創(chuàng)傷性休克的護(hù)理查房.ppt

1、2020/9/1,護(hù) 理 查 房 嚴(yán)重多發(fā)傷致 創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理,肝膽病區(qū) 護(hù)理組 2012年2月,2020/9/1,車禍,火災(zāi),高空墜落傷,2020/9/1,多發(fā)傷,2020/9/1,多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。,2020/9/1,查房目的,熟悉多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的概念 掌握多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理,2020/9/1,病 情 介 紹,主查人： 娟子,2020/9/1,案 例,*，男，54歲，住院號*， 因“車禍致外傷后胸腹部疼痛伴神志淡漠一小時”于02-16 23:05急診收

2、住入院，平車推入病房，一路補(bǔ)液帶入 神志淡漠，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm,對光反射敏感，額部有皮膚擦傷,2020/9/1,輔 助 檢 查,CT示： 右側(cè)肋骨多發(fā)性骨折 右側(cè)血?dú)庑?，右肺挫傷，縱膈少量 氣腫 右側(cè)胸腹壁軟組織腫脹伴廣泛皮下氣腫 腹腔積血，肝臟片狀低密度影，境界欠清，考慮肝挫裂傷可能，脾臟形態(tài)欠規(guī)則，脾周積血，脾破裂待排”。,2020/9/1,入院后處理,立即予： 擴(kuò)容，兩路靜脈快速補(bǔ)液， 吸氧 置胃管，備血等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。 02-17-00:00在全麻下行右胸腔閉式引流術(shù)+剖腹探查+肝修補(bǔ)+膽囊切除+脾切除術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)ICU

3、監(jiān)護(hù)治療,2020/9/1,護(hù)理問題,1、組織灌注減少：與失血性休克、肝脾破裂出血有關(guān)； 2、恐懼：與大出血危及生命有關(guān)； 3、疼痛：與外傷引起的骨折、內(nèi)臟損傷有關(guān)； 4、皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)； 5、氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，肺挫傷、胸腔出血、無自主呼吸等有關(guān) 6、潛在并發(fā)癥與損傷器官再出血有關(guān),2020/9/1,護(hù)理措施,1、接到急診入院通知后，立即準(zhǔn)備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對病人的外部情況進(jìn)行粗略的評估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升 2、擴(kuò)容，選擇血管宜在上肢，在抗休克的同時迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備,2020/9/1,護(hù)理措施,3、尿液的觀察：記錄每小時尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色

4、呈濃茶色，說明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急診檢查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明有腎挫傷，應(yīng)該及時報(bào)告醫(yī)生，給予對癥處理。 4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足；,2020/9/1,護(hù)理措施,5、準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，及時使用降溫措施； 6、出血的預(yù)防：評估病人是否有出血征象， 7、保持呼吸道通暢 8、保持病人舒適體位，翻身，做好生活護(hù)理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并行肢體按摩，補(bǔ)充足夠的水分；,2020/9/

5、1,據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)： 傷后最初60min 是決定傷員生死的關(guān)鍵時 間，現(xiàn)場搶救和運(yùn)送又花去大部分寶貴時間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭分奪秒、作出傷情的估計(jì)和搶救生命工作。,2020/9/1,時間就是生命,2020/9/1,ICU術(shù)后護(hù)理,2020/9/1,2020/9/1,2020/9/1,心電監(jiān)護(hù),2020/9/1,鎖骨下靜脈置管,2020/9/1,胸腔引流瓶,尿袋,腹腔引流袋,2020/9/1,如何觀察和評估 引流液的性質(zhì)與量？,2020/9/1,損傷性血胸的臨床表現(xiàn),根據(jù)出血量、出血速度和病人的體質(zhì)而有所不同。 成人血胸量0.5L為小量血胸，可無明顯癥狀；0.51L為中量；1L

6、為大量。 低血容量休克癥 胸腔積液征象。 血胸并發(fā)感染時，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。,2020/9/1,進(jìn)行性血胸的判定,脈搏逐漸增快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降 血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容等重復(fù)測定，持續(xù)降低 胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但連續(xù)胸部X線檢查顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。 胸腔閉式引流量每小時超過100ml，持續(xù)3-4小時無減少傾向 治療：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療；進(jìn)行性血胸應(yīng)及時行開胸探查手術(shù)。,2020/9/1,術(shù)后第二天,2020/9/1,氣管移位的判斷,檢測方法：右手食指和無名指放在鎖骨的胸骨端，中指放在氣管上，觀察兩

7、邊距離是否相等。,2020/9/1,2020/9/1,2020/9/1,2020/9/1,嚴(yán)重多發(fā)傷 創(chuàng)傷性休克 肝破裂 脾破裂 右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折 右側(cè)血?dú)庑?多發(fā)性器官功能紊亂 （肝、腎、腦、呼吸、血液）,2020/9/1,創(chuàng)傷性休克,2020/9/1,是由于機(jī)體遭受外界有害治病因素或機(jī)械性致傷因子的侵襲從而引起人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞及神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，以致有效循環(huán)血量銳減，使重要生命器官組織灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞急性缺血、缺氧為特征的綜合癥。,2020/9/1,創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn),損傷部位 損傷程度 出血量,2020/9/1,臨床特點(diǎn) “5P”征,皮膚蒼白(pallor)

8、冷汗(perspiration) 神志淡漠(prostation) 脈搏細(xì)弱(pulselessness) 呼吸急促(pulmonary deficiency),2020/9/1,休克的分級,2020/9/1,2020/9/1,休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg) 一般正常為0.5左右。 如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%30%；如果指數(shù)12時，表示血容量喪失30%50%。 正常人尿量約50ml/h。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)。,2020/9/1,中心靜脈壓（CVP） 正常值: 510cmH2O,2020/9/1,2020/9/1,中心靜脈壓測定方法：,中心

9、靜脈壓插管是在嚴(yán)格無菌操作下，自右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測壓管、靜脈導(dǎo)管（選用硅膠管，長度在30cm以上，口徑較粗為宜）、輸液管。測壓玻璃管的零點(diǎn)應(yīng)與右心房中點(diǎn)（平臥位第4肋間腋中線）置于同一水平面。測壓時，輸液管和測壓管相通，先將液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測壓管相通，測壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。測壓結(jié)束，將測壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導(dǎo)管相通，進(jìn)行輸液。每次測壓后，必須將倒流入靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗干凈。,2020/9/1,輸液原則,先晶后膠 先鹽后糖 寧酸勿堿 寧少

10、勿多,2020/9/1,限制性補(bǔ)液,限制性補(bǔ)液方式：輕、中度休克患者在第1個3060 min內(nèi)給予平衡鹽溶液7501 000 ml，當(dāng)平衡鹽溶液輸入500750 ml左右時，另一通路補(bǔ)充7.5%高滲鹽水4 ml/kg，輸入晶體液后，再補(bǔ)充膠體液，給予羥乙基淀粉500 ml，晶膠體液比約為(23)1，總液體量在1 5001 750 ml左右。 如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補(bǔ)液，并準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上， 對于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當(dāng)增加，平衡鹽溶液增加至 1 000

11、1 500 ml，赫斯1 000 ml以上，同時備好同型全血至少800 ml，總液體量在2 500 ml以上。,2020/9/1,2020/9/1,2020/9/1,晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。 膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。,2020/9/1,平衡鹽液首選藥物,平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克等。,2020/9/1,輸 血,大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時內(nèi)的輸

12、血量達(dá)到或超過5000ml,保存在4含有枸櫞酸的血液，,2020/9/1,輸血演示,2020/9/1,大量輸血的不良反應(yīng),低體溫 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 枸櫞酸中毒 2，3-DPG的變化 凝血功能變化,2020/9/1,氧 療,2020/9/1,因?yàn)樾菘藭r組織細(xì)胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細(xì)胞缺氧，以維持各臟器功能。一般68L，以提高動脈血氧含量,2020/9/1,休克體位,10-20,20 -30,2020/9/1,中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進(jìn)靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量,2020/9/1,使用

13、血管活性藥物的注意事項(xiàng),應(yīng)在補(bǔ)足血容量、糾酸的基礎(chǔ)上 先快后慢，泵入 血壓穩(wěn)定6-8小時以上，減慢滴速，緩慢停藥，以免反跳 密切觀察，根據(jù)病情調(diào)節(jié) 注意配伍禁忌 不得外滲，以免造成局部組織壞死,2020/9/1,腎功能衰竭,高鉀 血清鉀離子5.5mmol/L稱為高鉀血癥,67 mmol/L為中度高鉀血癥,大于7mmol/L為嚴(yán)重高鉀血癥。,2020/9/1,高鉀血癥心電圖特征,血清鉀5.5mmolL，出現(xiàn)T波高聳,P波縮小。 血清鉀7mmolL，T波高尖呈帳篷狀以、,aVF、V導(dǎo)聯(lián)為主；QRS波增寬0.12s，R波降低，S波增深；P波增寬、變平，P-R縮短 當(dāng)血清鉀8mmolL時，除以上改變外

14、，出現(xiàn) P-R延長，P波消失，Q-T間期延長，以及各種傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過速、竇性停搏、竇一室傳導(dǎo)等心律失常 血清鉀10mmolL時，出現(xiàn)緩慢越來越寬的QRS波，可與T波融合形成正弦波，最終引起室顫或心室停搏。,2020/9/1,高鉀血癥的治療,血鉀輕度升高(5.56 mmol/L)的治療:主要是促進(jìn)血鉀排出, 利尿劑:如呋塞米4080 mg靜注 血鉀中度升高(67 mmol/L)的治療:主要將血鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi), 葡萄糖加適量胰島素; 碳酸氫鈉。 血鉀7mmol/L并伴有明顯心電圖變化的治療:在將血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的同時,促進(jìn)血鉀排出。 10%氯化鈣510 ml靜注,大于25分鐘; 碳酸氫鈉50 mEq靜注,大于5分鐘,但對腎衰者