結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移

1、結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診療策略,方勇 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,.,流行病學(xué),18%肺轉(zhuǎn)移瘤來源于胃腸道癌 肺轉(zhuǎn)移是繼肝后第二常見結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移部位 占可治愈性手術(shù)切除后患者的10%-20% 10%左右結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移為孤立性病灶,.,流行病學(xué),直腸癌肺轉(zhuǎn)移率高于結(jié)腸癌 1/3發(fā)生在結(jié)直腸癌術(shù)后兩年內(nèi) 近2/3發(fā)生于Dukes C期結(jié)直腸癌,.,轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移,.,臨床表現(xiàn),多居于肺外周及胸膜下，下肺為多 早期：無明顯癥狀（85-90% ）非特異性 X線發(fā)現(xiàn)時(shí)有癥狀者仍不足50%。 晚期：癥狀類似原發(fā)性肺癌 咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、呼吸困難、低熱等,.,臨床病理特征,組

2、織學(xué)特征與原發(fā)癌相似 肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目一般很少，生長緩慢 大多雙肺的多發(fā)性病灶，也有表現(xiàn)為單肺的多發(fā)病灶或單個(gè)病灶。,.,診斷和鑒別診斷,輔助檢查 X線 ： 早期篩查 全肺CT： 敏感性高 3mm MRI： PET ： 肺門縱隔淋巴結(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查 CEA（20%） 腫瘤倍增時(shí)間 20d 40d,.,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 原發(fā)性肺癌 肺部良性病變 其他繼發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶,轉(zhuǎn)移性肺癌,原發(fā)性肺癌,是肺部原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移病灶？,10%為肺原發(fā)癌,.,肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展-內(nèi)容,外科手術(shù)切除治療 微創(chuàng)射頻消融治療 靶向藥物聯(lián)合化療 放療,.,手術(shù)治療的適應(yīng)癥：,原發(fā)腫瘤應(yīng)已控制 轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)能通過手術(shù)完全切除 全身狀

3、況良好，能耐受開胸手術(shù)/胸腔鏡手術(shù) 除了肺轉(zhuǎn)移外沒有局部復(fù)發(fā)或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（同時(shí)伴有肝轉(zhuǎn)移若能兩者均完全切除時(shí)除外）,.,手術(shù)治療方式,VATS電視胸腔鏡輔助外科 釹-釔 -石榴石（Nd：YAG）激光輔助肺切除 冷凍肺腫瘤切除 直視下開胸手術(shù)，肺葉/肺段切除,.,手術(shù)治療,手術(shù)入路 正中胸骨劈開，后外側(cè)剖胸切除，橫斷胸骨切口 同期雙肺腫瘤楔形切除術(shù)，分期后外側(cè)切口 不同手術(shù)入路對預(yù)后無影響 手術(shù)方式 肺組織楔形切除及肺段切除 Vogelsang等：楔形切除優(yōu)于解剖學(xué)肺切除（39% vs 25%） 余13項(xiàng)研究均未顯示術(shù)式對預(yù)后有影響,.,1944 Dr. Alfred Blalock,手術(shù)治療

4、在孤立性肺轉(zhuǎn)移中占主導(dǎo)地位 NCCN：Clinical Practice Guidelines in Oncology,.,手術(shù)切除對比局部治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶： 選擇與時(shí)機(jī)？,.,射頻消融治療肺轉(zhuǎn)移灶的療效分析,.,三種治療方式對肺轉(zhuǎn)移灶的療效分析,.,結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)：一項(xiàng)西班牙結(jié)直腸轉(zhuǎn)移灶切除治療注冊組543例患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床特征的回顧性研究(GECMP-CCR),.,Location of the primary colon and rectal tumours. About 46% of the metastatic were from the rectum while

5、usually about a third of the primary colorectal cancers are in the rectum. This excess is maybe because the systemic venous drainage of the rectum,46%,.,分析25項(xiàng)臨床研究，共2925個(gè)患者的臨床病例資料，預(yù)后相關(guān)因素： 原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶切除之間的DFS長； 肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后CEA正常； 無其他肺內(nèi)結(jié)節(jié)； 孤立性肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。,結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后生存相關(guān)的危險(xiǎn)因素：系統(tǒng)綜述及Meta分析,.,結(jié)直腸癌同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的預(yù)后因素,.,結(jié)直腸癌

6、肝肺同時(shí)轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療,5-10%結(jié)直腸癌患者有肝肺轉(zhuǎn)移 肝肺轉(zhuǎn)移同時(shí)出現(xiàn)發(fā)生率 6.9%-30.8% 同時(shí)肝肺轉(zhuǎn)移且均能切除者少，僅占肝肺轉(zhuǎn)移的5%不到 影響預(yù)后因素：DFI-2、術(shù)前CEA、胸部LN侵犯 先期肝轉(zhuǎn)移切除史不影響生存預(yù)后,結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療：結(jié)節(jié)數(shù)目，可手術(shù)次數(shù)？,.,手術(shù)治療四大不良預(yù)后因素：,結(jié)直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的時(shí)間短 (HR 1.59, 95 % CI 1.271.98) 多發(fā)肺轉(zhuǎn)移 (HR 2.04, 95 % CI 1.722.41); 肺門和/或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HR 1.65, 95 % CI1.352.02); 肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前CEA高(HR 1.

7、91, 95 % CI 1.572.32).,.,手術(shù)治療總結(jié),肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)再切除 5年生存率24.546% 兩次肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)間隔時(shí)間 1417月 至今未有研究認(rèn)為局部復(fù)發(fā)后再切除是不良預(yù)后指標(biāo) 手術(shù)指征與初次手術(shù)相似，但應(yīng)更注意肺功能的評估 Kazuo報(bào)道一例結(jié)直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，共行6次肺切除術(shù)，生存30個(gè)月后死亡。,.,肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展-內(nèi)容,外科手術(shù)切除治療 微創(chuàng)射頻消融治療 靶向藥物聯(lián)合化療 放療,2020/9/3,.,2020/9/3,.,這項(xiàng)研究在二個(gè)腫瘤中心開展了前瞻性研究。對肺轉(zhuǎn)移患者接受射頻消融（RFA）治療，并進(jìn)行超過8年的隨訪數(shù)據(jù)。 RFA是在全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，并在CT引

8、導(dǎo)下，使用15G的多極射頻針完成治療。,2020/9/3,.,2020/9/3,.,根據(jù)4項(xiàng)OS預(yù)后因子， 對所有患者分成3類統(tǒng)計(jì)總體生存率,4項(xiàng)預(yù)后因子包括：除結(jié)腸或腎臟以外的原發(fā)疾病病，DFI小于或等于1年，腫瘤尺寸大于2厘米，兩個(gè)以上的肺轉(zhuǎn)移,2020/9/3,.,肺部進(jìn)展與局部不可切除的肺部進(jìn)展,2020/9/3,.,這份報(bào)告證明，對肺轉(zhuǎn)移灶行射頻消融治療與既往手術(shù)切除所報(bào)道的生存率之間，具有可比性，同時(shí)二者也存在著一些重疊的預(yù)測因素； RFA創(chuàng)傷小并可反復(fù)多次采用，在接受RFA治療的肺轉(zhuǎn)移瘤患者，3年生存率53.7，4年生存率44.1； 這些結(jié)果倡導(dǎo)RFA可以做為肺轉(zhuǎn)移瘤直徑低于2-

9、3厘米的有效治療方法。,結(jié)論：,.,肺部轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行RFA治療的預(yù)后：單中心研究,.,.,.,直徑3CM,直徑=3CM,肺射頻消融治療后OS,.,肺射頻消融治療后PFS,直徑3CM,直徑=3CM,.,.,結(jié)論：,RFA被證實(shí)為一種可行且較安全的手術(shù)，具有可接受的死亡率，可提供安全地重復(fù)同一病變治療的可能性。 RFA可以被認(rèn)為是局部控制肺轉(zhuǎn)移瘤的的有效治療方法，尤其是患者不符合手術(shù)條件的，且肺內(nèi)病灶不超過3厘米大小。,.,肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展-內(nèi)容,外科手術(shù)切除治療 微創(chuàng)射頻消融治療 靶向藥物聯(lián)合化療 放療 SBRT,.,化療 全身化療 FOLFIRI FOLFOX 分子靶向藥物：Bevacizuma

10、b、Cetuximab 化療后再手術(shù) 術(shù)后輔助 介入化療：肺轉(zhuǎn)移灶栓塞化療 放療,.,肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展-內(nèi)容,外科手術(shù)切除治療 微創(chuàng)射頻消融治療 靶向藥物聯(lián)合化療 放療 SBRT,.,A total of 79 metastatic lung lesions from 50 patients who underwent curative resection for their primary colorectal cancer or salvage treatment at a recurrent site were included.,結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶立體定向放療的臨床療效,研究對象：50例行直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)或轉(zhuǎn)移灶解救治療患者的79個(gè)肺部轉(zhuǎn)灶,.,.,.,.,肺轉(zhuǎn)移灶的放療總結(jié),1年及3年的局部控制率為：88.7%、70.6%； 3年OS及PFS率分別為：60.4%、24/0%； 體積1.5 mL腫瘤的OS明顯優(yōu)于體積1.5 mL腫瘤：3年-OS為68.0%比60.0%,p = 0.02;局部控制率高，有改善生存的優(yōu)勢； 不良反應(yīng)：肺