《假如你是大夫》PPT課件.ppt

1、假如你是大夫.,劉，26歲，住院號(hào)86274，10/20/99入院 主訴：停經(jīng)8個(gè)月，胎動(dòng)3個(gè)半月，下肢水腫一個(gè)月，頭暈眼花3天。 病史：平時(shí)月經(jīng)準(zhǔn)，LMP20/2，于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，未經(jīng)治療，持續(xù)20余天，自然好轉(zhuǎn)，于停經(jīng)后4個(gè)半月出現(xiàn)胎動(dòng)，并活躍至今。近一個(gè)月下肢水腫至大腿，近3天頭暈眼花。 孕1產(chǎn)0 ，既往無(wú)高血壓及腎病史,查體：Bp 22/14kpa,下肢水腫（+），心肺正常，先露未入盆。 B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm, 胎盤(pán)II級(jí)。 化驗(yàn)：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L 尿蛋白（+ +） BUN5.7mmol/

2、L,Cr 78mmol/L, 診斷：請(qǐng)問(wèn)? 處理：如何?,妊娠期高血壓疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy,定義 病理生理變化 分類與臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)測(cè) 病因 預(yù)防,今天你該了解及.,一、定義 Definition,妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即隨之消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒病率及死亡率的主要原因。,二.病理生理變化,全身小血管痙攣為本病的基本病理生理變化。全身各系統(tǒng)各臟器灌注

3、減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。,腦：缺血水腫 ，栓塞 ，點(diǎn)狀出血 腎臟：腎小血管水腫，阻滯，腎小球梗死。 肝臟：靜脈竇內(nèi)壓 門(mén)靜脈出血，肝細(xì)胞出血壞死，肝被膜下出血。 心血管：心肌缺血間質(zhì)水腫， 點(diǎn)狀出血 血液 容量 凝血 內(nèi)分泌及代謝 子宮胎盤(pán)血流灌注：底蛻膜血管動(dòng)脈粥樣硬化 胎盤(pán)絨毛變性，出血，梗死 胎盤(pán)早剝。,三、妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn),重度子癇前期的臨床癥狀,收縮壓160180mmHg，或舒張壓110 mmHg； 24小時(shí)尿蛋白5g 血清肌酐升高； 少尿，24小時(shí)尿500ml 肺水腫 微血管病性溶血 血小板減少 肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST升高） 胎兒生長(zhǎng)

4、受限或羊水過(guò)少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺(jué)障礙、上腹部或右上腹部痛）,子癇,子癇抽搐發(fā)展迅速。前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約11.5分鐘，期間患者無(wú)呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁,四、診斷 Diagnosis,1.病史 2.高血壓 3.尿蛋白 4.水腫 5.輔助檢查 血液檢查 肝腎功能測(cè)定 尿液檢查 眼底檢查 其它,1、病史：患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)頭痛、視力改變、上腹不適等。 2、高血壓：高血壓的定

5、義是持續(xù)血壓升高至收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg。血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6小時(shí)。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。,3、尿蛋白：尿蛋白的定義是在24小時(shí)內(nèi)尿液中的蛋白含量300mg或在至少6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準(zhǔn)確率達(dá)92%。應(yīng)留取24小時(shí)尿作定量檢查，也可取中段尿測(cè)定。 4、水腫：體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號(hào)。踝小腿大腿外陰腹部。水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“+”，延及外陰及腹壁為“+”，全身水腫或伴有腹水為“+”。,5、輔助檢查 1）

6、血液檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、 HCT、血粘度、凝血功能 2）肝腎功能測(cè)定： 肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。 腎功能受損時(shí)，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高與病情嚴(yán)重程度相平行。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，可用于鑒別。 重度子癇前期與子癇應(yīng)測(cè)定電解質(zhì)與CO2結(jié)合力，以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。,3）尿液檢查：尿比重1.020說(shuō)明尿液濃縮，尿蛋白（+） 300mg/24小時(shí)；尿蛋白（+）5g/24小時(shí)； 4）眼底：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀

7、滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力模糊或失明。 5）其他：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胎盤(pán)功能，胎兒成熟度檢查，腦血流圖檢查等。,五、鑒別診斷,妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠 子癇與癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦血管畸形破裂出血 糖尿病高滲性昏迷 低血糖昏迷,六、治療 Treatment,妊娠期高血壓 休息 鎮(zhèn)靜 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) 間斷吸氧 飲食,子癇前期 休息 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓 合理擴(kuò)容 必要時(shí)利尿 密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài) 適時(shí)終止妊娠,子癇 控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒 控制血壓 抽搐控制后終止妊娠 加強(qiáng)護(hù)理 密切觀察病情變化,目的和原則：爭(zhēng)取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對(duì)母兒影響最

8、小的方式終止妊娠。,1、妊娠期高血壓,休息：充分睡眠，不少于10小時(shí)；取左側(cè)臥位，以減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤(pán)的血供。 鎮(zhèn)靜：對(duì)于精神緊張、焦慮、睡眠不佳者可給予鎮(zhèn)靜劑。地西泮2.55mg，tid，或5mg睡前服。 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀，每日測(cè)體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測(cè)血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤(pán)功能。 間斷吸氧：增加血氧含量，改善全身主要臟器和胎盤(pán)的氧供。 飲食：充足的蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，但對(duì)于全身浮腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入。,2、子癇前期,應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。 治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合

9、理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。 鎮(zhèn)靜 地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜⒓∽⒑挽o推。 冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。,首選藥物為硫酸鎂 1）作用機(jī)制： Mg+抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信號(hào)傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛； Mg+刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣狀態(tài)； Mg+使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷； Mg+可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。,解痙,2）用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐； 預(yù)

10、防重度子癇前期發(fā)展成為子癇； 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐,3）用藥方案： 靜注： 首次負(fù)荷劑量：25%MgSO4 20ml + 10%GS 20ml，iv（510min緩慢)。 繼之，25%MgSO4 60ml + 5%GS 500ml， iv drop，12g/h。 肌注：（根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射） 25%MgSO4 20ml + 2% 利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日12次，每日總量為2530g，用藥過(guò)程中可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。,4）毒性反應(yīng)： 正常孕婦血清鎂離子濃度為0.751.0mmol/L,治療有效血鎂濃度1.73.0mmol/L；若3.0mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。硫

11、酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸肌及心肌收縮功能受到抑制危及生命，中毒現(xiàn)象首先為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退使呼吸抑制，嚴(yán)重者心肌可突然停止。,5）注意事項(xiàng)： 定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失； 呼吸每分鐘不少于16次； 尿量不少于25ml/h或600ml/24h； 治療時(shí)必須準(zhǔn)備Ca劑做為解毒劑。有中毒時(shí)，10%葡萄糖酸鈣10ml，iv，st，鈣離子與鎂離子爭(zhēng)奪NC上的同一受體，阻止Mg+繼續(xù)結(jié)合。 腎功不全時(shí)應(yīng)減量或停用； 有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度； 產(chǎn)后24小時(shí)停藥。,目的：延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局。 用于血壓160/110 mmHg，或舒張壓110 mmHg或平均動(dòng)脈壓 140mmHg者，以及原

12、發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。 降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低為宜。,降壓,1）肼屈嗪： 周?chē)軘U(kuò)張劑 ，擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈外周阻力 血壓 心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤(pán)血流量 降壓快，舒張壓下降顯著。 副作用：頭痛、潮熱、心率加快。 可以口服、靜推。 妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。,2）拉貝洛爾： 、能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤(pán)血流量，并可對(duì)抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。,3）硝苯地平： 鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，

13、可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓 。 4）尼莫地平： 鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。,5）甲基多巴： 中樞性降壓藥，興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的 受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。 6）硝普鈉： 強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周?chē)苁寡獕合陆?，由于藥物能迅速透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過(guò)高時(shí)，其他藥物效果不佳時(shí)，方可考慮。,擴(kuò)容：一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。 利尿：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過(guò)多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿

14、劑有呋塞米、甘露醇。,適時(shí)終止妊娠,終止妊娠的指征： 子癇前期患者經(jīng)積極治療2448h仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者。 子癇前期患者孕周已超過(guò)34周。 子癇前期患者孕周不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟者。 子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠 子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。,終止妊娠的方式： 引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟、短期

15、不能經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤(pán)功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。 產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi)，故產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇的預(yù)防。,3、子癇的處理,子癇處理原則： 1）控制抽搐：首選硫酸鎂（25%硫酸鎂20ml + 25%Glu20ml iv，5min，繼之以2g/h靜滴，維持血藥濃度），必要時(shí)，加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓； 2）血壓過(guò)高時(shí)給予降壓藥； 3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4% NaHCO3糾正酸中毒； 4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對(duì)于早發(fā)性高血壓治療效果較好者，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，但需嚴(yán)密監(jiān)

16、護(hù)孕婦和胎兒。,護(hù)理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧；專人護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量（留導(dǎo)尿管 ）；置牙墊防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷。 密切觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)心衰、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。,七、預(yù)測(cè),預(yù)測(cè)方法很多，均在妊娠中期進(jìn)行，預(yù)測(cè)為陽(yáng)性者應(yīng)密切隨診。 平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=（收縮壓+舒張壓2）/3 當(dāng)MAP85mmHg表示有發(fā)生子癇前期的傾向。 當(dāng)MAP140mmHg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外，導(dǎo)致孕婦昏迷或死亡。 翻身試驗(yàn)（ROT）：孕婦左側(cè)臥位測(cè)血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓，若仰臥位舒張壓較左

17、側(cè)臥位20mmHg，提示有發(fā)生子癇前期傾向。 （有妊娠期高血壓疾病發(fā)生傾向的孕婦，血管緊張素的敏感性增加，仰臥時(shí)妊娠子宮壓迫腹主動(dòng)脈，血壓升高）,血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：當(dāng)HCT 0.35；全血粘度3.6；血漿粘度1.6時(shí)，提示有發(fā)生子癇前期傾向。 （低血容量及血液粘度高是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)） 尿Ca測(cè)定：尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，若0.04有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值。 （妊娠期高血壓疾病患者尿鈣排泄量明顯降低。）,八、高危因素 與 病因,高危因素 初產(chǎn)婦 孕婦年齡18歲或40歲 多胎妊娠 妊娠期高血壓病史及家族史 慢性高血壓 慢性腎炎 抗磷脂綜合征 糖尿病 血管緊張素基因T

18、235陽(yáng)性 營(yíng)養(yǎng)不良 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,病因 免疫機(jī)制 胎盤(pán)淺著床 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 遺傳因素 營(yíng)養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗,免疫機(jī)制,妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。 胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥是因： 胎盤(pán)的免疫屏障作用 胎膜細(xì)胞可抑制NK細(xì)胞對(duì)胎兒的損傷 母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞的作用 母體內(nèi)免疫抑制物的作用 其中以胎盤(pán)的免疫屏障作用最重要。,同種異體抗原如滋養(yǎng)葉細(xì)胞抗原超負(fù)荷，影響子宮胎盤(pán)血管床的發(fā)育和重鑄過(guò)程； 母胎免疫平衡失調(diào)、封閉抗體（Ab-）產(chǎn)生不足，使胎盤(pán)局部免疫反應(yīng)與滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)的TCX抗原形成的保護(hù)性作用減弱； 蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用減弱，防護(hù)性免疫反應(yīng)降低，巨噬細(xì)胞被激活釋放細(xì)胞因

19、子如TNF-、 IL-1使血液中血小板源性生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物抑制物-1等含量增加，造成毛細(xì)血管高凝狀態(tài)及毛細(xì)血管通透性增加； 本病患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率明顯高于正常夫婦、夫婦HLA共享亦顯著增加。,HLA-DR4在妊娠高血壓疾病發(fā)病中的作用可能為： 直接作為免疫基因，通過(guò)免疫基因產(chǎn)物如抗原影響巨噬細(xì)胞呈遞抗原 與疾病致病基因連鎖不平衡 使母胎間抗原呈遞及識(shí)別功能降低，導(dǎo)致封閉抗體產(chǎn)生不足，最終導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。,胎盤(pán)淺著床,妊娠期高血壓疾病常見(jiàn)于子宮張力過(guò)高及合并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤(pán)淺著床”有關(guān)。,孕早期母體和胎盤(pán)間免疫耐受發(fā)生改變，導(dǎo)致子宮螺旋小動(dòng)脈生理重鑄過(guò)程障礙，胎盤(pán)灌注減少，滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，當(dāng)其表面粘附分子表型轉(zhuǎn)換障礙時(shí)可致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力受損和淺著床； 胎盤(pán)生長(zhǎng)因子和胎盤(pán)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因表達(dá)下降，可能也是影響胎盤(pán)淺著床的因素。,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過(guò)氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、極低密度脂蛋白等可能引起血管內(nèi)皮損傷。 當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損失時(shí)， 一氧化氮（NO）血管內(nèi)皮源性舒張因子