頸科學(xué)PPT演示幻燈片

1、1,包醫(yī)一附院 李富,頸科學(xué),2,頸部的分區(qū) 頸部肌肉 頸筋膜及筋膜間隙 頸部血管 頸部神經(jīng) 頸部淋巴結(jié) 甲狀腺及甲狀旁腺,頸部的解剖學(xué),2020/9/10,3,概 述 頸部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： 以脊柱頸部為支柱，前方正中有呼吸道和消化道的頸段。 兩側(cè)有縱向走行的大血管和神經(jīng)。 頸根部有胸膜頂、肺尖以及斜行的血管、神經(jīng)。 形成筋膜鞘和筋膜間隙。 頸部淋巴結(jié)豐富。,4,頸部的界限及分區(qū),上界：下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、枕骨上項(xiàng)線、枕外突隆連線。 下界：胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和肩峰至第七頸椎棘突的連線。,2020/9/10,5,一、境界與分區(qū),2020/9/10,6,頸后部,頸前外側(cè)部,2020/9/

2、10,7,胸鎖乳突肌區(qū),頸前區(qū),頸外側(cè)區(qū),8,頸部的三角,頸前三角： 下頜下三角 頦下三角 頸動(dòng)脈三角 肌三角,頸后三角 鎖骨上三角（肩鎖三角、鎖骨上窩） 枕三角（肩胛斜方三角、外側(cè)頸三角）,2020/9/10,9,下頜下三角 頦下三角 頸動(dòng)脈三角 肌三角 枕三角 鎖骨上三角,2020/9/10,10,一、舌骨上區(qū) （一）頦下三角 周界 有13個(gè)頦下淋巴結(jié),11,頸部的分區(qū),頦下三角：下頜骨頦部正中聯(lián)合，舌骨，二腹肌前腹 主要結(jié)構(gòu)：頦下淋巴結(jié)和少量脂肪組織,2020/9/10,12,周界： 位于下頜骨下緣與二腹肌前、后腹之間。 內(nèi)容： 主要為下頜下腺及其周圍的血管神經(jīng)。,（二）下頜下三角,13

3、,頸部的分區(qū),下頜下三角：下頜骨下緣， 二腹肌前腹后，二腹肌后腹 主要結(jié)構(gòu)：頜下腺，頜下淋巴結(jié)，蜂窩組織，并有頜動(dòng)脈、面前靜脈經(jīng)過,2020/9/10,14,二、舌骨下區(qū) （一）頸動(dòng)脈三角 1. 周界: 胸鎖乳突肌前緣上份 二腹肌后腹 肩胛舌骨肌上腹,2020/9/10,15,內(nèi)容 頸總動(dòng)脈 (1) 動(dòng)脈頸外動(dòng)脈及其分支 頸內(nèi)動(dòng)脈 (2) 靜脈：頸內(nèi)靜脈及其屬支 舌下神經(jīng) (3) 神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng),2020/9/10,16,2020/9/10,17,（二）肌三角,周界： 頸前正中線 肩胛舌骨肌上腹 胸鎖乳突肌前緣,2020/9/10,18,內(nèi)容：舌骨下肌群 4對(duì),功能: 下降舌骨和喉,胸

4、骨舌骨肌,肩胛舌骨肌,胸骨甲狀肌,甲狀舌骨肌,2020/9/10,19,2020/9/10,20,甲狀腺 甲狀旁腺 氣管頸部 食管頸部,內(nèi)容：,2020/9/10,21,鎖骨上三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與鎖骨之間，內(nèi)容臂叢。 枕三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與斜方肌前緣之間，內(nèi)容頸叢皮支,2020/9/10,22,2020/9/10,23,頸部解剖標(biāo)志及體表投緣,1.重要解剖標(biāo)志：胸鎖乳突肌、舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、頸段氣管、胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、斜方肌。 2.體表投影： （1）頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈：胸鎖關(guān)節(jié)起，沿胸鎖乳突肌前緣向上至乳突與下頜角之間中點(diǎn)的連線。,2020/9/

5、10,24,（2）頸內(nèi)動(dòng)脈：至甲狀軟骨平面，沿胸鎖乳突肌前緣至下頜髁突后緣連線 （3）頸內(nèi)靜脈：自耳垂沿胸鎖乳突肌前緣至鎖骨內(nèi)端的連線 （4）副神經(jīng)：自胸鎖乳突肌前緣上中1/3交點(diǎn)，至斜方肌前緣中下1/3交點(diǎn)連線 （5）臂叢：自胸鎖乳突肌前緣上中1/3交點(diǎn)，至斜方肌前緣中下1/3交點(diǎn)連線 (6)頸叢：胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn) （7）肺尖及胸膜頂：鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的上方,2020/9/10,25,2020/9/10,26,2020/9/10,27,2020/9/10,28,頸部肌肉,1.胸鎖乳突?。阂粋?cè)收縮使頭向同側(cè)傾斜，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)收縮頭后仰。,2020/9/10,29,2.舌骨上下肌群： 上：

6、莖突舌骨肌、下頜舌 骨肌，頦舌骨肌、二腹肌 作用：升喉。 下：甲狀舌骨肌、胸骨甲 狀肌、肩胛舌骨肌、胸骨 舌骨肌。作用：降喉,2020/9/10,30,3.頸深肌群： 內(nèi)側(cè)肌群：頭長肌、頸長肌 作用：曲頸、低頭 外側(cè)肌群：前、中、后斜角 肌。作用：上提第1、2肋， 幫助深吸氣；如肋骨固定， 一側(cè)收縮可使頸曲向同側(cè)， 兩側(cè)同時(shí)收縮使頸前屈。,2020/9/10,31,頸筋膜及筋膜間隙,1.頸淺筋膜：全身淺筋膜的一部分，在頸前區(qū)有頸闊肌 2.頸深筋膜: （1）淺層：封套筋膜 （2）中層：頸內(nèi)筋膜，分臟層及壁層 （3）深層：椎前筋膜,2020/9/10,32,椎前筋膜,氣管前筋膜,封套筋膜,頸動(dòng)脈鞘

7、,2020/9/10,33,2020/9/10,34,3.頸筋膜間隙 （1）舌骨上間隙：舌下間隙、頜下間隙、咽旁間隙、扁桃體周圍間隙、咬肌間隙、腮腺間隙 （2）舌骨下間隙：氣管前間隙 （3）占據(jù)頸部全長的間隙：椎前間隙、頸動(dòng)脈鞘、咽后間隙,2020/9/10,35,頸部血管,1.頸總動(dòng)脈：平甲狀 軟骨上緣分為頸內(nèi) 動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈,2020/9/10,36,2.頸內(nèi)動(dòng)脈：在頸部沒有分支，入腦后分出眼動(dòng)脈和大腦前、中動(dòng)脈。,2020/9/10,37,3.頸動(dòng)脈體及頸動(dòng)脈竇：頸動(dòng)脈體系化學(xué)感受器，感受血液中的二氧化碳濃度。頸動(dòng)脈竇系壓力感受器，起到降壓作用,2020/9/10,38,4.頸外動(dòng)脈：向

8、前的 甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng) 脈、面動(dòng)脈，向后的 枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈， 向上的咽升動(dòng)脈，終 支顳淺動(dòng)脈和上頜動(dòng) 脈。,2020/9/10,39,5.頸內(nèi)靜脈：乙狀竇 的延續(xù)，下端與鎖骨 下靜脈匯合形成無名 靜脈,2020/9/10,40,頸部神經(jīng),1.頸叢：由頸神經(jīng)1-4的前支組成。皮支有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)。肌支：頸神經(jīng)降支及膈神經(jīng) 2.膈神經(jīng)：受損后膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，膈神經(jīng)受刺激，可發(fā)生呃逆 3.臂叢：由頸神經(jīng)5-8和胸1的前支組成，胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)。鎖骨中點(diǎn)上方行臂叢麻醉,2020/9/10,41,4.迷走神經(jīng)：發(fā)出喉上神經(jīng)及喉返

9、神經(jīng) 5.副神經(jīng)：由脊髓根和延髓根組成，內(nèi)支加入迷走神經(jīng)，支配咽喉橫紋肌，外支支配胸鎖乳突肌及斜方肌。 6.舌下神經(jīng)：支配全部舌內(nèi)肌及部分舌外肌，一側(cè)受損，伸舌偏向患側(cè)，同側(cè)舌肌萎縮 7.頸部交感神經(jīng)：損傷時(shí)出現(xiàn)Horner綜合征，表現(xiàn)為上瞼下垂、瞳孔縮小及病側(cè)的面部血管擴(kuò)張和不出汗,2020/9/10,42,頸部淋巴結(jié),1.頦下淋巴結(jié)：收集頦部、舌尖、下頜切牙等處淋巴結(jié)，注入下頜下淋巴結(jié)。 2.下頜下淋巴結(jié)：收集頰部、牙齦、舌前部、頦下等處淋巴結(jié)，注入頸深上淋巴結(jié)。 3.頸前淋巴結(jié)：收集喉、氣管、甲狀腺等處淋巴結(jié)，注入頸深下淋巴結(jié),2020/9/10,43,4.頸淺淋巴結(jié)：收集枕部、耳部、腮

10、腺等處淋巴結(jié)，注入頸深上淋巴結(jié) 5.頸深淋巴結(jié)： （1）頸深上淋巴結(jié)：收集鼻咽、腭扁桃體、舌部、頦下及下頜下淋巴結(jié)，匯入頸深下淋巴結(jié) （2）頸深下淋巴結(jié)：收集頭頸部淋巴結(jié)，還收集部分胸部及上腹部的淋巴管，左側(cè)匯入胸導(dǎo)管，右側(cè)匯入右頸淋巴干或直接匯入頸內(nèi)靜脈。,2020/9/10,44,甲狀腺及甲狀旁腺,1.甲狀腺：呈H形，有時(shí)有至峽部伸出的椎狀葉，兩層被膜，外層稱假被膜，內(nèi)層稱甲狀腺被膜，血供三對(duì)動(dòng)脈及三對(duì)靜脈，動(dòng)脈彼此吻合，筋脈吻合呈叢，腺體內(nèi)存在動(dòng)靜脈吻合。 2.甲狀旁腺：扁橢圓形，淡紅色至棕黃色不等，黃豆或米粒狀，多為兩對(duì),2020/9/10,45,2020/9/10,46,47,Rob

11、bins KT(1991)將頸部淋巴結(jié)分為6區(qū) 區(qū)： 頦下區(qū)和下頜下區(qū) 區(qū)： 頸內(nèi)V上組，二腹肌下、舌骨平面以上區(qū)域；前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣 區(qū)： 頸內(nèi)V中組，舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交點(diǎn)處，前后界與區(qū)同 區(qū)： 頸內(nèi)V下組，肩胛舌骨肌至鎖骨上；前后界與區(qū)同 區(qū)： 枕后三角區(qū)（副神經(jīng)淋巴結(jié)），前為胸鎖乳突肌后緣，后為斜方肌前緣，下為鎖骨 區(qū)： 前區(qū)（內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)區(qū)），兩側(cè)界為頸總A，上為舌骨，下為胸骨上窩 區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)，兩側(cè)為頸總動(dòng)脈，上為胸骨上窩，下為主動(dòng)脈弓水平,頸部淋巴結(jié)分區(qū),48,淋巴液經(jīng)過淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)皮質(zhì)，匯集后由輸出管轉(zhuǎn)呈下一站淋巴結(jié)，但是有“跳躍

12、現(xiàn)象” 。 咽后淋巴結(jié)：位于咽及食管后，頸鞘的內(nèi)方，臨床上難以確定其是否轉(zhuǎn)移，在鼻咽癌患者可以發(fā)現(xiàn)此組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于頸廓清術(shù)以頸鞘為內(nèi)側(cè)緣，所以有許多學(xué)者建議翻起咽壁探查這一區(qū)域。 氣管食管周圍淋巴結(jié)：位于喉、氣管前，甲狀腺峽部上下，喉返神經(jīng)周圍，為喉（聲門下）、下咽、食管、甲狀腺淋巴結(jié)匯流處，有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)也大多在0.5cm以下，常規(guī)頸部廓清術(shù)時(shí)不包括這一區(qū)域，但是要小心檢查有無此區(qū)域的轉(zhuǎn)移。 鎖骨上淋巴結(jié)：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)為全身淋巴結(jié)的最后匯流處，淋巴液注入頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角時(shí)，有時(shí)先進(jìn)入鎖骨上淋巴結(jié)，表現(xiàn)為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)頭頸部腫瘤來說為區(qū)域轉(zhuǎn)移，對(duì)全身腫瘤來說為全身轉(zhuǎn)移，預(yù)

13、后惡劣。 通常轉(zhuǎn)移至右側(cè)者為橫膈以上器官原發(fā)；轉(zhuǎn)移至左側(cè)者，因?yàn)樾貙?dǎo)管匯流，大多為胸腔、盆腔、下肢等原發(fā)。,頭頸部淋巴結(jié),49,頸部包塊的分類及診斷,頸部包塊疾病的分類 頸部包塊的診斷 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸部包塊的診斷流程 原發(fā)灶不明的頸部腫塊的原因,50,頸部包塊疾病分類,頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：頭頸部腫瘤頸部總轉(zhuǎn)移率27.8%；頸部為全身淋巴液的總匯區(qū)，胸腹腔腫瘤也有較高的頸部轉(zhuǎn)移率。左34.3%，右28.3%。 頸部原發(fā)性惡性腫瘤：發(fā)自涎腺（腮腺及頜下腺等）、甲狀腺的惡性腫瘤，惡性淋巴瘤，白血??；此外尚有腮裂癌、甲狀舌骨導(dǎo)管癌、汗腺腺癌、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤等。占頸部腫塊的

14、5.3%15.7%。 頸部良性腫瘤：涎腺及甲狀腺的良性腫瘤，神經(jīng)鞘膜瘤及神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、纖維瘤、淋巴管瘤、皮脂腺囊腫、脂肪瘤、化學(xué)受體瘤等。按是否包含甲狀腺，發(fā)病率在7%63.7%。 頸部炎癥腫塊：急、慢性非特異性淋巴結(jié)炎，結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎，耳原性頸部膿腫，頜下腺炎，口底蜂窩組織炎，放線菌病，莢膜組織胞漿菌病及弓型菌屬菌等特異性淋巴結(jié)炎。發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)出入較大4.3%32.8%。 先天性頸部腫塊：腮裂囊腫，頸側(cè)囊腫，甲舌囊腫，頸正中囊腫異位甲狀腺及腫瘤，畸胎瘤等。 其他：嗜酸性細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫，黃色瘤，淀粉樣瘤等。,51,頸部包塊的診斷,系統(tǒng)的病史詢問 年齡的提示： 嬰幼兒20歲：多為炎

15、癥性引起，或血液病、惡性淋巴瘤等。 2140歲：大多數(shù)為涎腺、炎癥或淋巴瘤所致，單側(cè)無痛性腫塊，多為惡性，惡性淋巴瘤、鼻咽癌等。 40歲：特別是男性，多為惡性，特別是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。炎性腫塊和涎腺腫塊多數(shù)有疼痛感。 病史長短的提示： 所謂“777”的規(guī)律：7年多為先天性疾病，7個(gè)月為腫瘤，7天為炎癥性疾病。,52,頸部腫塊的診斷,系統(tǒng)的臨床檢查 1 視診：注意腫塊的部位及大小，有無搏動(dòng)，頸部運(yùn)動(dòng)是否受限等。大多數(shù)中線腫塊為單個(gè)的，皮樣囊腫多位于舌骨之上，甲狀舌骨囊腫位于舌骨水平之下，當(dāng)病人向前伸舌時(shí)，甲狀舌骨囊腫向上移，而甲狀腺腫塊在伸舌時(shí)不能向上運(yùn)動(dòng)，但當(dāng)病人吞咽時(shí)可向上移動(dòng)。 2 觸診：由

16、上而下，由內(nèi)至外，由淺至深。 腫瘤部位：涎腺腫塊：下頜下腺位于下頜角下方，但并不擴(kuò)展至舌骨下水平。腮腺腫瘤：很小時(shí)典型存在于耳垂下，耳垂外側(cè)突出，通常為腮腺腫瘤的早期體征，在此位置上，腮腺腫瘤可能會(huì)和表皮樣囊腫相混淆。表皮樣囊腫常有固定點(diǎn)，與彌散的腮腺腫塊難以識(shí)別。,53,頸后三角區(qū)腫塊典型的源于淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)腫大可以是對(duì)局部感染反應(yīng)的結(jié)果或來源于特殊感染如EB病毒感染（傳染性單核細(xì)胞增多癥）。鎖骨上腫塊多數(shù)為胃部或肺部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。在頸動(dòng)脈分叉水平的無痛性搏動(dòng)性包塊?？赡苁穷i動(dòng)脈體腫瘤。 3 聽診：甲狀腺腫瘤，動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈體瘤，蔓狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形，頸外呈現(xiàn)腫塊的下咽食管憩室

17、及喉氣囊腫。 4 特殊檢查： X線檢查，超聲檢查，放射性核素檢查，穿刺檢查，病理組織學(xué)檢查。血管造影、 CT和MRI對(duì)包塊的診斷都有幫助。 臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)：一般情況1 cm結(jié)節(jié)、呈圓形或橢圓形，應(yīng)該高度懷疑轉(zhuǎn)移；目前CT、MRI及B超有助于發(fā)現(xiàn)腫大結(jié)節(jié)。,頸部腫塊的診斷,54,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)( 2004.7 大連 全國頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會(huì)),CT診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1淋巴結(jié)大小 頦下、頜下淋巴結(jié)最小直徑10mm，頸部其他區(qū)域淋巴結(jié)最小直徑8mm，縱隔淋巴結(jié)最小直徑10mm，只要CT發(fā)現(xiàn)氣管食管溝淋巴結(jié)(5mm)即視為轉(zhuǎn)移。 2淋巴結(jié)的形態(tài)及邊緣 正常淋巴結(jié)通常為橢圓形，

18、最大縱徑與最大橫徑的比值為2:1，且淋巴結(jié)的邊緣清楚，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大縱徑與最大橫徑的比值小于2，形態(tài)多為球形或不規(guī)則形，邊緣清楚或毛糙，呈小小鋸齒樣改變或與臨近結(jié)構(gòu)分界不清。 3淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu) 淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化伴中心低密度、中央壞死為鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特征性CT表現(xiàn)。 4淋巴結(jié)數(shù)目 在原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域有3個(gè)或以上相互連續(xù)的淋巴結(jié)，每個(gè)淋巴結(jié)最大徑為0.81.5cm(或最小徑0.81.0cm)時(shí)應(yīng)高度警惕為轉(zhuǎn)移。,55,B超診斷標(biāo)準(zhǔn) ： B超檢查能顯示淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與周圍器官、血管的關(guān)系，但不能鑒別良、惡性。以淋巴結(jié)最小徑作為評(píng)估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與CT一致。 轉(zhuǎn)移

19、淋巴結(jié)包膜外侵犯的診斷標(biāo)準(zhǔn)： CT：淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，淋巴結(jié)周圍脂肪間隙部分或全部消失。B超：無論淋巴結(jié)大小，強(qiáng)回聲包膜呈鋸齒狀中斷，邊界不清。 MRI評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及包膜外侵犯的標(biāo)準(zhǔn)同CT B超、CT、 MRI及 PET對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效果比較,56,頸部包塊的診斷,非甲狀腺頸部腫塊的診斷 Skandalakis 炎癥、先天性疾病、其他腫塊 20%非甲狀腺的頸部腫塊 80% 良性的20%腫瘤性的 20% 女性 80% 男性 80% 原發(fā)性20%惡性的 80% 來源于鎖骨下20%轉(zhuǎn)移性的 20% 原發(fā)灶不明 80% 原發(fā)灶明確 80% 來源于鎖骨上,57,原發(fā)灶不明的頸部腫塊的原

20、因,1原發(fā)灶細(xì)小隱蔽，按照現(xiàn)有診斷水平，還不足以為臨床所察覺，甚至有的在尸體解剖時(shí)也難以被發(fā)覺。（原發(fā)灶13毫米） 2原發(fā)性腫瘤自然生長過程緩慢或長期處于靜止?fàn)顟B(tài)，需經(jīng)過一定時(shí)間才能被臨床發(fā)現(xiàn)。 3位于轉(zhuǎn)移灶深層或鄰近組織中的微小原發(fā)灶，在手術(shù)過程中隨轉(zhuǎn)移灶一并切除。 4在對(duì)轉(zhuǎn)移灶大射野放療過程中，隱蔽的原發(fā)灶因同時(shí)受到放療而消失。 5頸部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后瘢痕形成，血運(yùn)減少，從而減少了原發(fā)灶的生長速度。 6在頸部轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)以前很久，原發(fā)灶已經(jīng)手術(shù)切除（當(dāng)時(shí)未曾懷疑為惡性，也未做病理檢查）而治愈。 7由于某些藥物的作用，使敏感的原發(fā)灶受到抑制或消失。 8原發(fā)灶呈自發(fā)性退縮，而頸部轉(zhuǎn)移灶卻繼續(xù)存在和發(fā)

21、展。,58,頸部包塊的治療,頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 甲狀舌管囊腫及瘺管的治療 腮溝瘺管及囊腫的治療 頸動(dòng)脈體瘤的治療 咽旁隙腫瘤的治療 頸部感染所引起的頸部包塊,59,頸部腫塊的治療,頭頸部轉(zhuǎn)移瘤：頸部廓清術(shù) 按手術(shù)切除范圍劃分頸廓清 1. 根治性頸廓清：-區(qū) 2. 改良性頸廓清： 3. 區(qū)域性頸廓清 (1) 肩胛舌骨肌上頸廓清（ -區(qū)） (2) 后外側(cè)頸廓清（ -區(qū)） (3) 側(cè)方頸廓清（ -區(qū)） (4) 前頸廓清（區(qū)） (5) 擴(kuò)大的根治性頸廓清 來自于鎖骨下的轉(zhuǎn)移癌：一般僅僅適于化療，只有來自于縱隔和食管的可考慮放療。 原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移瘤：病理類型為泡狀核細(xì)胞癌（淋巴上皮癌）的不行頸淋巴結(jié)廓

22、清術(shù)，以放、化療為首選；對(duì)鱗狀細(xì)胞癌，特別是探察還有其他淋巴結(jié)腫大者，行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)，輔以術(shù)后放療。,60,1甲狀腺始基在向尾側(cè)下移過程中，形成一條與始基相連的細(xì)管，叫甲狀舌管，第8周時(shí)甲狀舌管應(yīng)完全消失。 2左右兩側(cè)軟骨性舌骨開始在中線融合，因此，未萎縮的甲狀舌管可位于舌骨腹側(cè)或背側(cè)，也可能被包圍在舌骨之中。 3囊腫和瘺管皆覆有柱狀纖毛上皮或鱗狀上皮，有時(shí)其內(nèi)可見甲狀腺組織。 4可發(fā)生自舌盲孔至胸骨上切跡之間頸中線的任何部位，但85囊腫位于甲狀舌骨膜處。 5檢查見頸部皮下呈半圓形隆起，表面光滑而有彈性，與皮膚無粘連，隨吞咽上下移動(dòng)。 6有的在伸舌時(shí)，于囊腫上方可觸到硬條索狀物。穿刺抽吸多可

23、得黃色液體， 7超聲波檢查、CT、MRI檢查能提供囊腫的特性、大小及其與周圍的關(guān)系， 8甲狀腺同位素掃描對(duì)排除異位甲狀腺很有幫助，應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查。 9一經(jīng)確診，盡快手術(shù)處理，術(shù)中注意舌骨的處理。,甲狀舌管囊腫及瘺管,61,甲狀舌管囊腫及瘺管,瘺管一般為先天性或?yàn)槔^發(fā)性(囊腫潰破或切開引流后引起)。,62,外耳道、咽鼓管下部結(jié)構(gòu)、個(gè)別達(dá)中耳 (內(nèi)口）可通過腮腺實(shí)質(zhì)行經(jīng)面神經(jīng)主干或較大分支的內(nèi)外側(cè)二腹肌后腹的淺側(cè)而達(dá)舌骨水平以上部位（頜下三角區(qū)周圍）、下頜角之前或其后上（外口）根據(jù)外口位置的不同可分為2型：瘺口位置位于乳突尖前下方：瘺口位置位于下頜角附近臨床表現(xiàn)：可伴隨耳流膿或面癱，常為單側(cè)，

24、極少雙側(cè)，囊腫常位于頸上1/3深側(cè)，,腮溝瘺管及囊腫,63,腮溝瘺管及囊腫,胸鎖乳突肌前緣的中、下l3相交處 （外口） 經(jīng)過頸闊肌(第2鰓弓)深側(cè) 沿頸動(dòng)脈(第3鰓弓)鞘上行穿過頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間， 經(jīng)舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和莖突咽肌 的淺面 在莖突舌骨韌帶與二腹肌后腹之下、舌骨后緣之上，向內(nèi)終止于扁桃體窩之內(nèi)口處 （內(nèi)口）,64,腮溝瘺管及囊腫,胸鎖乳突肌前緣的中、下l3相交處 （外口） 經(jīng)過頸闊肌(第2鰓弓)深側(cè) 沿頸動(dòng)脈(第3鰓弓)鞘上行穿過頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間， 越過舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和莖突咽肌的淺面 繞過頸內(nèi)動(dòng)脈之后側(cè)與深側(cè)，穿過舌骨與喉上神經(jīng)之間的甲狀舌骨膜 終止于梨狀窩之內(nèi)口處 （內(nèi)口）,

25、65,腮溝瘺管及囊腫,胸鎖乳突肌前緣的中、下l3相交處 （或胸前） （外口） 經(jīng)過頸闊肌(第2鰓弓)深側(cè) 沿頸動(dòng)脈(第3鰓弓)鞘下降到胸部 繞過右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈(第4鰓弓)或左側(cè)主動(dòng)脈弓(第4鰓弓)，再上升到頸部 順頸總動(dòng)脈淺側(cè)上行，跨過舌下神經(jīng) 然后繞頸內(nèi)動(dòng)脈之后、內(nèi)側(cè)下行 至喉上神經(jīng)內(nèi)支下方穿過甲狀舌骨膜，到達(dá)上段食管處 （內(nèi)口）,66,頸動(dòng)脈體瘤,為一發(fā)生于頸總動(dòng)脈分叉處的化學(xué)感受器腫瘤，病理屬良性，生長緩慢，可惡變。 頸動(dòng)脈體位于頸總動(dòng)脈背面的頸總動(dòng)脈分叉處，人體頭頸部的化學(xué)感受器。瘤變后呈棕紅色，有完整包膜，主要由排列成群的較大的上皮樣細(xì)胞和多血管基質(zhì)所組成。 頸動(dòng)脈體瘤因受頸動(dòng)脈鞘膜

26、的限制，一般向上生長較快。,67,癥狀及體征,癥狀：起初可無癥狀，隨著腫瘤的生長，頸部可出現(xiàn)無痛性腫塊；數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)主觀癥狀：局部壓迫感、咽異物感、吞咽不暢等。腫瘤逐漸向上生長可侵犯顱底累及后組腦神經(jīng)(常為迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng))和交感神經(jīng)鏈，出現(xiàn)飲水嗆咳、聲嘶、舌肌萎縮、Horner綜合征等。迷走神經(jīng)嚴(yán)重受壓者，尚可伴有眩暈及亞當(dāng)斯斯妥克綜合征(AdamsStoke syndrome)，由心傳導(dǎo)阻滯引起，特征為突發(fā)性意識(shí)喪失，可能伴有抽搐。 體征：3個(gè)較主要的體征：腫瘤位于頸動(dòng)脈三角區(qū)內(nèi)；頸動(dòng)脈向淺表移位；頸內(nèi)外動(dòng)脈分離。因腫瘤與頸總動(dòng)脈分叉處緊密相連，故腫瘤可左右移動(dòng)而不能上下移動(dòng)，常有明

27、顯的傳導(dǎo)性搏動(dòng)，有時(shí)可摸到震顫或聽到雜音。 診斷：在癥狀上無特異表現(xiàn)，對(duì)有搏動(dòng)性腫塊應(yīng)該想到本病的可能，頸部B超檢查有一定的參考價(jià)值，頸動(dòng)脈造影，特別是DSA對(duì)頸動(dòng)脈體瘤的診斷具有重要意義；穿刺或活檢應(yīng)屬禁忌。,68,雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤MRI,69,治療,因腫瘤無自限性，惡變率為8.7，向咽部生長可造成呼吸困難，向上生長至顱底可侵犯顱神經(jīng)甚至進(jìn)入顱內(nèi)，死亡率可達(dá)30。 深度X線照射有時(shí)可使腫瘤瘤體縮小，但不能使之根除，故手術(shù)切除是主要的治療方法。 手術(shù)一般采取頸側(cè)切開，暴露瘤體及頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈，切除腫瘤前在頸總動(dòng)脈近心端及頸內(nèi)、外動(dòng)脈遠(yuǎn)端各置一根細(xì)導(dǎo)尿管以備應(yīng)激阻斷用，此后根據(jù)瘤體與頸動(dòng)脈的

28、關(guān)系選擇下述不同方式進(jìn)行手術(shù)。 單純腫瘤剝離：腫瘤有完整的包膜，不侵犯血管中層，與動(dòng)脈之間有分離面。 腫瘤切除、頸外動(dòng)脈結(jié)扎：頸內(nèi)動(dòng)脈后外側(cè)受瘤組織包裹較晚，而頸外動(dòng)脈多數(shù)包繞緊密，這一現(xiàn)象可能與瘤體血供大多來自頸外動(dòng)脈有關(guān)。,70,腫瘤切除、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈結(jié)扎、頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈端端吻合：頸內(nèi)動(dòng)脈分離時(shí)破損較嚴(yán)重不易單純縫合，而只需切除較短一段時(shí)，可將頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端直接端端吻合。 腫瘤切除與頸總動(dòng)脈一并切除：適用于腫瘤與頸總動(dòng)脈難以分離者。將頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈兩斷端吻合，可通過側(cè)枝循環(huán)使對(duì)側(cè)頸外動(dòng)脈的血液流入頸內(nèi)動(dòng)脈。,治療,71,急性頸總動(dòng)脈結(jié)扎死亡率為3050，單純頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎死亡率

29、更高。在進(jìn)行頸總動(dòng)脈切除手術(shù)前，必須進(jìn)行頸部壓迫訓(xùn)練半月以上，其目的是促使大腦Willis環(huán)前后交通動(dòng)脈開放，患側(cè)能代償性腦供血。為確保阻斷和切除頸動(dòng)脈的安全性，可采用神經(jīng)安定加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中患 者清醒，便于觀察其神志及肌力改變。 采用計(jì)劃性腫瘤合并不血管重建的頸動(dòng)脈切除術(shù)： 頸動(dòng)脈兩側(cè)血流借腦底動(dòng)脈環(huán)相互溝通，一側(cè)動(dòng)脈受阻，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈可以代償性供血；臨床實(shí)踐證明，頸動(dòng)脈通過壓迫鍛煉或緩慢阻斷后，大多可以促使其有效地建立充分的側(cè)支循環(huán)，從而能夠保障大腦供血。對(duì)需要手術(shù)者進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫鍛煉，一般為期2080天，平均40天，檢查合格后，進(jìn)行手術(shù)治療。,治療,72,治療,可根據(jù)頸內(nèi)A.測壓結(jié)

30、果決定可否作頸總或頸內(nèi)A結(jié)扎。方法：阻斷頸總A.，結(jié)扎頸外A.，穿刺頸內(nèi)A.，同麻醉機(jī)的A.測壓計(jì)連接，如頸內(nèi)A.壓大于70mmHg結(jié)扎后不會(huì)偏癱，5070mmHg問題不大，低于50mmHg可出現(xiàn)偏癱。最直接的評(píng)價(jià)方法是三管雙側(cè)頸動(dòng)脈造影。就是分別用球囊暫時(shí)阻斷頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)進(jìn)行腦電圖和神經(jīng)監(jiān)測化學(xué)物質(zhì)所誘發(fā)的血壓變化。這一技術(shù)可以預(yù)測動(dòng)脈阻塞或血壓改變后所產(chǎn)生的神經(jīng)損傷。這種評(píng)價(jià)方法來自頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)枝血流和有Willis動(dòng)脈環(huán)返流的血流。,73,咽旁隙腫瘤,根據(jù)腫瘤來源分為以下3類 1涎腺腫瘤： 腮腺，下頜下腺，舌下腺及其它小的涎腺，以腮腺混合瘤最常見。 2神經(jīng)源腫瘤：頸交感神

31、經(jīng)鏈或周圍感覺神經(jīng)（、X、X腦神經(jīng)顱外段或膈神經(jīng)。按病理分類，有雪旺鞘的雪旺瘤(神經(jīng)鞘膜瘤) ，神經(jīng)纖維瘤，交感神經(jīng)節(jié)、含有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和軸突的神經(jīng)節(jié)瘤。 3其他：脂肪瘤、神經(jīng)脂肪瘤、副甲狀腺腫瘤、黏液瘤、淋巴瘤、脊索瘤、畸胎瘤、粘液脂肪瘤、血管平滑肌瘤。,74,咽旁隙腫瘤引起的癥狀，主要分為以下兩類： 1鄰近器官受累癥狀 (1)咽部不適感或異物感。 (2)腫瘤較大，則發(fā)生咽下困難，發(fā)聲不清或有鼻音。 (3)腫塊侵及鼻咽則發(fā)生耳鳴、聽力減退或鼻塞，阻塞咽腔或壓迫喉部，則出現(xiàn)呼吸困難。 (4)侵入翼腭窩或位于下頜骨升支與頸椎橫突之間，即有張口困難，頸部運(yùn)動(dòng)可能發(fā)生障礙。 2神經(jīng)受累癥狀 一般出現(xiàn)較

32、晚。因神經(jīng)受壓、被牽拉或腫瘤原發(fā)于神經(jīng)之故。 (1)頸部疼痛、咽痛或一側(cè)耳痛，均較少見。 (2)頸交感神經(jīng)受累，出現(xiàn)同側(cè)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。迷走神經(jīng)受累，出現(xiàn)同側(cè)聲帶 麻痹，發(fā)聲嘶啞。舌下神經(jīng)受累則舌半側(cè)麻痹，可能出現(xiàn)說話不清。舌咽神經(jīng)及副神經(jīng)受累者少見。,癥狀及體征,75,1良性腫瘤在咽側(cè)壁、頸側(cè)或以上兩處，或下頜下三角區(qū)或腮腺部位可見局部膨隆，表面光滑，無炎癥表現(xiàn)。雙手捫診，腫塊稍可移動(dòng)，偶有觸痛。 2注意有無頸交感神經(jīng)或腦神經(jīng)受累癥狀。 3影象學(xué)檢查(X線，CT，MRI等)：可了解顱底骨質(zhì)有無被破壞。懷疑與頸部大動(dòng)脈有關(guān)者，宜行血管造影檢查。 4個(gè)別病例可作病理檢查。一般以行穿刺抽吸涂

33、片檢查為便。只適用于個(gè)別診斷困難病例。一般不切開取病理，經(jīng)行手術(shù)加以完整切除，再送檢查。 5 頸部交感干，位于頭長肌和頸長肌的淺面，在頸動(dòng)脈鞘和椎前筋膜的深面，其位置比迷走神經(jīng)稍偏內(nèi)側(cè)，頸段交感干內(nèi)節(jié)前纖維來自交感干的上胸部，節(jié)后纖維組成灰交通支，分別與所有頸神經(jīng)連接。此外，尚有吻合支與下位腦神經(jīng)相連接。分頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)、頸下神經(jīng)節(jié)。,診斷,76,頸交感鏈,77,迷走神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤,78,頸部多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤,79,頸部神經(jīng)鞘膜瘤,80,咽旁間隙多形性腺瘤,81,咽旁隙惡性腫瘤因手術(shù)不易徹底清除，故治療以非手術(shù)療法(如放射治療，化學(xué)藥物治療等)為主。 咽旁隙良性腫瘤一般對(duì)放射療法不敏感

34、，腫瘤又常具有包膜，故通常均適宜于手術(shù)切除。 手術(shù)有經(jīng)口腔和頸側(cè)切開兩種方法。 術(shù)后常見并發(fā)癥有Horner綜合征：頸交感神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)：同側(cè)血管擴(kuò)大，少汗、瞳孔縮小，上瞼下垂和眼球內(nèi)陷等癥狀。,治療,82,1 甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一個(gè)分支，通常在稍低于舌骨大角處從頸外動(dòng)脈分出 2個(gè)別病例，系從頸動(dòng)脈分叉處或頸總動(dòng)脈分出，舌骨大角為尋找甲狀腺上動(dòng)脈的重要標(biāo)志。 結(jié)扎頸外動(dòng)脈的部位多選擇在此動(dòng)脈與舌動(dòng)脈之間。其理由是： 1第一，甲狀腺上動(dòng)脈與下動(dòng)脈之間有許多吻合支。若在甲狀腺上動(dòng)脈下方結(jié)扎，血液仍可經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈一吻合支一甲狀腺上動(dòng)脈一頸外動(dòng)脈，達(dá)不到止血目的； 2第二，在甲狀腺上動(dòng)脈上方

35、結(jié)扎，頸外動(dòng)脈血流繼續(xù)進(jìn)入甲狀腺上動(dòng)脈，在頸外動(dòng)脈近心端不易形成血栓，無血栓脫落進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈之虞。,頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),83,咽旁膿腫 病因： 1鄰近器官或組織化膿性炎癥的擴(kuò)散，如急性扁桃體炎等， 2醫(yī)源性感染及外傷 扁桃體切除術(shù)或拔牙術(shù) 3經(jīng)血流和淋巴系感染 以上三種情況均可造成咽旁間隙的化膿性感染。 癥狀： 1局部癥狀 主要表現(xiàn)為咽痛及頸部疼痛，可伴反射性耳痛，莖突前隙感染累及翼內(nèi)肌時(shí)，則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、張口困難。 2全身癥狀 患者高熱、畏寒、食欲不振、頭痛、乏力。 檢查：患側(cè)頸部、頜下區(qū)腫脹，觸之堅(jiān)硬，有壓痛。嚴(yán)重時(shí)腫脹范圍可上達(dá)腮腺，下沿胸鎖乳突肌延伸，前達(dá)頸前中線，后至項(xiàng)部。 治療： 1感染初期，膿腫尚未形成時(shí)，須及時(shí)給予足量敏感的抗生素及適量的類固醇激素等藥物治療，以防止感染蔓延和并發(fā)癥的發(fā)生；并結(jié)合支持療法和其他輔助治療，如局部理療，多數(shù)病人可獲痊愈。 2膿腫形成后，除上述治療外，應(yīng)施行膿腫切開排膿術(shù)。 (1)頸外徑路： (