人工氣道的建立和管理

1、人工氣道的建立與管理,主要內(nèi)容,目的與方法 常見并發(fā)癥 氣道內(nèi)分泌物的吸引 人工氣道的濕化,人工氣道的概念,是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。,建立人工氣道的目的,改善通氣、糾正缺氧 解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物,人工氣道最基本的要求,定位 通暢性 封閉性,建立人工氣道的方法,簡易人工氣道 氣管插管 氣管切開,建立人工氣道的方法(1),簡易人工氣道 口咽導(dǎo)管 鼻咽導(dǎo)管 目的：解除上呼吸道梗阻,建立人工氣道的方法(2),氣管插管 適應(yīng)癥 嚴重低氧或高碳酸

2、血癥 氣道分泌過多 上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道漏,會厭 聲帶 氣管,插管前的準備,物品的準備 （簡易人工呼吸器 、負壓吸引器） 病人的準備,插管的途徑,Question,通過什么方法 確定氣管導(dǎo)管的位置？,如果對導(dǎo)管位置 仍有疑問怎么處理？,通過以下方法確定氣管導(dǎo)管的位置 - 聽診 - 呼出氣體中二氧化碳測定 - 觀察胸廓抬起的情況 - 用棉花絮放在導(dǎo)管外端，觀察飄動情況 如果對導(dǎo)管位置仍有疑問： - 拔除導(dǎo)管 - 輔助通氣后重新插管,氣管插管和氣管套管的選擇,氣管插管的大小與病人的食指的粗細相近。 (1) 1歲以內(nèi)用內(nèi)徑為4mm的插管。(2) 2 歲用內(nèi)徑為5mm的插管。(3) 2 歲

3、的兒童插管的內(nèi)徑(mm)=(年齡/4)+4mm。(4) 成人用內(nèi)徑32F-36F（1 F=0.33 mm），常用為7、8、8.5號。男性8mm，女性7.5mm,氣管插管的深度,(1)口插管的深度：男性22-24cm， 女性21-23 cm。 兒童(cm)=(年齡/2)+12。(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基礎(chǔ)上加上2-3cm。,插管的固定,鼻插管固定時不要壓迫鼻腔,可直接用布膠或3M膠帶“H”形或“一”字形固定； 口插管應(yīng)將氣管插管與牙墊共同固定，氣囊導(dǎo)管固定于兩者，再與鼻插管同法固定；男性病人剃凈胡須，防止膠布粘帖無效，導(dǎo)致意外拔管； 任何插管禁用紙膠固定。,氣管導(dǎo)管固定器,建立人工氣

4、道的方法(3),氣管切開 適應(yīng)癥 無法進行氣管插管 需長時間機械通氣 需長時間保留人工氣道 不能首選氣管切開,建立人工氣道的方法(3),氣管切開 優(yōu)點： 死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受 進食？,人工氣道的建立后的監(jiān)測,基本監(jiān)測： 生命體征 胸部物理檢查 呼吸系統(tǒng)： 呼吸困難 缺氧的表現(xiàn) 床旁儀器監(jiān)測： ECG SaO2 EtCO2 實驗室檢查： Xray ,人工氣道的并發(fā)癥,插管期間的并發(fā)癥 時間過長3min 缺氧、抽搐、心跳停止 2. 插入食道 3. 插入右主支氣管 4. 鼻出血 5. 自行拔管,人工氣道的并發(fā)癥與處理,口腔感染 切口出血、感染 氣道粘膜的損傷 氣管狹窄 氣道出血 鼻竇

5、炎 肺炎,聲嘶、聲帶水腫 縱膈氣腫 皮下氣腫 氣管食管瘺 脫位 氣道阻塞 漏氣,氣道的管理,氣道的濕化 氣道的吸引 氣囊的管理 意外拔管的處理,氣道濕化有利于痰液稀釋與排出,避免痰痂形成,從而保證呼吸道暢通,改善通氣功能. 當(dāng)濕化充分時,即使是沒有咳嗽反射的昏迷病人,也能保持呼吸道纖毛運動活躍從而保證有效的分泌物引流.,氣道濕化的方法,滴注濕化液 間斷推注濕化法 持續(xù)滴注濕化法 蒸汽加溫加濕 霧化濕化法 人工鼻 空氣濕化,間斷推注濕化法,使用注射器吸取濕化液,在病人吸氣時脫下針頭后將濕化液沿著氣管套管或氣管插管管壁緩緩注入，每次3-5ml,間隔30-60min一次。 大多數(shù)人認為此法由于一次氣

6、道滴藥量大，易引起刺激性咳嗽、憋悶、心率增快，SPO2下降等并發(fā)癥。同時，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果。,持續(xù)滴注濕化法,輸液管持續(xù)滴注溫化法： 頭皮針軟管剪去針頭后插入人工氣道內(nèi)壁，OT 5-8cm，ET15-18cm，以每分鐘0.2-0.4ml的速度持續(xù)滴注。 泵注持續(xù)濕化法： 用輸液泵或微泵持續(xù)注入濕化液，能改變輸液管持續(xù)滴入不易控制濕化過程的缺點。,蒸汽加溫加濕,用電熱恒溫蒸汽發(fā)生器進行濕化，將濕化器溫度調(diào)控在32-35，熱濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進吸入氣中，起到加溫加濕的作用。 使用時濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水要及時添加。,霧化濕化法,臨床上根據(jù)病情，痰量、痰培

7、養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，用不同藥物放入霧化器中，達到稀釋痰液、消炎、解痙的目的。,人工鼻,是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制所制造的替代性裝置，可截留患者呼出氣的熱量和水分，避免呼吸管路干燥；又可過濾和吸附呼氣中的細菌，降低VAP的發(fā)生率。,空氣濕化,保持病房內(nèi)的溫度22，相對濕度60%，也是一種間接的濕化方法,濕化液的選擇,生理鹽水.0.45%鹽水.無菌蒸餾水: 等滲的0.9%的氯化鈉,國外許多研究證明對稀釋和溶解痰液是無效的.主張用0.45%鹽水或無菌蒸餾水代替生理鹽水. 碳酸氫鈉溶液 沐舒坦 糜蛋白酶和生理鹽水 生理鹽水加慶大霉素,人工氣道的濕化標準,濕化滿意：分泌物稀薄、能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒

8、有結(jié)痂 濕化不足：為氣道分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難、紫紺加重； 濕化過度：則可見分泌物過分稀薄而咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。,有效的氣道抽吸,吸痰指征： 病人咳嗽有痰 肺部聽診有痰鳴音 呼吸機送氣壓力高 拔除氣管插管前 吸引不因作為常規(guī)操作，提倡適時吸痰,氣道內(nèi)分泌物的有效吸引,吸痰管直徑 長度（切開 30cm 、 插管45cm） 無菌 時間15s 氧儲備,吸引不當(dāng)?shù)暮蠊?氣道粘膜損傷 缺氧 肺不張,氣 囊 管 理,是否要定時放氣？ 氣囊漏氣表現(xiàn)？ 氣囊漏氣有什么后果？,氣管插管及氣管套管的種類,小容量高壓套囊 大容量低壓套囊 （理想

9、的氣囊壓力2030mmHg）,氣 囊 管 理,適度充氣：囊內(nèi)壓不超過30mmHg，達防漏氣和誤吸的效果。 套囊充氣量多少不應(yīng)固定不變，一般以喉部剛剛聽不到漏氣聲為宜。 導(dǎo)管越粗，充氣量可越小，注氣要緩慢，一般不超過8ml。 現(xiàn)在通用的高容積、低壓套囊不用定時放氣，因囊內(nèi)壓維持在25mmHg以內(nèi)，不會引起氣管粘膜損傷。 氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，不宜再往氣囊內(nèi)注入氣體，應(yīng)查看插管深度是否適當(dāng)，插管管徑是否過小。,氣 囊 管 理,意外拔管,定義：未經(jīng)醫(yī)護人員同意，病人將氣管插管/氣管切開導(dǎo)管拔除或插管/氣管切開導(dǎo)管從氣道滑出。,意外拔管,何時容易發(fā)生？ 插管固定不當(dāng)時 更換體位時 病人轉(zhuǎn)運時 口護時 病人躁動時,意外拔管的預(yù)防,固定牢靠，要有警示標識； 吸痰等護理操作時時避免推拉氣管插管以防止位置移動； 應(yīng)每班記錄插管距門齒距離； 有人工氣道的患者常規(guī)進行雙上肢的約束和必要時用鎮(zhèn)靜劑。 進行宣教。,意外拔管的緊急處理,氣管插管意外拔除和滑出的處理 1、打開氣道，觀察有無呼吸困難和缺氧的表現(xiàn) 2、按需要以面罩給氧或皮