老年糖尿病診療措施專家共識解讀.ppt

1、東莞市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,老年糖尿病診療措施專家共識解讀(2013年版),1.背景,2.臨床特點和存在的問題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,6.合并癥的防治及需要兼顧的問題,我國與營養(yǎng)代謝相關(guān)的慢性疾病發(fā)展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我國標準60歲）患者是糖尿病的主流人群 老年人群糖尿病有著與青年人群不同的臨床特點，決定了其治療目標及方式的特殊性,1994年,2002年,2007-2008年,WHO1985標準 總?cè)巳夯疾÷?.28% 60歲人群患病率 7.11% 普查21萬人，26-64歲,WHO1985標準 總?cè)巳夯疾÷?.60% 60歲

2、人群患病率 6.80% 普查10萬人，18歲,WHO1985標準 總?cè)巳夯疾÷?.70% 60歲人群患病率 20.40% 普查4.6萬人，20歲,近20年我國糖尿病患病調(diào)查結(jié)果,2010年,WHO1985標準+HbA1c 總?cè)巳夯疾÷?1.60% 60歲人群患病率 22.86% 普查9.9萬人，18歲,糖尿病總患病率增加的同時，老年人群患病率也明顯增加。,1.背景,2.臨床特點和存在的問題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,6.合并癥的防治及需要兼顧的問題,國內(nèi)研究：60歲以后糖尿病發(fā)病率仍有隨齡增加而增加的趨勢，70歲以后趨于平緩，但總患病率仍在增加 老

3、年糖尿病包括老年新發(fā)糖尿病患者，以及原有糖尿病人群進入到老年期兩種情況,老年糖尿病流行病學特點,國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2013年公布的數(shù)據(jù)，全球有510萬人死于糖尿病相關(guān)疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%。 糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.46.8人年，均為女性高于男性，60歲以上人群明顯增加。,老年糖尿病死亡率明顯增高,高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風險3倍。,1）老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面有差異。患病越晚提示胰島細胞代償能力越好 2)常合并

4、高血壓、高血脂等其他代謝紊亂 3）自我管理能力下降,老年糖尿病臨床特點,1) 知曉率、診斷率、治療率均不高 老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者；容易漏診。 2）血糖總體控制水平不理想 在中老年（年齡45歲）人群的2項全國多省市糖尿病患者調(diào)査中，以HbAlc6.5%為標準，達標率分別為20.3%（2009年）和16.8%( 2010年）,老年糖尿病存在的問題,1.背景,2.臨床特點和存在的問題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,6.合并癥的防治及需要兼顧的問題,1.了解血糖控制水平 影響血糖控制的因素 血糖監(jiān)測 既往用藥情況,2.了解自身糖調(diào)

5、節(jié)能力 胰島素釋放試驗,合理選用降糖藥的基礎(chǔ)，規(guī)避濫用藥,（一）綜合評估的策略,3.評估其他代謝指標 高血壓 血脂異常 高尿酸 肥胖,4.評估并發(fā)癥與合并病 眼底檢査 尿液白蛋白/肌酐比值測定 頸動脈B超檢査 腫瘤相關(guān)篩查,綜合治療、全面控制心血管風險、保護臟器功能的基礎(chǔ),（一）綜合評估的策略,患者的個人能力 認知功能 體能損害 跌倒、骨折風險 精神、視力和聽力損害程度,患者的自我約束力 糖尿病知識獲取程度 自我健康需求,患者治病的財力 實際醫(yī)療需求 醫(yī)療經(jīng)費是否充足（個人、家庭和社會支持的總和）,5.評估患者的自我管理水平,（一）綜合評估的策略,（二）“四早”原則,1.早預防 2.早診斷 3

6、.早治療 4.早達標,（三）個性化控制目標的制定,制定個性化控制目標的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和最小風險，落實過程中需兼顧來自醫(yī)生角度的判斷與患者自身承受能力的協(xié)調(diào)。 主要包括2個方面： 1.血糖相關(guān)指標 2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標（參見后節(jié)）,（三）個性化控制目標的制定,制定個性化HbA1c控制標準時需綜合評估： 1）預期壽命 2）降糖藥治療風險（細胞功能、低血糖發(fā)生、體重增加） 3）治療獲益程度（已有合并癥、臟器功能異常程度） 4）患者承受治療能力（自我管理水平、醫(yī)療條件）等,HbA1c7.5%,HbA1c8.0%,HbA1c8.5%,預期生存期10年 較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病

7、 有一定低血糖風險 以胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者,預期生存期5年 中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病 有低血糖風險 以胰島素促泌劑類降糖藥物或多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者,老年糖尿病患者HbA1c個體化控制標準,預期壽命16.7 mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生,消除糖尿(血糖水平 11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個重要目標，有利于改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營養(yǎng)負平衡（尿糖排出）。,老年糖尿病患者降糖治療強調(diào)安全性，有高危心腦血管風險者應避免低血糖 老年糖尿病患者存在多項心血管危險因素者單純控制

8、血糖可能得不到心血管獲益，綜合防治心血管多危險因素可能獲益,1.背景,2.臨床特點和存在的問題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,6.合并癥的防治及需要兼顧的問題,（一）重視基礎(chǔ)治療,糖尿病教育和管理 糖尿病飲食和運動 合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 運動前需行運動安全評估,（二）合理應用降糖藥,注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1圖1 老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑,2.降糖藥物應用注意 二甲雙胍：可作首選或一線用藥 腎小球濾過率（eGFR）4560ml/min減量 禁用于eGFR45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的患者

9、 影像學檢查使用碘化造影劑時暫時停用,（二）合理應用降糖藥,a-糖苷酶抑制劑： 可作糖尿病前期用藥 單獨服用通常不會發(fā)生低血糖 如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖制劑，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差 95%以上在腸道水解后排出，不增加肝腎代謝負擔,格列酮類： 增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風險 除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用,二肽基肽酶4 (DPP-4)抑制劑： 降低餐后血糖，低血糖風險很小 耐受性和安全性比較好，不增加體重，對于老年患者有較多獲益。,GLP-1受體激動劑： 降低餐后血糖為主，低血糖風險較低 可致惡心等胃腸道不良反應，體重減輕，不適合

10、比較瘦弱的老年患者 腎功能不全時藥物需要減量 有胰腺炎病史者須慎用 目前尚缺少老年人應用的經(jīng)驗,磺脲類： 臨床應用經(jīng)驗多、價格相對便宜 低血糖風險相對較大，格列本脲的低血糖風險最大，不宜用于老年患者 肝腎功能正?？蓳衩咳?次的磺脲類藥物，體內(nèi)藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少，或根據(jù)血糖譜的特點選擇中短效的磺脲類藥物 輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮,格列奈類： 以降低餐后血糖為主，需餐前服用 起效快、半衰期較短 在相同降糖效力的前提下，低血糖風險較磺脲類藥物低 瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小,胰島素制劑胰島素制劑品種較多，可根據(jù)老年患者具體血糖變化情況選用 使用胰島素進行

11、降糖治療前應該認真考慮低血糖的風險，加強血糖監(jiān)測,3.藥物應用后的療效評估和劑量調(diào)整： 是否有低血糖發(fā)生 注意調(diào)整降糖藥與進食量和運動量平衡,（二）合理應用降糖藥,（三）其他降血糖治療,干細胞治療和胃腸道手術(shù)治療是近年來在糖尿病治療領(lǐng)域發(fā)展迅速的降血糖治療方法，目前尚沒有在老年糖尿病患者應用的適應癥。,1.背景,2.臨床特點和存在的問題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,6.合并癥的防治及需要兼顧的問題,控制高血壓,合并高血壓者血壓控制目標為140/80mmHg 血壓處于130-140/80-90mmHg水平，經(jīng)3個月以上生活方式干預無效時可開始藥物治療

12、ACEI或ARB類降壓藥是首選和基礎(chǔ)用藥，次選為長效鈣離子拮抗劑（CCB）和/或選擇性受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是合并高尿酸血癥者,控制血脂異常,控制目標：僅有大血管粥樣硬化者，LDL-C2.6mmol/L，存在其他心腦血管病變風險者，LDL-C1.8mmol/L，未能達此標準者在除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應該長期服用他汀類藥物 他汀類單藥不能使LDL-C達標時，推薦聯(lián)合服用膽固醇吸收抑制劑 單純高甘油三酯血癥者（LDL-C正常)，首先控制脂肪的攝入量，如血清TG3.5 mmol/L可加用貝特類降脂藥，無高尿酸血癥者可選用煙酸制劑,體重管理,控制目標為BMI：2025 kg/m2

13、 不建議單純以體重變化衡量是否管理達標 建議以就診時的狀態(tài)為參照，肥胖者適度控制熱量的攝入，體瘦者增加熱量供給，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 鼓勵適度增加運動,控制高尿酸血癥,控制目標：UA360mol/L(痛風發(fā)作者，UA420mol/L，女性360mol/L 生活方式干預未能控制達標者，應服用降尿酸藥物 推薦服用抑制嘌呤合成類藥物(別嘌呤醇，非布司他） 肌酐清除率60ml/min，苯溴馬隆50mg/d，輔用碳酸氫鈉（小量多次)維持尿pH在6.5左右(6.2-6.9),血管活性藥物的選擇,合并動脈粥樣硬化癥，阿司匹林是首選 如有纖維蛋白原增高、存在高凝狀態(tài)者，或?qū)Π⑺酒チ植荒褪苷?，可用硫酸氫氯吡格雷?0-

14、75mg qd）或西洛他唑（50-100mg bid，下肢病變者優(yōu)選） 有明確大血管粥樣硬化斑塊形成者，尤其是下肢動脈閉塞癥者，可酌情定期靜脈輸注具有擴張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板凝聚的藥物前列腺素E1制劑（10-40g/d，連續(xù)1020d為1個療程），也可長期口服貝前列腺素鈉片,控制其他心血管危險因素,戒煙 限酒 糾正高同型半胱氨酸血癥,1.背景,2.臨床特點和存在的問題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,6.合并癥的防治及需要兼顧的問題,老年糖尿病合并癥的防治,1.心血管病變（冠心病、心律失常、心力衰竭） 早期開始干預和治療心血管病變的危險因素 合并

15、高血壓和/或高LDL-C血癥者應行頸動脈彩色多普勒超聲檢査篩査血管病變 心臟病變癥狀不典型，心源性猝死風險大，需經(jīng)心電圖和血肌酶的動態(tài)監(jiān)測確定診斷，適時行冠狀動脈CT血管造影，及時治療,老年糖尿病合并癥的防治,2.缺血性腦梗死 一級預防：積極控制血壓、血糖、LDL-C、戒煙。 心腦血管高危者，定期查頸動脈B超，如發(fā)現(xiàn)小斑塊形成或顱腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)小缺血灶，即開始抗血小板藥物治療。 已發(fā)生腦梗塞者，重在防止再發(fā)，控制目標：LDL-C2.0mmol/L，HbA1c7.0%，BP150/85mmHg，血壓不宜控制過嚴。,老年糖尿病合并癥的防治,3.下肢動脈閉塞：臨床上按疼痛程度分級,老年糖尿病合并

16、癥的防治,3.下肢動脈閉塞 單純動脈管壁增厚伴散在斑塊者，需加用抗血小板藥物 下肢動脈管腔狹窄50%、足背動脈搏動缺失或有運動后下肢無力者，可聯(lián)合西洛他唑（50-100mg bid)長期服用 下肢動脈管腔狹窄75%、中重度間歇性跛行伴靜息痛患者，有條件需行介入治療,老年糖尿病合并癥的防治,4.糖尿病足 糖尿病足意味著同時存在全身動脈粥樣硬化性改變，是發(fā)生心腦血管嚴重病變的高風險信號。 病程長的糖尿病患者，均須注意預防足部皮膚破損，認真處置足癖和甲癖。 足部皮膚潰爛，應盡快到足病?？凭驮\，早期控制感染及損傷，降低截肢風險。,老年糖尿病合并癥的防治,5.糖尿病腎病與慢性腎衰竭 治療原則：嚴格飲食管

17、理(攝入優(yōu)質(zhì)蛋白0.6g/kgd），減輕腎臟負擔。 治療措施：盡早應用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，嚴格控制血糖、體重、血壓（130/80mmHg）、控制高尿酸血癥及改善腎臟微循環(huán)等。 如疾病進展為腎病綜合征或尿毒癥，需配合腎病科醫(yī)生的?？浦委煛?老年糖尿病合并癥的防治,6.糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明 定期進行眼底檢查 治療方法：抗炎、抗血管生成、改善微循環(huán)、激光光凝治療,老年糖尿病合并癥的防治,7.糖尿病外周神經(jīng)病變 診斷糖尿病外周神經(jīng)病變時需要綜合分析 -硫辛酸、前列地爾、甲基維生素B12 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥、辣椒辣素,老年糖尿病合并癥的防治,8.老年骨質(zhì)疏松癥與關(guān)節(jié)病變 目標：預防跌倒、骨折 常規(guī)治療措施：適量補充維生素D和鈣劑，及時啟用二膦酸鹽制劑等抗骨質(zhì)疏松藥物。 定期進行跌倒風險及身體功能評估，同時應避免嚴重高血糖及低血糖導致跌倒風險的增加。,