妊娠期內分泌變化及常見疾病PPT

1、妊娠期內分泌變化 及常見疾病,肥城市人民醫(yī)院內六科 張國棟 2016.12,內容： 1.妊娠期母體基本變化 2.妊娠期母體內分泌器官變化 3.妊娠期甲狀腺功能異常 4.妊娠期糖尿病（ GDM ）,一.妊娠期母體基本變化,1.妊娠足月時母體體重平均增加12.5kg,其中胎兒3.4kg、羊水 0.8kg、血液1.5kg、脂肪組織約3.3kg 2.妊娠晚期增大的子宮使橫膈上抬，心臟向上、左、前移位，心 率增加 10-15bpm,心排出量增加約30% 3.妊娠中期，GFR快速升高至頂峰，肌酐清除率升高50%，腎小球濾過超過腎小管重吸收,可有少量糖排出,稱為妊娠生理性糖尿,一.妊娠期母體基本變化,4.妊

2、娠期肺潮氣量增加30%，容易呼吸性堿中毒，通過腎臟增加碳酸氫鹽排泄來代償，因橫膈上移，呼氣儲備量降低約40% 5.妊娠足月時胃排空時間降低約50%，賁門括約肌張力下降，容易胃食管返流，腸蠕動減弱，易便秘，膽汁排空降低，容易發(fā)生膽石病,內容： 1.妊娠期母體基本變化 2.妊娠期母體內分泌器官變化 3.妊娠期甲狀腺功能異常 4.妊娠期糖尿病（ GDM ）,二.妊娠期母體內分泌變化,1.垂體 垂體前葉體積平均增大36%，主要是因為泌乳素細胞的體積和數量增加10倍引起，分泌GH和促性腺激素的細胞數量減少，分泌ACTH和TSH的細胞數量不變，垂體后葉體積減小。 正常未孕女性PRL濃度為10ng/ml,足

3、月時PRL平均濃207ng/ml,分娩后不哺乳的產婦7天降至非孕期水平，哺乳者持續(xù)保持高水平，數月后降低，但在吸吮30分內顯著升高。,二.妊娠期母體內分泌變化,1.垂體 1.1 TSH的平均濃度在孕早期比孕中晚期顯著降低，與HCG濃度變化相關。,威廉姆斯內分泌 11版 P748,二.妊娠期母體內分泌變化,1.垂體 1.2 妊娠時ACTH來源于垂體和胎盤，7-10周時血中ACTH是非孕時的4倍，孕33-37周升高至孕前5倍，分娩前降低50%，分娩應急時升高15倍，產后24h恢復至孕前水平。,二.妊娠期母體內分泌變化,2.甲狀腺 妊娠時甲狀腺體積平均增大18%，母體131I的攝取率增高，與HCG相

4、關。妊娠時雌激素(E)濃度的升高促使肝合成甲狀腺結合球蛋白(TBG)，其濃度升高約2倍，TT4、TT3 濃度升高，大多數妊娠者FT3、FT4濃度正常。 孕早期約有20%的孕婦TSH降至0.1mIU/L以下 由于母體的免疫狀態(tài)改變，甲狀腺自身抗體在20-30周降至最低， 下降幅度約50%，分娩后逐漸升高，產后6個月達到孕前水平。,二.妊娠期母體內分泌變化,二.妊娠期母體內分泌變化,3.甲狀旁腺 妊娠期，約30g鈣從母體轉移到胎兒，大多數在妊娠晚期發(fā)生。母體鈣濃度在28-32周降至低谷，與血容量增加的血清白蛋白濃度降低相關。妊娠期尿鈣排泄增加與GFR平行升高，E誘導1,25-羥基維生素D濃度升高，

5、使腸鈣吸收升高2倍。 妊娠期和非妊娠期PTH均在正常范圍。,二.妊娠期母體內分泌變化,4.胰腺 妊娠早期，胎兒對葡萄糖的需求使葡萄糖經胎盤易化擴散增加，孕婦可能表現為空腹低血糖。 妊娠中晚期，皮質醇水平升高，hPL(胎盤催乳素)濃度升高，妊娠晚期出現胰島素抵抗。 雌激素(E) 和孕激素(P)刺激胰腺細胞增生和肥大。,二.妊娠期母體內分泌變化,5.腎上腺 ACTH的濃度升高使皮質醇合成增加，E使肝臟合成的皮質醇結合球蛋白增加，在孕26周時血清總皮質醇濃度升高約3倍，達到高峰。 由于P升高，拮抗皮質醇活性，并不出現皮質醇增多的體征。E作用于肝臟使血管緊張素原升高，腎素水平升高，AT升高導致醛固酮水

6、平升高8-10倍，在妊娠中晚期達到高峰并維持到分娩。 高濃度的P可以將醛固酮在腎臟受體上替換下來，因此升高的醛固酮不會導致鈉、鉀濃度和血壓的波動。,內容： 1.妊娠期母體基本變化 2.妊娠期母體內分泌器官變化 3.妊娠期甲狀腺功能異常 4.妊娠期糖尿?。?GDM ）,三.妊娠期甲狀腺功能異常（甲亢）,已患甲亢的病人最好在甲功正常后考慮妊娠；131I治療6月后考慮妊娠。 TSH0.1mIU/L,FT4妊娠參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征后，甲亢診斷 成立。 妊娠甲亢綜合征（SGH）與HCG相關，以支持療法為主，不主張ATD治療。 妊娠期甲亢不推薦ATD與LT4連用，因會增加ATD用量導致胎兒甲減。

7、 妊娠早期ATD首選PTU，中、晚期選MMI. 可在哺乳完后服用MMI，20-30mg/d是安全的，間隔3-4h再哺乳。 -妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南 2012.5,三.妊娠期甲狀腺功能異常（甲減）,妊娠期臨床甲減的診斷標準是：TSH妊娠期參考值上限(97.5th), FT4妊娠 期參考值下限(2.5th)。 如果TSH10mIU/L,無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。 TSH的治療目標是：妊娠早期0.1-2.5,中期0.2-3.0，晚期0.3-3.0mIU/L。 已患有臨床甲減患者，TSH2.5mIU/L以后再懷孕。 妊娠期L-T4替代劑量增加25-30%. 甲減孕婦產后L-T4 劑量

8、應降至孕期水平，產后6周復查TSH，調整用量。 -妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南 2012.5,三.妊娠期甲狀腺功能異常（亞臨床甲減）,妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：TSH妊娠期參考值上限(97.5th), FT4在 參考范圍之內(2.5th -97.5th )。 妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的風險，但 由于循證醫(yī)學證據不足，不推薦也不反對L-T4治療。 對于TPOAb陽性的亞臨床甲減孕婦，推薦L-T4 治療。 TPOAb陽性增加流產、早產等妊娠并發(fā)癥風險，但相關研究較少，不推薦也不 反對干預治療。 甲功正常TPOAb陽性孕婦，在妊娠前半期，應4-6月檢測1次TSH,在

9、26-32周至 少監(jiān)測1次，發(fā)現TSH超過妊娠期特異性參考范圍，給予L-T4治療。 -妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南 2012.5,三.妊娠期甲狀腺功能異常（產后甲狀腺炎PPT）,TPOAb陽性孕婦，30-50%發(fā)生PPT,常在產后1年內發(fā)病，持續(xù)6-12月。 PPT甲狀腺毒癥期不給予ATD治療，-R-b 改善癥狀。 甲減期給予L-T4治療，4-8周復查1次TSH。 甲減期持續(xù)6-12月以后, L-T4 逐漸減量，但如此時正在哺乳，暫不減量。 20%以上的PPT發(fā)展為永久性甲減，需要在發(fā)病8年內每年檢查TSH，早期 發(fā)現甲減并治療。 使用L-T4 不能預防TPOAb陽性孕婦發(fā)生PPT. -妊娠和

10、產后甲狀腺疾病診治指南 2012.5,三.妊娠期甲狀腺功能異常診治流程,內容： 1.妊娠期母體基本變化 2.妊娠期母體內分泌器官變化 3.妊娠期甲狀腺功能異常 4.妊娠期糖尿?。?GDM ）,四.妊娠合并糖尿病（PGDM、GDM）,妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)。 PGDM可在孕前被確診或在妊娠期首次被診斷。 符合以下 2 項中任意一項者，可確診為 PGDM: 1妊娠前已確診為糖尿病的患者。 2妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠期 血糖升高達到以下任何一項標準應診斷為 PGDM。 (1)FPG7.0mmol/L (2)75gOGTT，

11、2h血糖11.1mmol/L (3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖11.1mmol/L。 (4)HbAlc6.5%NGSP/DCCT標化的方法，但不推薦妊娠期常規(guī)用 HbAlc 進行糖尿病篩查。 -妊娠合并糖尿病診治指南 2014.8,四.妊娠合并糖尿?。℅DM）,GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現且血糖升高已經達到糖尿 病標準，應將其診斷為PGDM而非GDM。 GDM診斷方法和標準如下： 推薦醫(yī)療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及 28周后首次就診時行OGTT。 75g 0GTT的診斷標準:服糖前及服糖后1h、2 h，3項血糖值應

12、分別低于 5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。 (空腹 5.1-6.9 1hpg10.0 2hpg 8.5-11.0 mmol/L) -妊娠合并糖尿病診治指南 2014.8,四.妊娠合并糖尿?。℅DM）,孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查 FPG5.1 mmolL，可以直接診斷GDM，不必行OGTT； FPG4.4 mmolL且5.1mmolL時，應盡早行OGTT。 孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。 妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而， 妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據。 -妊娠合并糖尿病診治指南 2014.8,四.妊娠合并糖尿病血糖控制目標,GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前5.3餐后2h6.7 mmolL，特殊情況下 可測餐后1h血糖7.8mmol/L,夜間血糖不低于3.3mmol/L；HbAlc宜5.5 PGDM患者妊娠期血糖控制應達到下述目標： 妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發(fā)生；