傷口各個時期新型敷料的選擇.ppt

1、傷口各個時期新型敷料的選擇,腫瘤科,傷口的愈合是一個自然的過程，并受到多種內源性和外源性，全身和局部因素的影響。 目前，對難愈創(chuàng)面主要通過長期換藥治療，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力。,創(chuàng)面處理,是非常重要的一種創(chuàng)面治療方法，過程中又有許多需要遵循的原則、方法。不同的方式導致病人的預后往往也不相同，正確的使用敷料能夠促進傷口（創(chuàng)面）的愈合，為手術創(chuàng)造條件，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,敷料的特點與發(fā)展方向,傳統(tǒng)敷料如紗布、棉墊對促進創(chuàng)面愈合沒有明顯的作用。 理想的敷料：傷口感染、防止傷口機械性損傷、提供濕潤或是溫暖的環(huán)境、更換 敷料時不損傷傷口、去除壞死組織和過量的滲液、舒適、費用與效果比較合適。,傳

2、統(tǒng)敷料的缺點,傷口濕性愈合環(huán)境理論,敷料的類型,傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊等。 新型敷料：,傷口愈合階段如何正確選擇合適的敷料,傷口評估的目的,傷口的分類,按顏色分類 紅色傷口：表示傷口有健康血流的肉芽組織，干凈 或正在愈合當中的傷口。,按顏色分類,黃色傷口：表示傷口內有腐肉、滲液和感染。,按顏色分類,黑色傷口：傷口內缺乏血流供應的壞死組織、軟或 硬的結痂。,按顏色分類,混合傷口：傷口內有上述各顏色，表示傷口內混有部分健康和不健康的腐肉或結痂的組織。例如紅黃、紅黑黃、或黑黃等，可以用“四分之幾”或“八分之幾”來說明傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾。,傷口分期分類,第一期傷口：皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不

3、會變白的紅斑印。,傷口分期分類,第二期傷口：表皮或真皮部分損失，尚未穿透真皮層，傷口底部呈潮濕紅潤狀，疼痛，無壞死組織，出現(xiàn)表層的破皮，水泡或有效淺坑。,傷口分期分類,第三期傷口：表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深凹洞，傷口基底無疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層。可能有壞死組織、死腔、滲出液或感染。,傷口分期分類,第四期傷口：廣泛的破壞，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨頭，可能有壞死組織，潛行深度、瘺管、滲出液或感染。傷口底部不痛。,傷口分期分類,傷口有黃色腐肉、黑色壞死時，必須清創(chuàng)后才能看清楚傷口處在第幾期。,傷口的類型, 按傷口愈合時間把傷口分類為急性傷口、 慢性傷口。,傷口的類型, 急性

4、傷口：是指突然發(fā)生和持續(xù)時間較 短的傷口，對治療迅速發(fā)生反應，沒有感染 ，愈合過程有規(guī)律、及時，并能維持解剖上的完整性，如手術切口、擦傷、供皮區(qū)等。,傷口的類型, 慢性傷口：是長期存在或反復復發(fā)的傷口，如壓瘡、下肢血管性潰瘍等。,傷口的位置,是指傷口與身體解剖位置的關系，有些部位要考慮可能出現(xiàn)的護理問題，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的傷口在包扎時要考慮到功能等。,傷口拍照說明, 相機設定： 按出相機中近景模式（帶花的圖標）。 對比光亮度，在室內開燈情況下不需開啟閃光燈。（閃光燈會造成傷口滲液及敷料反光） 校對日期，并顯示出來。 傷口準備： 保持拍攝區(qū)域無雜物 拆除敷料后，傷口

5、清潔后，貼附敷料后各拍一次。 傷口測量尺在傷口下方，產品標簽在傷口上方。 拍攝注意： 同一體位，角度，高度。 對準傷口半按快門定焦一秒后按快門。 拍攝后回顧檢索如果照片模糊需重新拍照。,傷口的測量, 常用的測量工具 棒狀工具：無菌棉棒或探針，測量傷口深度。 線狀測量工具：厘米尺、同心圓尺等，測量傷口的寬度。 描繪傷口的工具：無菌的透明薄膜、新式敷料中附帶有的測量格紙。 照相機：直接拍攝傷口照片。 各色記號筆。 傷口情況記錄表：醫(yī)院可制作適用的表格，使傷口記錄系統(tǒng)化。,傷口的測量,傷口的二維測量：,測量的方法,傷口的三維測量： 用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測量

6、。,測量的方法,測量的方法,測量傷口的潛行深度： 潛行是指傷口邊緣下無法用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測量。,傷口滲液的評估,測量傷口的滲出液： 滲出液是指由血管中滲透出來的液體及細胞留在組織或傷口床中。滲出液有清澈的、血性的、綠黃膿或褐色，或有臭味等。傷口滲液隨愈合階段的變化：少量5ml/24h;中量5-10ml/24h；大量10ml/24h.,傷口的氣味,傷口感染時會產生惡臭味，除去密閉性敷料時也會有氣味?？捎?-+表示程度。,瘺管與竇道,瘺管：是指于先天原因或疾病導致體內空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道。 竇道：是指體表通向深部組織的病理性盲管

7、，僅有一個開口通向體表。,傷口邊緣及周圍皮膚,觀察傷口邊緣的顏色、厚度、內卷、潛行情況，觀察傷口周圍皮膚顏色，完整性，注意有無紅斑、瘀斑、色素沉著、糜爛、浸漬、水腫等。,疼痛, 口訴言詞評分法：一般將疼痛分為四級無痛、輕微疼痛、中度疼痛、劇烈疼痛，每級一分。 視覺模擬評分法： 使用10cm疼痛評價尺（成人適用） 無痛0分 非常痛10分,患者整體狀況的評估, 傷口患者營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)是影響傷口愈合的重要因素之一,血管功能不全, 血管功能不全包括動脈功能不全和靜脈功能不全。 動脈功能不全：由于局部動脈功能不全，造成局部組織沒有血流供應，缺血而致缺氧，使局部組織潰瘍。 靜脈功能不全：由于靜脈瓣關閉不全

8、使下肢血液回流受阻，下肢靜脈壓力升高，導致腳踝部分的表層靜脈血管受壓而產生水腫；同時因為靜脈壓力的上升，使纖維蛋白原由血管內滲出至局部組織，形成纖維蛋白壞層，阻擋了組織中氧氣的輸送，營養(yǎng)的交換及廢物的排泄。,新陳代謝疾病的評估, 糖尿病：其傷口難以愈合的原因有動脈硬化導致血液循環(huán)受阻使組織壞死；周圍神經病變導致腳部感覺不靈敏或麻痹。,腎功能, 腎功能衰退：影響了全身廢物和毒素的排泄、血壓的調節(jié)、水及電解質的平衡及凝血的功能，導致傷口感染機會增加，傷口愈合減慢。,年齡, 老年人的傷口愈合較為緩慢，由于老年人細胞活性的廣泛降低，組織再生能力衰退而致傷口愈合延遲，愈合質量下降。,免疫狀態(tài), 免疫應答

9、在傷口愈合中起著重要作用，免疫力降低時，由于白細胞數目的減少，蛋白質攝取受損，延遲了傷口的愈合。,藥物, 不同的藥物對傷口愈合有直接的負面效應，根據不同藥物對凝血、炎癥過程和增生的仰制作用，肉芽和瘢痕的形成尤受影響，傷口的抗撕拉能力會比預期低。 類固醇的抗炎作用，使傷口愈合的炎癥期被仰制，且使血中的鋅量減少，致使傷口愈合的每一過程都受阻。 化療藥物減少了骨髓中的細胞成分，使炎性細胞和血小板數量降低，相關生長因子不足，延遲了傷口的正常愈合。,神經系統(tǒng)障礙, 由于神經系統(tǒng)障礙，造成患者知覺、感覺和運動的受損，包括昏迷、半身麻痹。長期臥床、神智不清、中風、骨髓損傷、大小便失禁及肢體活動受損的患者。,

10、心理狀態(tài), 傷口是局部的，但影響是身心整體的。 精神壓力大、憂郁癥、失眠等病人 自 身免疫力減低 影響食欲 營養(yǎng)攝入不足 積極、樂觀、向上的心理 有利于傷口愈合 消極、悲觀、仰郁等負面心理 延遲傷口愈合（兒茶酚胺釋放，微血管收縮，傷口局部血氧供應減少）,凝血功能, 常見于血友病、營養(yǎng)不良、血小板減少、或者受抗凝劑治療的患者。由于這些患者的凝血功能障礙，傷口出血時間過長而影響傷口的愈合。,局部因素評估, 傷口感染 傷口感染是傷口愈合過程中，最嚴重的干擾，由侵入傷口的不同微生物引起、增殖并產生有毒害的物質。感染通常被局限，但嚴重時可導致組織受損，從而阻礙傷口愈合。,異物、結痂和壞死組織, 異物和浸

11、入及停留，結痂和壞死組織易造成細菌感染，痂皮會影響傷口的收縮過程，而且干燥的環(huán)境可使表皮細胞移行減慢。,局部傷口干燥, 傷口的適當濕度會促使表皮增生的速度增快。,傷口局部水腫, 傷口明顯的水腫會使傷口縫線或傷口周圍組織受壓，致使血流受阻，氧氣及營養(yǎng)物質不易被送至傷口組織，而使傷口愈合速度減慢。,傷口局部受摩擦、牽拉或壓迫, 物理壓力、拉力或摩擦力會造成表面皮膚和深部血管及肌肉組織的受損,選擇敷料時應考慮的因素, 滲出量多少 傷口的解剖部位 壞死組織的多少 傷口有無感染 有無死腔或者竇道,臨床常見的難愈傷口,1. -期壓瘡 2. 糖尿病足 3. 靜脈性下肢潰瘍 4. 動脈性下肢潰瘍 5. 其他傷

12、口,關于壓瘡,壓瘡的預防和護理作為基礎護理的重要組成部分，反應著病人在醫(yī)院里所接受的整體護理質量。壓瘡的發(fā)生時多種危險因素共同作用的結果，精心和科學的護理可以將壓瘡的發(fā)生降到最低程度，促進病人的痊愈。,壓瘡的分期,一、 期壓瘡 二、 期壓瘡 三、 期壓瘡 四、 期壓瘡,壓瘡的分期,期壓瘡 皮膚完整，常在骨髓處皮膚出現(xiàn)局限性紅斑。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，顏色可能與周圍的皮膚不同。 這個部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍組織相比發(fā)熱或冰冷。第期壓瘡對于膚色較深的個體可能難以鑒別，但顯示個體處于危險中。,壓瘡的分期,期壓瘡 部分表皮和真皮缺失，呈現(xiàn)一個淺的開放的潰瘍，表現(xiàn)為一個粉紅色的瘡傷部位

13、，無組織脫落，也可呈現(xiàn)為一個完整的或開放的破裂的充血性水泡。 表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷，這個階段不能描述為皮膚撕裂、膠原損傷、會陰皮炎或表皮脫落。如出現(xiàn)淤血表示可能有深部組織損傷。,壓瘡的分期,期壓瘡 失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看見。組織脫落可以表現(xiàn)出來，但組織脫落的深度不太明確?？赡馨ǜ]道或潛行。 第期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較淺表。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第期壓瘡可能就非常深，但未能看見或觸及骨骼和肌腱。,壓瘡的分期,期壓瘡 失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出

14、現(xiàn)組織脫落或焦痂。通常包括潛行和竇道。 第期壓瘡的潰瘍可延伸至肌肉和支持結構（筋膜、肌腱或關節(jié)囊），可導致骨髓炎?？煽匆娀蛑苯用酵饴兜墓腔蚣‰?。,壓瘡的分期,組織損傷的可疑深度 潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導致完整的皮膚一些局限區(qū)域的色素改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水泡。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,壓瘡的分期,組織損傷的可疑深度 在膚色較深部位，深部組織損傷可能難愈檢測出，厚壁水泡覆蓋下的組織損傷會更嚴重，創(chuàng)面可能會進一步發(fā)展，形成簿的焦痂覆蓋，這時即使輔以最合適的治療，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。,堅硬疼痛,壓瘡的分

15、期,不可分期階段 失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。 只有足夠的腐痂或痂皮脫落，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無紅斑或波動的）可以作為身體自然屏障（或生物的）屏障，不應移除。,壓瘡發(fā)生的危險因素,壓瘡是多因素相互作用的結果 外源性 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,壓瘡發(fā)生的危險因素,內源性：決定軟組織對機械力的敏感性 移動力受限 營養(yǎng)不良 老年人 血管性病變 皮膚溫度 吸煙 身心壓力,壓力導致的病生理改變,毛細血管關閉壓（CCP)正常為32mmHg。 外界壓力 當局部組織過度受壓時

16、皮下組織的血管網（超過正常CCP時） 組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒 水腫以及壞死 局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良兒導致軟組織潰爛和壞死。,社會經濟影響,使住院時間加倍 增加了死亡率 身體和精神的負擔增加 治療成本高,預防壓瘡的要素,風險評估 不僅要有條不紊地進行風險評估工作，而且重要的是應該對衛(wèi)生保健人員進行評估工具應用以及與壓瘡有關基礎知識的培訓。必須仔細地記錄所有風險評估，并且進行重新評估。,預防壓瘡的要

17、素,皮膚評估 皮膚的溫度、潮濕等條件會增加損傷的風險；因此，應該將有組織的評估作為整體風險評估的一部分執(zhí)行，并且在必要時制定注意事項。,預防壓瘡的要素,營養(yǎng) 評估營養(yǎng)狀態(tài)，當需要營養(yǎng)支持時可以咨詢營養(yǎng)師，水合狀態(tài)的評估屬于關鍵步驟。,預防壓瘡的要素,重新變換體位 降低壓力的重要步驟 - 變換體位的頻度與患者的一半健康狀態(tài)，皮膚條件和支撐面的位置有關。體位變換應該確保緩解壓力，或者使其重新分布，避免剪切力和摩擦力的形成?？紤]采用30度角的側臥位。確保認真記錄，適當地培訓醫(yī)療團隊。,預防壓瘡的要素,支撐面 根據患者的需求選擇適當的器械 重新評估的頻度 特別注意足跟處，完全緩解壓力，必要時使用枕墊適

18、當擺位。,預防壓瘡的要素,考慮專家組的提醒 例如手術患者、老年交患者重癥監(jiān)護患者、兒科患者 他們都需要額外的護理。,治療壓瘡的要素,清洗傷口 每次更換敷料時使用生理鹽水清洗壓瘡和周圍的皮膚，有壞死組織、確認、懷疑感染或是嚴重細菌定植時考慮用含有表面活性劑或抗菌劑溶液清洗傷口。,治療壓瘡的要素,清創(chuàng) 一般情況下可使用機械性、自溶性、酶活生物清創(chuàng)。當出現(xiàn)蜂窩組織炎、捻發(fā)音、波動感或敗血癥時，建議實行外科清創(chuàng)。如伴有潛行、竇道、坑洞、或大面積壞死組織時需要進行手術評估。下肢缺血時，對固定的干痂不要清創(chuàng)。,治療壓瘡的要素,敷料的選擇 根據不同傷口的特點進行基本選擇 考慮到滲液量、傷口床的條件、感染、部

19、位和周圍皮膚的情況。浸潤的緩解對理想傷口愈合非常重要。同時應該選用最大程度減輕疼痛和損傷的敷料。,治療壓瘡的要素,評估和治療感染 考慮使用專門的治療 例如負壓創(chuàng)面治療,期壓瘡,處理：此時需加強翻身與檢測皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓于受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅细采w于骨突出處。,期壓瘡,處理：此時潰瘍呈表淺性，創(chuàng)面可覆蓋水膠體敷料。視傷口滲出液多少決定更換頻率，若傷口滲出液少，不需要每天更換，只待敷料自行脫落，若兩周后仍未脫落，則可自行撕除。此類潰瘍一般一周后大部分愈合，但仍需確實執(zhí)行翻身，以防壓瘡再度發(fā)生。,期壓瘡,處理：此時先用生理鹽水洗凈創(chuàng)面，如創(chuàng)面已有黃

20、色腐肉或壞死組織，可使用水凝膠放置于黃色傷口處，達到自行清創(chuàng)的效果。最外層敷料選擇能大量吸收分泌物與維持一定溫度的泡沫敷料為主。此時更換敷料的頻率視分泌物的多少決定，只要當分泌物滲出快要接近敷料邊緣時就須予以更換。1-2周傷口壞死組織已清除，為了促進肉芽組織生長，則可使用水膠體粉劑、糊劑，外層再覆蓋泡沫敷料。當肉芽組織已經長至快與皮膚同高時，須停止使用水膠體粉劑、糊劑以防肉芽資質過度生長。,期壓瘡,處理：當皮膚出現(xiàn)黑且硬的黑痂時，須進行外科清創(chuàng)術，確定壓瘡傷口浸犯的深度及等級。經過清除壞死組織，傷口可深達肌肉或筋膜層，此時的傷口處理原則為生理鹽水清潔傷口，傷口上涂抹水膠體粉劑、糊劑，促進肉芽組

21、織增生，若滲出液非常多時，可再覆蓋高吸收性敷料（藻酸鹽等），吸收過多滲液，以維持傷口適當濕度，最后覆蓋第三層敷料（最外層敷料），可以選擇泡沫敷料。,輸液外滲所致的傷口,基本概念： 在靜脈輸液治療過程中或完成治療后，由于各種原因的液體外滲，導致局部組織變性壞死所致的軟組織缺損，形成輸液外滲傷口。,輸液外滲傷口形成的原因,局部原因： 血管脆性增加或毛細血管通透性增高、末梢血液回流障礙導致局部藥物濃度過高刺激內皮細胞。,全身因素： 血液系統(tǒng)疾病、休克、血管疾?。ㄑ苎住⒚}管炎、靜脈曲張等）、心肺疾病（心功能衰竭、呼吸衰竭等）、高齡、久病臥床、長期輸液治療、極度消瘦、營養(yǎng)不良、腫瘤晚期、自身免疫性疾病等容易發(fā)生輸液外滲傷口。,藥物因素： -藥物酸堿度刺激：如皂堿類藥物 -藥物本身可強烈收縮或擴張血管：如血管活性藥物 -藥物本身毒性大：如腫瘤化療藥物 -藥物滲透壓高：如各類脫水劑（20%甘露醇、50%葡萄糖等）。,環(huán)節(jié)因素： 靜脈穿刺導致內皮細胞損傷、輸液速度快、液體溫度低、室內溫度低等。,輸液外滲傷口的特征,疼痛 腫脹 皮膚組織早期發(fā)