中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南PPT參考幻燈片

1、肥胖和2型糖尿病外科治療,普外一科 2020年9月3日,治療背景,我國20 歲以上人群糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）總體患病率為9.7%，其中男性10.6%，女性8.8%。由此推算我國DM 患病總?cè)藬?shù)達(dá)9240 萬，位居世界第一。DM前期的患病率高達(dá)15.5%，估算人數(shù)約為1.5 億。而且DM患病率有進(jìn)一步增加的趨勢，2010 年數(shù)據(jù)顯示DM 患病率已達(dá)11.6%。在所有類型DM 中，2 型DM（type 2 diabetesmellitus，T2DM）病人約占90%。,治療背景,肥胖是DM重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，最新的全國肥胖和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，我國超重體重指數(shù)（bod

2、y mass index，BMI）為25.027.5與肥胖癥（BMI27.5）人群的DM 患病率分別為12.8% 和18.5%，其中成年男性的DM 患病率分別為33.7%和13.7%，成年女性的DM 患病率分別為29.2%和10.7%。所有T2DM病人平均BMI為25.0。,手術(shù)指征,1.T2DM病程15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽水平正常值下限的1/2； 2.病人的BMI是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)； 3.男性腰圍90 cm、女性腰圍85 cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級； 4.建議年齡為1665歲。,1,高三酰甘油（TG）1.7mmol/L,2,低高密度脂蛋白膽固醇

3、（HDL） 男1.03mmol/L，女1.29mmol/L,3,高血壓 收縮壓130 或舒張壓85mmHg,代謝綜合征,合并癥,01,02,03,04,05,06,07,08,09,糖代謝異常及胰島素抵抗,腎功能異常,變形性關(guān)節(jié)炎,多囊卵巢綜合征,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS,非酒精性脂肪性肝炎NASH,內(nèi)分泌功能異常,高尿酸血癥,男性性功能異常,01,03,04,05,06,07,08,09,02,10,具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或T2DM慢性并發(fā)癥,10,手術(shù)禁忌,1.明確診斷為非肥胖型1型糖尿病的患者。 2.胰島細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低下或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平的T2DM患者。

4、3.BMI25kg/m的患者目前不推薦手術(shù)。 4.妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病。 5.濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者。 6.智力障礙或者智力不成熟，行為不能自控的患者。 7.對手術(shù)期望值不符合實(shí)際的患者。 8.不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。 9.不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差的患者。 10.全身狀況差，難以忍受全身麻醉或者手術(shù)的患者。,手術(shù)治療T2DM臨床結(jié)局評判標(biāo)準(zhǔn),1.無效：血糖、糖化血紅蛋白與術(shù)前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少 2.明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c7.5% 3.部分緩解：術(shù)后僅通過改變生

5、活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%HbA1c7.0%；空腹血糖（FPG）5.66.9 mmol/L，且餐后2 h 血糖7.811.0 mmol/L；須保持1 年以上 4.完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c6.5%；FPG5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8 mmol/L；須保持1 年以上 5.長期緩解：達(dá)到完全緩解，并維持5 年以上,手術(shù)方式選擇,減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式，目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種： 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路 術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）

6、腹腔鏡 胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG） 腹腔 鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding， LAGB） 膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diver-sion with duodenal switch，BPD-DS） 其他改進(jìn)或新術(shù)式仍 缺乏長期證據(jù)支持，由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的 病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)，故強(qiáng)烈推薦腹腔鏡手術(shù)。,腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路 LRYGB,LRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術(shù) 式，除減重效果顯著外，對糖

7、代謝及其他代謝指標(biāo)改善程 度也較高，可作為減重代謝外科首選術(shù)式。 根據(jù)西方國家 大樣本薈萃分析報(bào)道，RYGB術(shù)后1年多余體重減少百分比（%EWL）為65%70%，T2DM緩解率為80%85%。其吻合 口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，手術(shù) 相關(guān)病死率約為0.5%。,腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路 LRYGB,LRYGB操作要點(diǎn)（推薦）： 建立容積200 cm，可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情 況調(diào)整（臨床經(jīng)驗(yàn)表明，旁路腸袢越長，術(shù)后效果越好） 建議胃空腸吻合口直徑1.5 cm，盡量關(guān)閉系膜裂孔，防止術(shù)后內(nèi)疝。,腹腔鏡 胃袖狀切除術(shù) LSG,LSG是以限制胃容積為主的手術(shù)

8、類型，保持原胃腸道解剖關(guān)系，可改變部分胃腸激素水平。對T2DM病 人的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，可作為獨(dú)立手 術(shù)應(yīng)用，也可作為重度肥胖（BMI50）病人第一階段的減重手術(shù)。 根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報(bào)道，SG術(shù)后1年%EWL 為30%60%，T2DM緩解率約為65%。術(shù)后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為 3.3%，手術(shù)相關(guān)病死率0.5%。,腹腔鏡 胃袖狀切除術(shù) LSG,LSG操作要點(diǎn)（推薦）： 完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用3236 Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門26 cm處作為胃袖狀切除起點(diǎn)，向上切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門，建立容積為6080 mL袖狀胃。 術(shù)中如發(fā)

9、現(xiàn)食道裂孔疝應(yīng)同期處理。,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) BPD-DS,BPD-DS為以減少營養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主的術(shù)式，在減重和代謝指標(biāo)控制方面均優(yōu)于其他3種術(shù)式，可以糾正胰島素抵抗，但操作難度較大，且隨著共同腸道長度縮短，營養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，建議謹(jǐn)慎采用。 術(shù)后1年%EWL（體重減輕過量）為 70%。T2DM 緩解率達(dá)到95%100%。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5.0%，手術(shù)相關(guān)病死率為1.0%。,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) BPD-DS,BPD-DS推薦操作要點(diǎn)：須先行胃袖狀切除手術(shù)，袖狀 胃容積為100200 mL，保留胃幽門并在十二指腸

10、上段將其 橫斷，在距離回盲瓣約250 cm處將小腸橫斷。十二指腸橫 斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻 合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50100 cm處進(jìn) 行吻合。,腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) LAGB,LAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達(dá)到 減重目的的手術(shù)方式，缺少中長期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng) 用于以治療2型糖尿病為目的的病人。,術(shù)前評估,術(shù)前評估應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）進(jìn)行， MDT一般應(yīng)以減重外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、精神心理科 醫(yī)師和營養(yǎng)師為核心成員，同時(shí)根據(jù)病人具體情況邀請麻 醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等?？漆t(yī)師聯(lián)合會(huì)診，目的在于明 確是否符合手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌證、手術(shù)

11、風(fēng)險(xiǎn)評估以 及如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,術(shù)后并發(fā)癥,1.常見消化道并發(fā)癥 出血、消化道漏、胃食管反流、潰 瘍等，可常規(guī)處理。 2.肺栓塞 肺栓塞是肥胖病人手術(shù)后的急性并發(fā)癥之 一，臥床將增加其發(fā)生率。以預(yù)防為主，建議術(shù)后早期離 床活動(dòng)，高危病人圍手術(shù)期可適當(dāng)給予抗凝藥物。 3.深靜脈血栓形成（DVT） DVT應(yīng)以預(yù)防為主，對于高 危因素病人推薦應(yīng)用持續(xù)壓迫裝置，術(shù)后24 h皮下注射肝 素或低分子肝素，建議早期下床活動(dòng)。 4.內(nèi)疝 建議術(shù)中關(guān)閉系膜裂孔，防止術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生。 5.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 對于有臨床癥狀者，應(yīng)給予吸氧， 有報(bào)道術(shù)后早期持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）可降低術(shù)后發(fā) 生肺不張和肺炎風(fēng)險(xiǎn)。 6.膽囊炎和膽石形成 如體重下降過快，可考慮給予熊 去氧膽酸，以預(yù)防膽囊炎和膽石形成。,對于肥胖T2DM病人，減重外科的部分手術(shù)方式對其 治療效果優(yōu)于藥物強(qiáng)化治療。 盡管保守治療和藥物治療 仍為T2DM的優(yōu)先治療方式，但在血糖