《診斷癲癇治療》PPT課件.ppt

1、,新診斷癲癇治療,2,Treatment is almost always justified when a diagnosis of epilepsy has been made.,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,一旦做出癲癇的診斷，幾乎均應(yīng)治療,3,癲癇定義的變化:使癲癇的診斷復(fù)雜化,Hughlings Jackson （19世紀(jì)）：“灰質(zhì)偶然、突發(fā)、過度的、迅速和限局性發(fā)放”（the occasional, sudden, excessive, rapid and local discharge of grey me

2、tter) 現(xiàn)代的定義（Hart and Sander, 2008）：“神經(jīng)元過度地及不可控制發(fā)放的一過性爆發(fā)，導(dǎo)致多次癲癇樣發(fā)作（epileptic seigures)，可由多種的病因引起?！?4,癲癇定義的變化,ILAE（2005）：“癲癇是一種腦部疾病，其特點(diǎn)是腦部有持續(xù)存在的癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性，以及由于這種疾病引起的神經(jīng)生化、認(rèn)知、心理和社會(huì)后果，癲癇的確定至少有一次癲癇發(fā)作?！?French and Pedley （2008）：“至少有兩次發(fā)作（seizure），發(fā)作前沒有其他疾病或情境誘因?！?French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359

3、:166-76.,5,ILAE 1989年分類,4. 特殊癲癇綜合征 熱性驚厥 單次發(fā)作或單次癲癇狀態(tài) 僅發(fā)生于急性代謝或中毒事件的發(fā)作，如酒精中毒，藥物，子癇，非酮性高甘氨酰血癥,有癲癇發(fā)作但不需診斷為癲癇的情況 良性新生兒驚厥 高熱驚厥 反射性發(fā)作 酒精戒斷性發(fā)作 藥物或其他化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作 外傷即可獲早發(fā)性發(fā)作 單次發(fā)作或單次簇性發(fā)作 極少的發(fā)作,ILAE 2001年分類的建議,癲癇的分類,6,詳細(xì)的病史是診斷癲癇的重要因素，應(yīng)特別注意對發(fā)作細(xì)節(jié)的描述，不應(yīng)被家屬“抽風(fēng)”一詞的誤導(dǎo)。詳細(xì)的既往病史常可提供病因診斷的線索。,French JA, Pedley TA. N Engl J M

4、ed 2008;359:166-76.,癲癇的診斷,7,鑒別診斷,需與代謝異常、中毒及感染性疾病相鑒別 其它類似癲癇發(fā)作的情況：,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,8,選擇性臨床檢查,EEG：視頻腦電圖是癲癇診斷和分型的金標(biāo)準(zhǔn) 單純EEG異常不能確診癲癇 反復(fù)EEG檢查可以提高檢出陽性率 視頻EEG監(jiān)測有助于鑒別非癇性事件 MRI359:166-76.,9,62%病因不明 65歲25%-40%病因不明 9.0%卒中 9.0%頭部創(chuàng)傷,癲癇的病因診斷不可忽視,6.0%酗酒 4.0%神經(jīng)變性病 3.5%非進(jìn)展性腦病 3.0%腦腫

5、瘤 2.0%感染,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,10,對首次發(fā)作的治療尚有不同的意見 首次發(fā)作后兩年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為25% 具有多種危險(xiǎn)因素者兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率40%,Berg 2008,首發(fā)癲癇的治療,11,首次發(fā)作治療三原則,無病因, 腦電圖正常, 可暫不用AEDs 有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發(fā)放,應(yīng)給予AEDs 癥狀性癲癇, 應(yīng)給予AEDs, 同時(shí)病因治療。,Beghi等 1998,12,癲癇治療應(yīng)從確診開始,抗癲癇治療可使復(fù)發(fā)危險(xiǎn)下降3060 1 藥物治療是癲癇的主要治療方式，抗癲癇藥物能控制80患者的發(fā)作2,1、Fre

6、nch JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76. 2、2007年中國癲癇診療指南,13,AEDs 治療目的,完全控制發(fā)作 無藥物不良反應(yīng) 提高生活質(zhì)量,Dam 1998,14,選擇抗癲癇藥物應(yīng)考慮的因素,療效 不良反應(yīng) 特異性過敏 急性與劑量相關(guān) 慢性組織器官，代謝，認(rèn)知 致畸性 藥代動(dòng)力學(xué)特性 藥物相互作用 易于應(yīng)用 患者的情況 地區(qū) 生活習(xí)慣 價(jià)格,15,AEDs治療中應(yīng)考慮的特殊問題,55%仍有癲癇發(fā)作的患者合并抑郁癥（Indaco等 1992） 癲癇病人自殺率為普通人群的3倍，多發(fā)生于診斷為癲癇后的6個(gè)月內(nèi)(Christensen 等20

7、07) 駕車：發(fā)作未完全控制禁止駕車（中國交通法第12條）無發(fā)作3個(gè)月或1年可考慮恢復(fù)駕車（美國）(Epilepsy Foundation, Driver information by state.2008) 盡量避免高空作業(yè)；操作高危電力設(shè)備，操作機(jī)床，水上作業(yè)，在江、河、湖泊中游泳等。 AEDs治療的同時(shí)做心理、社會(huì)交往及就業(yè)輔導(dǎo),16,AEDs治療的療效,首選單藥治療： 65%可以控制發(fā)作 單藥治療無效, 兩種AEDs合用 10%可以控制發(fā)作 兩種AEDs合用無效,多藥合用 5%可以控制發(fā)作,首次正確選用AEDs，正規(guī)治療(劑量/服用方法) 對改善預(yù)后有很大價(jià)值！,17,癲癇初始治療藥物

8、的選擇非常重要,Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med 2000;342:314-319.,18,廣譜抗癲癇藥是各種類型成年患者的合理首選用藥,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,19,托吡酯單藥治療無發(fā)作比率高于其他AEDs,各治療組完全緩解6個(gè)月以上患者比率,Privitera MD et al. Epilepsia 2000; 41(Suppl 7): 93. Wheless JW et al. Neurology 2001; 56(Suppl 3): A234.,無發(fā)作比率,無發(fā)作比率,全體患者

9、,兒童患者,20,針對青少年肌陣攣性癲癇發(fā)作，托吡酯無發(fā)作比率高于丙戊酸,隨機(jī)、對照試驗(yàn)評估托吡酯和丙戊酸治療青少年肌陣攣性癲癇中的療效和安全性，托吡酯250mg，丙戊酸750mg，治療26周,Levsohn PM, et.al. Epilepsy Behav 2007.,無發(fā)作比率,21,換藥研究:丙戊酸治療失敗患者換用托吡酯,仍能獲得較高無發(fā)作比率和有效率,經(jīng)丙戊酸治療無效和/或無法耐受的癲癇患者，換用托吡酯單藥治療20周，發(fā)作控制有效率達(dá)76%，發(fā)作完全控制比例達(dá)51%,N=100,Andreas Schreiner et al. European Congress on Epilept

10、ology Helsinki 2006.,22,無特殊臨床情況時(shí), AEDs單藥治療(一),23,無特殊臨床情況時(shí), AEDs單藥治療(二),24,無特殊臨床情況時(shí), AEDs單藥治療(三),French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,25,抗癲癇藥物間的藥物相互作用藥代動(dòng)力學(xué),引自Gbermann 有修訂,26,藥效學(xué)相互作用（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）,引自Gberman，有修訂,27,常用藥物與常用抗癲癇藥物的藥物相互作用,引自Gberman，有修訂,28,AEDs對其他藥物的影響,與抗癲癇藥物合用時(shí)，清除率上升或下降的常用藥,French J

11、A, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,29,影響特殊病人抗癲癇藥選擇的因素（一）,30,影響特殊病人抗癲癇藥選擇的因素（二）,31,影響特殊病人抗癲癇藥選擇的因素（三）,一）,一）,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,32,AEDs治療指南,指南是過去文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，用以幫助醫(yī)生以及患者對于臨床情況作出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療決定。,33,AEDs治療指南存在的問題,各指南評估標(biāo)準(zhǔn)不一致 缺乏證據(jù)不等于無證據(jù) 時(shí)間的局限性，過時(shí)、滯后 受到藥廠的影響，有一定的利益因素 由少部分專家制定 個(gè)

12、體差異 臨床醫(yī)生執(zhí)行困難,Shorvon 2006,34,個(gè)體化治療,在指南的原則下,35,女性患者的抗癲癇藥物選擇,生殖內(nèi)分泌障礙： 雖然與癲癇本身有關(guān)，但藥物起著主要作用 丙戊酸鹽治療或與其它藥物合用時(shí)，與多囊卵巢、無排卵周期和雄激素過多癥之間，存在這重要相關(guān)性 與口服避孕藥的相互作用： 肝酶誘導(dǎo)性抗癲癇藥如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥、托吡酯、奧卡西平均可增加口服避孕藥的清除率 口服避孕藥會(huì)增加拉莫三嗪的清除率 出生缺陷： 在所有藥物中，丙戊酸鹽與出生缺陷危險(xiǎn)增加的相關(guān)證據(jù)最令人信服 宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽與智商評分較低及發(fā)育遲緩相關(guān),French JA, Pedley TA. N Engl

13、J Med 2008;359:166-76.,36,AEDs與胎兒畸形,一般人群胎兒畸形的發(fā)生率為2%-3%，癲癇母親未用AEDs 1.8%-5.9%。孕期尤其是前三個(gè)月用AEDs增加2-3倍(4%-10%) 所有AEDs均有胎兒畸形的報(bào)告。其中僅丙戊酸證實(shí)與劑量相關(guān)（700mg/日或1000mg/日胎兒畸形率無明顯增加）。 英國女性癲癇病人1/3為育齡婦女，1/200生育門診的病人正在用AEDs。 法國平均每年均有10萬育齡婦女患癲癇，每年5000孕婦（全體孕婦的0.6%）正在用AEDs 美國每年有24000兒童生自癲癇母親,王薇薇 2008,37,AEDs與精神發(fā)育遲滯,母親服用AEDs可

14、以使兒童精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。 一般人群兒童VIQ紙?jiān)u分為7%，嚴(yán)重紙?jiān)u分為2%，VPA為20%及22%，CBZ為10%及6%。 需特殊教育的兒童VPA為47.6%，其他AEDs為14.6%。,王薇薇 2008,38,妊娠期婦女用AEDs的注意的事項(xiàng),單藥、低劑量 避免應(yīng)用VPA、PB、CBZ 加用葉酸0.6mg/d，(可使神經(jīng)管畸形減少60%-80%) 定期持續(xù)測AEDs游離濃度，妊娠第12及16周作超聲波檢查，測母血胎球蛋白,王薇薇 2008 Amano1966,39,FDA根據(jù)藥物胎毒性將藥物分為五類,A.對孕婦對照研究顯示該藥對胎兒無害 B.設(shè)對照組的動(dòng)物研究未顯示該藥物有胚胎毒性，但尚無完整的人類研究資料；或在動(dòng)物對照研究中發(fā)現(xiàn)該藥物有胚胎毒性，但在設(shè)對照組的人體研究中未顯示該藥有胚胎毒性 C.設(shè)對照組的動(dòng)物研究顯示該藥對胚胎有不良影響，但未進(jìn)行人體研究；或尚無設(shè)對照的人體或動(dòng)物研究 D.設(shè)對照的人體研究顯示該藥對胎兒有不良影響，但是用藥的利大于弊 X.孕婦禁用,AED