第九章 賠款計(jì)算及案卷制作.ppt

1、第九章 賠款計(jì)算及案卷制作,主要內(nèi)容,第一節(jié) 保險(xiǎn)責(zé)任確定及費(fèi)用審核 第二節(jié) 索賠的基本程序 第三節(jié) 理賠案卷的制作和管理 第四節(jié) 案例,第一節(jié) 保險(xiǎn)責(zé)任確定及費(fèi)用審核,一、保險(xiǎn)責(zé)任的確定 保險(xiǎn)責(zé)任確定的依據(jù)： 現(xiàn)場查勘記錄及查勘報(bào)告 事故責(zé)任認(rèn)定書 事故損害賠償調(diào)解書 保險(xiǎn)責(zé)任確定的目的： 確定賠案是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍和賠償范圍,1.責(zé)任審定的主要內(nèi)容 （1）審定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍：審定發(fā)生的損失是否由保險(xiǎn)條款所規(guī)定的自然災(zāi)害或意外事故所引起。 （2）審定是否在保險(xiǎn)有效期內(nèi)。 （3）審定是否屬于第三者責(zé)任。 （4）審定被保險(xiǎn)人所提供的單證。,保險(xiǎn)單，出險(xiǎn)通知書，保險(xiǎn)車輛事故證明、責(zé)任認(rèn)定

2、書，有關(guān)修理費(fèi)用及施救費(fèi)用的發(fā)票及其清單，涉及第三者財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡的證明,2.責(zé)任審定的注意事項(xiàng) （1）要依法履行保險(xiǎn)合同的條款。 （2）熟悉法規(guī)條款，實(shí)事求是地審核定性。 3.審定中應(yīng)注意掌握的問題 （1）貨車拖帶掛車發(fā)生第三者責(zé)任的掌握。 （2）搶救車輛不慎造成他人財(cái)務(wù)損毀，示為合理費(fèi)用。 （3）對(duì)于合理的施救損失，承擔(dān)賠償責(zé)任。 （4）參加施救的車輛又出險(xiǎn)。 （5）第三者責(zé)任的認(rèn)定。 （6）車輛損失擴(kuò)大部分不賠償。,4.臨界于保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除之間的責(zé)任確定 （1）出險(xiǎn)后未能及時(shí)報(bào)案就私自決定修理，然后報(bào)案要求賠償，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任 （2）由于機(jī)械故障造成保險(xiǎn)車輛出險(xiǎn) （3）保險(xiǎn)車

3、輛出險(xiǎn)后駕駛員逃離或離開事故現(xiàn)場 （4）造成保險(xiǎn)車輛損失的第三者下落不明 （5）公安交警在事故處理調(diào)解書中的損害賠償超出規(guī)定 （6）保險(xiǎn)車輛事故的修理費(fèi)用接近或高出保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值 （7）事故裁決書對(duì)肇事雙方責(zé)任未明確分?jǐn)偙壤?（8）私了責(zé)任處理不賠,5.審定被保險(xiǎn)人所提供的單證 （1）索賠單證必須真實(shí)可靠 （2）索賠單證必須齊全有效 包括以下幾種類型的事故： 1）撞車事故 2）致人傷殘事故 3）致人死亡事故 4）失竊事故 5）火災(zāi)事故 6）車上責(zé)任事故,二、損失費(fèi)用的審核 1.損失費(fèi)用的核定原則及內(nèi)容 （1）對(duì)機(jī)動(dòng)車輛估損單進(jìn)行復(fù)核 （2）施救費(fèi)審核 1)滅火器材費(fèi)用 2）雇用吊車、拖車費(fèi)用

4、 3）救車費(fèi)用 4）進(jìn)口車或特種車移送費(fèi)用 5）雇人看守車費(fèi)用 （3）第三者人身傷亡的損害賠償費(fèi)用的審核 1）醫(yī)療費(fèi) 2）誤工費(fèi) 3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 4）護(hù)理費(fèi) 5）殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi) 6）殘疾用具費(fèi) 7）喪葬費(fèi) 8）死亡補(bǔ)償費(fèi) 9）被撫養(yǎng)人生活費(fèi) 10）交通費(fèi) （4）賠案中常見的間接費(fèi)用和不合理費(fèi)用不賠,2.損余物資處理 機(jī)動(dòng)車輛碰撞造成車上所載貨物或第三者物資財(cái)產(chǎn)的損壞，應(yīng)對(duì)損壞物資鑒定并核定損失費(fèi)。 對(duì)損余物資的處理辦法： （1）對(duì)于不需要再加工或一時(shí)不能處理或修復(fù)的，可在當(dāng)時(shí)作價(jià)折算，由被保險(xiǎn)人自行處理。 （2）對(duì)于能及時(shí)加工整理或修復(fù)的，可在修復(fù)后作價(jià)折歸被保險(xiǎn)人，由被保險(xiǎn)人降價(jià)銷售處

5、理，有關(guān)修復(fù)、檢測費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。 （3）損余物資雖有殘余價(jià)值，但被保險(xiǎn)人已無法利用時(shí)，可共同協(xié)商作價(jià)轉(zhuǎn)售他人或其他單位。 （4）如果被保險(xiǎn)人確實(shí)無法自行處理或折價(jià)無法協(xié)商一致的，保險(xiǎn)人也可收回?fù)p壞物資，另行處理。,第二節(jié) 索賠的基本程序,一、報(bào)案、定損和修理 1.通知出險(xiǎn)和提出索賠要求 （1）本地出險(xiǎn)，填寫機(jī)動(dòng)車出險(xiǎn)登記表、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)出險(xiǎn)通知書、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠須知。 （2）外地出險(xiǎn)，向當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)的保險(xiǎn)公司報(bào)案，并通知承保的保險(xiǎn)公司。 （3）保險(xiǎn)車輛被盜，向當(dāng)?shù)毓残虃刹块T報(bào)案，通知保險(xiǎn)公司并索取出險(xiǎn)通知書。,2.合理施救，保護(hù)事故現(xiàn)場 3.接受保險(xiǎn)人的檢驗(yàn) 4.查勘與定損 5.事故車輛

6、的修理,二、索賠時(shí)應(yīng)提供的單證 1.基本單證 （1）證明保險(xiǎn)標(biāo)的或當(dāng)事人身份的原始文件 保險(xiǎn)單正本，已繳納保險(xiǎn)費(fèi)憑證，車輛行駛證 當(dāng)事人的身份證，駕駛證復(fù)印件 （2）證明保險(xiǎn)事故的有關(guān)文件 出險(xiǎn)通知書，保險(xiǎn)事故調(diào)查檢驗(yàn)報(bào)告 事故責(zé)任認(rèn)定書，事故調(diào)解書 火災(zāi)證明 盜搶案件證明 氣象證明,2.保險(xiǎn)車輛施救、修理單證 （1）現(xiàn)場及車損照片、施救保護(hù)費(fèi)用清單，修理估價(jià)單等。 （2）汽車維修業(yè)專用發(fā)票。 （3）定損單、結(jié)算清單、修理材料清單 3.第三者賠償費(fèi)用的有關(guān)單證 （1）對(duì)第三者的賠償費(fèi)用清單、第三者財(cái)產(chǎn)損失賠款收據(jù)、賠款委托書等。 （2）現(xiàn)場照片、財(cái)產(chǎn)損失清單、損害鑒定證明。,（3）修車發(fā)票。

7、（4）誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、贍撫養(yǎng)費(fèi)等證明。 （5）醫(yī)藥費(fèi)憑證、治療診斷書。 （6）傷殘鑒定書。 （7）事故中死亡者的死亡證明書。 （8）其他證明材料。,三、領(lǐng)取賠款 1.領(lǐng)取賠款時(shí)被保險(xiǎn)人應(yīng)提供出險(xiǎn)登記表、被保險(xiǎn)人身份證、公章、取款人身份證。 2.向保險(xiǎn)人開具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書 對(duì)于涉及第三者賠償責(zé)任時(shí)應(yīng)向保險(xiǎn)人開具轉(zhuǎn)移其向第三者索賠權(quán)給保險(xiǎn)人的書面轉(zhuǎn)讓文件 在推定保險(xiǎn)標(biāo)的全損的情況下，出具轉(zhuǎn)移保險(xiǎn)標(biāo)的的一切權(quán)利給保險(xiǎn)人的書面文件 3.確認(rèn)賠償金額、領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款,四、索賠時(shí)應(yīng)注意的問題 （1）保險(xiǎn)車輛發(fā)生損失是第三方造成的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)賠償，被保險(xiǎn)人應(yīng)先向第三方索賠。 （2）如果事故屬于單方性質(zhì)，在及時(shí)報(bào)案

8、并經(jīng)承保公司現(xiàn)場查勘后，可不必提供事故證明。 （3）保險(xiǎn)車輛被盜，被保險(xiǎn)人應(yīng)辦理被盜車輛的封檔手續(xù)。 （4）保險(xiǎn)索賠必須在索賠時(shí)效內(nèi)提出，超過時(shí)效不提出索賠，視為放棄權(quán)利。,五、當(dāng)事人在索賠和理賠中的權(quán)利和義務(wù) 1.被保險(xiǎn)人 權(quán)利索賠權(quán) 義務(wù)： 發(fā)生保險(xiǎn)事故的通知義務(wù) 施救的義務(wù) 提供索賠單證的義務(wù),2.保險(xiǎn)人 權(quán)利： 調(diào)查權(quán) 代位求償權(quán) 分?jǐn)倷?quán) 義務(wù)： 及時(shí)正確理賠,第三節(jié) 理賠案卷的制作和管理,一、理賠案卷制作 1.編制損失計(jì)算書 理賠人員完成保險(xiǎn)責(zé)任的確定、損失費(fèi)用的審核后，應(yīng)按理賠計(jì)算原則及方法，編制機(jī)動(dòng)車輛損失計(jì)算書。 (1)有關(guān)證明和單證材料要齊全 (2)是支付賠款的正式憑證,2.

9、賠案綜合報(bào)告書 賠案綜合報(bào)告是對(duì)一個(gè)賠案整個(gè)處理過程簡明扼要的文字表述，要求文字表達(dá)準(zhǔn)確、簡練，內(nèi)容要全面。任何人(包括賠案復(fù)核人、審核人)看了賠案綜合報(bào)告后，能夠?qū)ΡｋU(xiǎn)標(biāo)的的承保情況、事故發(fā)生情況、保險(xiǎn)責(zé)任確定以及損失費(fèi)用核定情況有所了解，并能清楚整個(gè)賠案處理是否準(zhǔn)確合理。,賠案綜合報(bào)告書包含的要素： (1)保險(xiǎn)標(biāo)的承保情況 (2)事故情況 (3)保險(xiǎn)責(zé)任確定情況 (4)損失費(fèi)用核定情況 (5)賠款分項(xiàng)計(jì)算情況及總賠款數(shù) 賠案綜合報(bào)告一般情況下要求全用文字表述，但對(duì)一些基本通用情況，如保險(xiǎn)標(biāo)的的承保情況及事故處理情況中的事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事故類型等，可采用表格形式，其他要素則采用文字表述形

10、式。,3.賠案材料的整理與裝訂 (1)賠案審批單。 (2)賠案綜合報(bào)告書及賠款計(jì)算書； (3)出險(xiǎn)通知書。 (4)汽車保險(xiǎn)單抄件。 (5)保險(xiǎn)車輛出險(xiǎn)查勘記錄(現(xiàn)場查勘報(bào)告)。 (6)事故責(zé)任認(rèn)定書、事故調(diào)解書或判決書及其他出險(xiǎn)證明文件。 (7)保險(xiǎn)車輛損失估價(jià)單(含附加車上責(zé)任險(xiǎn)損失估價(jià)單)。 (8)第三者責(zé)任損失估價(jià)單(車、物)。,(9)事故損失照片(含事故現(xiàn)場照片、車輛損失照片、物資損壞照片)。 (10)損失技術(shù)鑒定書或傷殘鑒定書(含病歷、診斷證明)。 (11)有關(guān)原始單據(jù)(要求分類排列)： 車輛修復(fù)原始發(fā)票及修理廠修理清單； 車輛施救票據(jù)； 物資損壞修復(fù)費(fèi)用票據(jù)； 人員受傷醫(yī)療票據(jù)；

11、其他賠償費(fèi)用票據(jù)。 (12)賠款收據(jù)。 (13)權(quán)益轉(zhuǎn)讓書。 (14)其他有關(guān)證明、材料。,案卷裝訂時(shí)，原始單據(jù)、照片一律要求貼在粘貼單上，要排列整齊有序。各種材料每頁應(yīng)在其右上角空白處依序編號(hào)。案卷目錄應(yīng)能反映出案卷內(nèi)各種材料的數(shù)量(特別是原始票據(jù)數(shù)量)，做到編排有序，目錄清楚。案卷裝訂應(yīng)按各保險(xiǎn)公司有關(guān)檔案裝訂的規(guī)定進(jìn)行，案卷裝訂要整齊牢固、美觀大方。,二、理賠案卷的管理 理賠案卷應(yīng)做到一案一檔，防止一檔多案。理賠案卷在入檔之前，理賠內(nèi)勤人員要認(rèn)真進(jìn)行“理賠檔案保管登記簿”登記。 登記的主要內(nèi)容有：歸檔日期，案卷序號(hào)，賠案編號(hào)，被保險(xiǎn)人姓名等。登記簿要指定內(nèi)勤人員專人管理，便于查找調(diào)閱案卷

12、。 案卷管理是一項(xiàng)長期、細(xì)致的工作，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理。通常當(dāng)案卷整理、裝訂完畢并分類編號(hào)登記后，應(yīng)按類號(hào)裝盒歸檔，有序陳放，并按業(yè)務(wù)檔案的管理規(guī)定進(jìn)行妥善管理。,第四節(jié) 案 例,案例一 甲、乙兩車都在某保險(xiǎn)公司投保了汽車損失險(xiǎn)，兩車均按保險(xiǎn)價(jià)值投保，保險(xiǎn)金額都為4萬元。兩車在不同事故中出險(xiǎn)，且均被承保的保險(xiǎn)公司推定全損。甲車投保時(shí)為新購車輛，即其實(shí)際價(jià)值與保險(xiǎn)金額相等，殘值作價(jià)2000元；乙車投保時(shí)該車已使用了兩年，出險(xiǎn)當(dāng)時(shí)實(shí)際價(jià)值確定為32000元，殘值作價(jià)1000元。試核定兩車的損失。 解：甲車損失=保險(xiǎn)金額-殘值=40000-2000=38000(元) 乙車損失=實(shí)際價(jià)值-殘值=320

13、00-1000=31000(元),案例二 甲、乙兩車發(fā)生嚴(yán)重碰撞事故，甲車被推定全損，該車在某保險(xiǎn)公司投保，車輛損失險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為8萬元，出險(xiǎn)時(shí)車輛實(shí)際價(jià)值被確定為6.5萬元，殘值作價(jià)3000元。根據(jù)交通事故處理機(jī)關(guān)認(rèn)定甲方負(fù)主要責(zé)任，承擔(dān)70%的事故損失。試計(jì)算保險(xiǎn)公司應(yīng)支付甲車車輛損失險(xiǎn)的賠款。 解：甲車車損保險(xiǎn)賠款=(實(shí)際價(jià)值-殘值)按責(zé)任分擔(dān)損失的比例（1-免賠率) =(65000-3000)70%（1-15%)=6200070%85%=36890(元),案例三 某保險(xiǎn)車輛的保險(xiǎn)金額40000元，車上載運(yùn)貨物價(jià)值30000元，發(fā)生屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的單方事故，保護(hù)與施救費(fèi)用共支出1000元

14、。試計(jì)算應(yīng)賠付的施救費(fèi)用。 解：保險(xiǎn)車輛施救費(fèi)賠款=100040000/(40000+30000)=571.43(元),案例四 甲車投保了車輛損失險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)(限額5萬元)，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)出車時(shí)，因霧大路滑，超速且占道行駛，與對(duì)面駛來的乙車相撞，造成對(duì)方車輛損壞嚴(yán)重，駕駛?cè)耸苤貍?，?jīng)交通事故處理機(jī)關(guān)現(xiàn)場查勘認(rèn)定，甲車負(fù)全部責(zé)任。甲車投保的保險(xiǎn)公司經(jīng)對(duì)乙車查勘定損核定車輛損失為4萬元，乙車駕駛?cè)俗≡横t(yī)療費(fèi)15000元，其他費(fèi)用(護(hù)費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等)按規(guī)定核定為5000元。以上兩項(xiàng)，交通事故處理機(jī)關(guān)裁定甲車(即被保險(xiǎn)人)應(yīng)承擔(dān)賠償費(fèi)用為6萬元，已超過第三者責(zé)任險(xiǎn)賠償限額，試計(jì)算甲車保險(xiǎn)公司

15、應(yīng)賠付甲車第三者責(zé)任險(xiǎn)的賠款金額。,解：保險(xiǎn)賠款=賠償限額（1-免賠率)=50000（1-20%)=40000(元) 假如甲車造成乙方的損失恰好是50000元，則甲車保險(xiǎn)公司應(yīng)付甲車賠款數(shù)為： 保險(xiǎn)賠款=被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償金額（1-免賠率)=50000（1-20%)=40000(元) 假如甲車造成乙方的損失應(yīng)負(fù)賠償金額是40000元，則甲車保險(xiǎn)公司應(yīng)付甲車賠款數(shù)為： 保險(xiǎn)賠款=被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償金額（1-免賠率)=40000（1-20%)=32000(元),案例五 甲、乙兩車在行駛中不慎發(fā)生嚴(yán)重碰撞事故。經(jīng)查證，兩車均投保了車損險(xiǎn)和第三者責(zé)任保險(xiǎn)，其中甲車車損險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為3萬元，新車購置價(jià)為5萬元

16、，第三者責(zé)任險(xiǎn)限額為5萬元；乙車車損險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為8萬元，保險(xiǎn)價(jià)值為8萬元，第三者責(zé)任險(xiǎn)限額為5萬元。經(jīng)交通事故處理機(jī)關(guān)現(xiàn)場查勘分析認(rèn)定甲車嚴(yán)重違章行駛，是造成本次事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)本次碰撞事故的主要責(zé)任，負(fù)擔(dān)本次事故損失費(fèi)用的70%。乙車措施不當(dāng)，負(fù)本次事故的次要責(zé)任，負(fù)擔(dān)本次事故損失費(fèi)用的30%。,經(jīng)甲、乙雙方保險(xiǎn)公司現(xiàn)場查勘定損核定損失如下：甲車：車損為2萬元，駕駛?cè)俗≡横t(yī)療費(fèi)1萬元，按規(guī)定核定其他費(fèi)用(護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等)2000元。 乙車：車損為45000元，駕駛?cè)怂劳?，按?guī)定核定費(fèi)用為25000元(含死亡補(bǔ)償費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi))，一乘車人受重傷致殘，其住院醫(yī)療費(fèi)為2萬元，按

17、規(guī)定核定其他費(fèi)用為25000元(護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)及被撫養(yǎng)人生活費(fèi))。以上兩車總損失費(fèi)用為：147000元，按交通事故處理機(jī)關(guān)裁定。,甲車應(yīng)承擔(dān)賠償費(fèi)用為：14700070%=102900(元)乙車應(yīng)承擔(dān)賠償費(fèi)用為：14700030%=44100(元)試計(jì)算雙方保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)支付的保險(xiǎn)賠款。試計(jì)算雙方保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)支付的保險(xiǎn)賠款。,解：甲車承保公司應(yīng)支付甲車賠款 車損險(xiǎn)保險(xiǎn)賠款=車輛核定損失按責(zé)任分擔(dān)的比例（保險(xiǎn)金額/保險(xiǎn)價(jià)值)（1-免賠率)=2000070%（30000/50000)（1-15%) =14000（30000/50000)（1-15%)=840085%=7140(元) 第三者責(zé)任保險(xiǎn)賠款 甲車應(yīng)承擔(dān)乙車的賠償費(fèi)用為： (45000+25000+20000+25000)70%=80500