（醫(yī)學(xué)課件）肺毛霉菌病.ppt

1、肺毛霉菌病,1,肺毛霉菌病(pulmonary mucormycosis)是一種罕見的，但死亡率極高的真菌感染(高達(dá)50 以上)。 首例肺毛霉菌病由德國人Kurchenmeister于1855年報(bào)道，為1例肺癌患者合并毛霉菌感染。 隨著免疫抑制劑的使用增加，免疫缺陷患者增加，肺毛霉菌病的報(bào)道呈上升趨勢(shì)。,2,1.病原學(xué)特征,正常情況下，毛霉菌廣泛存在于腐敗的有機(jī)物中，常引起食品霉壞。2555溫度下，毛霉菌可在絕大多數(shù)培養(yǎng)基中生長(如血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、薩布羅右旋糖瓊脂等)。 培養(yǎng)特性:毛霉屬菌生長迅速，表面呈棉花樣，初為白色，以后變灰色至灰褐色或其他顏色。 顯微鏡下，可發(fā)現(xiàn)毛霉菌的特殊

2、結(jié)構(gòu)：寬大菌絲(1050 tim)，幾乎不分隔，伴有直角型的分枝。,3,2.流行病學(xué)特征,在真菌感染中，毛霉菌發(fā)病率占8.313，僅次于假絲酵母菌和曲霉菌后，位居第3位。 傳播媒介：污染空氣吸入或直接接觸感染。創(chuàng)傷皮膚移植、昆蟲叮咬、外科手術(shù)和燒傷感染，通過土壤或灰塵使燒傷部位感染。 易感對(duì)象：人，動(dòng)物中的牛、馬、犬、豬、鳥鱉、純等都易感，實(shí)驗(yàn)鼠也易感,4,毛霉菌為條件致病菌，正常情況下，存在于人的鼻咽部，自然發(fā)生的病例非常少。當(dāng)機(jī)體處于免疫低下的情況下，可以通過吸入孢子、血運(yùn)途徑等致病。在疾病治療中使用免疫抑制劑、尿毒癥、鼻竇炎等疾病可繼發(fā)感染。 肺毛霉菌感染好發(fā)于男性，男女比例約為2.33

3、 ：1。 肺毛霉菌病發(fā)病可具有季節(jié)性（8月和9月之間），這可能與毛霉菌適宜的生長溫度(2555攝氏度)有關(guān)。,5,3.發(fā)病機(jī)制,患者免疫功能下降 肺毛霉菌病患者多具有一個(gè)或幾個(gè)危險(xiǎn)因素。 87患者有潛在的危險(xiǎn)因素，13沒有潛在疾病。 在免疫功能低下的人群中，肺毛霉菌主要通過鼻腔和口腔進(jìn)入上呼吸道，影響支氣管和肺泡，由于機(jī)體的天然免疫以及獲得性免疫屏障不健全，導(dǎo)致吞噬細(xì)胞無法吞噬病原菌，T細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞的能力下降，使毛霉菌定植于肺部，引起炎癥。,6,血清游離鐵的增多 正常血清(pH 735745)可以抑制毛霉菌生長。 對(duì)于糖尿病患者，特別是酮癥酸中毒者，其血清pH下降，運(yùn)鐵蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的能力抑制，

4、使血清中的游離鐵增多，而鐵離子正是毛霉菌生長所必需的。毛霉菌可以利用游離鐵促進(jìn)自身的生長。所以，糖尿病患者易繼發(fā)毛霉菌感染。,7,4.臨床表現(xiàn),基本臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱(使用廣譜抗生素?zé)o效)，咳嗽，咯血，伴或不伴胸痛 胸片及胸部CT可表現(xiàn)為： 滲出、楔形實(shí)變 單側(cè)或雙側(cè)結(jié)節(jié)樣病變 孤立或多發(fā)腫塊，空洞，形成“暈輪征(halo征)”和注 射造影劑后邊緣增強(qiáng)征。 病灶與正常組織間形成“新月征” 胸腔積液較少見,8,若毛霉菌侵犯支氣管，可出現(xiàn)聲音嘶啞，胸片上可表現(xiàn)為縱隔增寬，肺葉不張。 當(dāng)毛霉菌侵犯血管時(shí)，可引起血栓。血栓形成原因可能為毛霉菌直接侵入血管壁，破壞了血管內(nèi)膜的完整性，有利于血小板的粘附、積

5、聚，霉菌絲和霉菌毒素又可增強(qiáng)對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，促進(jìn)了血栓形成?；蛘哂捎诳焖偕L的霉菌本身堵塞小動(dòng)脈，引起組織循環(huán)障礙。,9,5.診斷,肺毛霉菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)： 活組織檢查發(fā)現(xiàn)特征性菌絲和病理改變 病變部位活組織標(biāo)本采集： 纖維支氣管鏡肺活組織檢查 經(jīng)胸壁針吸肺活組織檢查 開胸探查,10,6.預(yù)防與治療,6.預(yù)防與治療,預(yù)防措施： 外傷要注意感染； 免疫力低下狀況要防止繼發(fā)感染,治療對(duì)策 抗真菌藥物治療 外科手術(shù)治療 原發(fā)疾病的治療 輔助治療,11,抗真菌藥物治療,兩性霉素B為首選的治療毛霉菌的藥物。 兩性霉素B主要通過與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，在細(xì)胞膜上形成“微孔”或“通道”，使膜通透

6、性增加，細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)如鉀離子、核苷酸和氨基酸等外漏，導(dǎo)致真菌細(xì)胞死亡。,12,由于不同種屬的毛霉菌對(duì)兩性霉素的敏感性不同，且兩性霉素B在肺臟中的藥物濃度比其他組織低，因此肺部的毛霉菌感染需要更高劑量的兩性霉素B，一般的推薦劑量為1 15 mgkg d，靜脈滴注，持續(xù)用藥至少6周。累積劑量應(yīng)達(dá)30 mskg或總量達(dá)2000mg 。 兩性霉素B主要通過腎臟代謝，腎毒性大，易引起腎功能不可逆性的損傷，在使用過程中需監(jiān)測(cè)腎功能。 兩性霉素B脂質(zhì)體，腎毒性較兩性霉素B明顯下降，長時(shí)間大劑量使用也較安全。可用1015 mgkg/d的兩性霉素脂質(zhì)體。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，大劑量的兩性霉素B脂質(zhì)體(15 mgkg/

7、d )相對(duì)于兩性霉素B(1 mgkg/d。)生存率可提高將近1倍。 對(duì)臨床120例毛霉菌感染患者分析得出結(jié)論：用兩性霉素B脂質(zhì)體，其生存率為67 用兩性霉素B，生存率為39(P=002)，兩者存在顯著性差異。,13,外科手術(shù)治療,對(duì)于肺毛霉菌病，單用藥物治療的死亡率為5055 ，而采用手術(shù)切除加藥物治療的死亡率下降至9.427 。,14,原發(fā)疾病的治療：,糾正糖尿病患者的酸中毒及脫水對(duì)本病的治療至關(guān)重要，但對(duì)應(yīng)用激素的免疫抑制患者、自血病或慢性腎病、免疫及代謝障礙的患者等作用不大。 有案例報(bào)道一糖尿病酮癥酸中毒患者繼發(fā)肺部毛霉菌感染引起肺部空洞，在酸中毒得到控制后，在未用抗真菌藥物情況下，空洞縮小。,15,斑片狀浸潤影,16,實(shí)變,17,實(shí)變伴中心壞死,18,實(shí)變伴空洞形成,19,洞中球征,20,空洞,21,多發(fā)結(jié)節(jié)（播散型感染）,22,腦膿腫,23,腸毛霉病,24,病例分享,男，24歲 胸悶、咳嗽4月余 病例特點(diǎn)： 1型糖尿病，空腹血糖控制在5mmol/L左右 前期抗感染、抗結(jié)核治療無效。 發(fā)病后查WBC、ESR、CRP、PLT升高。 氣管鏡取肺組織病理示：少許肺組織慢性炎伴急性炎，另見炎性壞死組織，PAS及六氨銀染色陽性。,25,肺部CT(2009-02-1