嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)及救治原則.ppt

1、A,1,三門峽市中心醫(yī)院趙龍現(xiàn) 主任醫(yī)師,嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)及救治原則,A,2,趙龍現(xiàn)簡介,中華醫(yī)學(xué)會急診分會危重病專家委員會委員 衛(wèi)生部初級創(chuàng)傷救治專家委員會委員 河南省醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會常務(wù)委員 河南省醫(yī)師協(xié)會急診、復(fù)蘇醫(yī)師分會常務(wù)委員 河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員 河南省衛(wèi)生廳急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制專家委員會委員 河南省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治專家委員會委員 河南省醫(yī)院管理學(xué)會門急診管理專業(yè)委員會委員 三門峽市醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會主任委員,A,3,嚴(yán)重多發(fā)傷的危害,最近資料顯示： 美國：2175萬次/年 3000萬人致殘/年 12.5 萬人死亡/年。 英國：950萬起/年

2、住院 200萬人次/年 死亡3萬人/年 法國：受傷33.5萬人/年 死亡2.5萬人/年 中國：城市22.2萬起/年 住15.6萬人/年 死亡4.8萬人/年 北京：69.5起/天 （最近報(bào)道）,A,4,嚴(yán)重多發(fā)傷的定義,多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，患者同時(shí)有或相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷者。,A,5,嚴(yán)重多發(fā)傷的定義,頭顱傷。顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱 內(nèi)血腫、腦挫傷 頸部外傷伴有大量血管損傷、血腫、頸椎損傷 胸部外傷。多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?，縱隔、心、大血管和氣管損傷，膈肌破裂 腹部損傷。腹內(nèi)出血、內(nèi)臟傷、腹膜后大血腫 泌尿生殖系統(tǒng)損傷。腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、

3、尿道斷裂、陰道破裂,A,6,嚴(yán)重多發(fā)傷的定義,骨盆骨折伴有休克。 脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 上肢、肩胛骨、長骨干骨折。 下肢長骨干骨折。 四肢廣泛撕脫傷 。,A,7,多發(fā)傷的病理生理變化,損傷部位 主要病理變化 臟器損傷 合并癥 頭部 高顱壓 腦 腦疝 胸部 心 循環(huán)功能不全 腹部 換氣不足 肺 ARDS 骨盆 肝 肝功能不全 四肢 出血性休克 腎 腎功能不全,A,8,致傷原因的特點(diǎn)；車禍、爆炸傷、墜落傷。 根據(jù)美國統(tǒng)計(jì)：在1000次汽車撞傷中，1678例患者，遭受多發(fā)傷占65%；高處墜落及嚴(yán)重爆炸傷造成多發(fā)傷幾乎為100%。,嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn),A,9,嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn),生理紊亂嚴(yán)重： 2、

4、3、4、5個(gè)受傷部位，死亡率分別為 49.3%、58.3%、60.4% 、71.4%。胸、頭腹多發(fā)傷占84.6%，胸、頭、腹及四肢多發(fā)傷占87%，頭部外傷合并休克者死亡率高達(dá)90%,A,10,嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn),傷勢重 休克發(fā)生率高： 多數(shù)作者報(bào)道休克發(fā)生率為50% 胸、腹聯(lián)合傷為66.7%。休克特點(diǎn)是低血容量休克和心源性休克。,A,11,嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn),嚴(yán)重的低氧血癥：高達(dá)90%。 臨床特點(diǎn)為兩型，一型為呼吸困難，臨床癥狀明顯；另一型為隱蔽型，體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。胸、腦外傷PaO2可降至 30 40mmHg。,A,12,易漏診：chan報(bào)告387例多發(fā)傷漏診12%。 漏診的主要原

5、因包括： 未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查 未能正常運(yùn)用輔助檢查手段 收入?？撇》亢笪茨苓M(jìn)一步作系統(tǒng)檢查 只注意?？品秶鷥?nèi)的創(chuàng)傷而忽略其它 部位的創(chuàng)傷 處理上的矛盾：可出現(xiàn)你推我讓的局面,嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn),A,13,嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn),漏診的常見部位； 主要部位是四肢小關(guān)節(jié)，其次多為胸、腹、腹膜后大出血,A,14,嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn),并發(fā)癥多，感染發(fā)生率高： 有人報(bào)道，三處以上的多發(fā)傷呼吸衰竭發(fā)生率為35%；由作者報(bào)道10300例多發(fā)傷患者感染發(fā)生率為22.4%，在我院多發(fā)傷入院死亡的29例患者中，31%為臟器衰竭死亡。,A,15,對休克前期的體征及血壓的反映認(rèn)識不足； 病例：男、54歲、汽車撞傷

6、，傷后30分鐘入院，神志清楚，血壓140/80mmHg，診斷骨盆骨折，左肱骨骨折，因醫(yī)院無床，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院治療，30分鐘后傷員煩躁不安，血壓下降到80/40，經(jīng)積極抗休克后，住院治療，痊愈出院,嚴(yán)重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯(cuò)誤,A,16,嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救處理 嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救工作流程.doc,A,17,對休克病人處理欠妥：輸液、輸血速度太慢 ： 病例：女、24歲、汽車撞傷，傷后3小時(shí)來院、昏迷、血壓為0，診斷胸部外傷、骨盆骨折、左肱骨骨折、出血性休克，來院第一小時(shí)輸右旋糖酐500ml，平衡液500ml，全血200ml，血壓升至70/50mmHg，第二個(gè)小時(shí)僅輸液700ml，血壓又降至為0，繼之呼吸、心

7、跳停止死亡,嚴(yán)重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯(cuò)誤,A,18,休克期不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)患者： 病例: 男 18歲 墻倒砸傷，來院時(shí)血壓 70/40mmHg，診斷創(chuàng)傷性休克，骨盆骨折，尿道斷裂，來院30分鐘，輸右旋糖酐500ml，血壓回升80/50mmHg，到放射科照像后急送泌尿科，搬到床上，患者呼吸停止，搶救無效死亡。,嚴(yán)重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯(cuò)誤,A,19,嚴(yán)重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯(cuò)誤,對顱腦外傷合并內(nèi)出血認(rèn)識不足： 病例：女、40歲、汽車撞傷，傷后30分鐘就診，昏迷、瞳孔左右，血壓130/90，急診診斷顱內(nèi)血腫，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、骨盆骨折、推送放射科照相，血壓突然下降60/40mmHg

8、，雖然立即大量輸血輸液，血壓始未回升，終因休克而死亡?？梢姡坏┭獕合陆嫡f明休克已到晚期，搶救非常困難,A,20,對伴有胸外傷、血?dú)庑靥幚聿患皶r(shí)： 病例：患者 男 30歲 汽車撞傷，傷后30分鐘就診，昏迷，呼吸困難，血壓130/80mmHg，臨床診斷，顱腦損傷，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑?，由于昏迷一直在處理腦外傷，未及時(shí)處理血?dú)庑?，待呼吸停止，才作胸腔閉式引流，經(jīng)35分鐘搶救無效死亡。,嚴(yán)重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯(cuò)誤,A,21,對心臟外傷不能及時(shí)手術(shù)：條件有限 病例：男、17歲，左側(cè)胸部刀刺傷，傷后三小時(shí)來院，神志清醒，血壓90/70，當(dāng)即輸液，胸腔閉式引流出血液體1100ml，血壓降至為

9、0，當(dāng)即氣管插管，大量快速輸血輸液，胸腔引流管維持大量出血，當(dāng)時(shí)未立即開胸探查，來診50分鐘呼吸心跳停止死亡。,嚴(yán)重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯(cuò)誤,A,22,嚴(yán)重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯(cuò)誤,對低氧血癥糾正不及時(shí)： 病例：男、35歲、汽車撞傷，傷后10分鐘來院，神志清醒，血壓150/100，診斷左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑?，左?cè)鎖骨骨折，胸腔閉式引流全血1000毫升，入院后除一般的治療外，僅給予鼻導(dǎo)管吸氧，三日內(nèi)低氧血癥未得有效的糾正，傷后第四天突然呼吸衰竭，搶救無效死亡。,A,23,診斷性穿刺的特點(diǎn)掌握不夠：出現(xiàn)假陽性、假陰性 病例：男、64歲、汽車撞傷，傷后一小時(shí)來源，血壓90/60mmH

10、g，經(jīng)大量快速輸液，血壓100/70mmHg，診斷骨盆骨折，閉合性腹部外傷？腹腔穿刺不凝固血液（+），未及時(shí)送手術(shù)室開腹探查，入病房后腹部進(jìn)行性增大，血壓降至為0，雖然再決定手術(shù)，患者很快呼吸心跳停止死亡。,嚴(yán)重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯(cuò)誤,A,24,腹膜后血腫常常可出現(xiàn)診斷性穿刺假陽性： 腹膜后血腫，用長針頭刺入血腫內(nèi)，抽出不凝固全血而誤診。 腹膜后血腫有小的裂隙，少量血液或紅血球漏入腹腔，腹腔穿刺抽出少量血性液體而誤診。 腹膜后巨大血腫向前隆起，用短針頭刺入即可入血腫抽出大量不凝固血液而誤診。 腹膜后血腫，順著后腹膜間隙到腹膜前間隙，局麻針頭刺入腹肌即入血腫，抽出血液而誤診,嚴(yán)重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯(cuò)誤,A,25,嚴(yán)重多發(fā)傷的救治原則,嚴(yán)重多發(fā)傷的死亡三個(gè)高峰： 第一高峰：傷后數(shù)秒、數(shù)分鐘之內(nèi)心、主動脈、 腦干、高位脊髓等 第二高峰：傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)搶救的“黃金時(shí)刻”血?dú)庑?、顱內(nèi)水腫、肝、脾破裂、骨盆、股骨骨折等 第三高峰：數(shù)日數(shù)周臟器衰竭、全身感染,A,26,搶救計(jì)劃：V I P C V=ventilation 是指保持呼吸道通暢及充分給氧 I=infusion 是指輸液、輸血擴(kuò)充血容量 P=pulsation