎn)引起潛伏期延長(zhǎng)，先行陰道檢查，徒手?jǐn)U張宮頸以分離粘連，1%利多卡因?qū)m頸封閉，無(wú)效者行剖腹產(chǎn)。,34,縮宮素使用方法，小劑量，低濃度，靜脈點(diǎn)滴，8滴/分開(kāi)始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，禁肌

10、注，滴鼻，穴位注射，二個(gè)減半，1000ml日液體。,35,人工破膜的優(yōu)點(diǎn)： a.了解羊水性狀和監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)安危。 b.加強(qiáng)宮縮。注意: s=-3，高位針刺破膜，胎頭前有無(wú)臍帶，在宮縮間隙，即將來(lái)宮縮之前。,36,37,關(guān)鍵：首選鎮(zhèn)靜 縮宮素 之 后破膜,38,活躍期管理,先破膜后靜點(diǎn)縮宮素。,39,首先行陰道檢查了解骨盆內(nèi)部情況，并估計(jì)胎兒大小，如無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)者，可予以人工破膜。 嚴(yán)重胎頭位置異常：如高直后位，前不均傾，額位，頦后位的診斷確定后，即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 無(wú)嚴(yán)重胎頭位置異常及頭盆不稱(chēng)時(shí)使用縮宮素。 使用縮宮素24h無(wú)進(jìn)展者，或雖有進(jìn)展但擴(kuò)張率小于0.5cm/h. 以剖宮產(chǎn)結(jié)束分

11、娩。,對(duì)宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯，胎頭下降延緩或阻滯者,40,持續(xù)性枕橫位，持續(xù)性枕后位轉(zhuǎn)至枕前位，并將水腫的宮頸前唇上推，使宮口開(kāi)全。（助手幫助產(chǎn)婦腹部協(xié)助旋轉(zhuǎn)） 即使胎頭未銜接不能說(shuō)明有頭盆不稱(chēng)，應(yīng)盡可能預(yù)防臍帶脫垂，人工破膜后，術(shù)者之手應(yīng)停留在陰道內(nèi)，經(jīng)12陣宮縮，胎頭入盆后，才將手取出。若有脫垂可及早發(fā)現(xiàn)，將產(chǎn)婦置垂頭仰臥位，手堵住臍帶，推高胎頭，解除臍帶受壓，急行剖宮產(chǎn)。 旋轉(zhuǎn)失敗，靜點(diǎn)縮宮素二者均失敗行剖宮產(chǎn)。,41,活躍期超過(guò)4h，超過(guò)產(chǎn)程圖上的警戒線(xiàn)，應(yīng)積極處理，（人工破膜，縮宮素，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭），爭(zhēng)取在異常前結(jié)束活躍期。 關(guān)鍵：人工破膜，縮宮素，胎方位糾正,42,43,第二產(chǎn)程管理

12、,無(wú)菌接生防感染 防產(chǎn)道裂傷 csT，羊水，防窘迫 規(guī)范助產(chǎn)技術(shù)，防治新生兒產(chǎn)傷 新生兒查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出生缺陷,44,第二產(chǎn)程異常處理,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，初產(chǎn)婦2h，經(jīng)產(chǎn)婦1h，宮口開(kāi)全1h無(wú)進(jìn)展，第二產(chǎn)程阻滯，表明胎頭在中骨盆出口平面遇到困難，應(yīng)及時(shí)作陰道檢查了解中骨盆及出口情況。,45,排除明顯頭盆不稱(chēng)及明顯胎頭位置異常，宮縮乏力者可使用縮宮劑。 持續(xù)性枕橫位，持續(xù)性枕后位，應(yīng)徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，當(dāng)胎頭繼續(xù)下降至+3，可自然分娩或陰道胎吸助產(chǎn)或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 徒手旋轉(zhuǎn)失敗，胎頭仍在+2或不到+3可用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)，若失敗以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 如果分娩有明顯障礙（軟組織），如疣，瘢痕組織，可行會(huì)陰側(cè)切術(shù) 。,46,在試產(chǎn)過(guò)程中，必須隨時(shí)檢查胎心。若胎心變快、轉(zhuǎn)慢或不規(guī)律，特別是出現(xiàn)頻繁的重度變異減速或晚期減速，胎心變異減小等，是胎兒窘迫的表現(xiàn)，應(yīng)尋找原因，對(duì)癥處理，若無(wú)好轉(zhuǎn)，宮口已開(kāi)全者，應(yīng)經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)，否則，行剖宮產(chǎn)。,47,48,第三產(chǎn)程管理,防產(chǎn)后出血,49,娩前肩時(shí)縮宮素，促進(jìn)胎盤(pán)剝離。 查胎盤(pán)，胎膜。 人工剝離胎盤(pán) 檢查軟產(chǎn)道（會(huì)陰，陰唇，前庭，陰道和宮頸），如發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷，立即予以縫合。,50,人工剝離胎盤(pán),將手沿臍帶進(jìn)入宮腔，先找到胎盤(pán)分離的邊緣，然后沿此邊緣，手面向胎盤(pán)依次分離，直至將胎盤(pán)