（醫(yī)學課件）危重病人的營養(yǎng)支持及治療.ppt

1、危重癥 病人的營養(yǎng)支持、治療,1,危重病人營養(yǎng)支持與治療直接影響到病人預后、轉(zhuǎn)歸，因此被國內(nèi)外學者高度重視被列為重癥患者常規(guī)治療的重要措施之一，而且要做到盡早、合理、正確使用。,2,重癥監(jiān)護病人的代謝特點,神經(jīng)內(nèi)分泌反應高代謝狀態(tài) 促分解代謝激素分泌 ：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、 胰高血糖素 合成代謝激素不變或 ：胰島素、生長激素 代謝紊亂 水、電解質(zhì)及酸堿紊亂 水、鈉潴留、代酸 糖原分解、糖異生 體內(nèi)高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障礙 機體蛋白質(zhì)分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 負氮平衡,3,各種細胞因子( Cytokines, CK )、前列腺素

2、( PG )、白稀酸、 白介素 ( IL )、 腫瘤壞死因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同參與心血管代償、鹽和水潴留等高代謝反應。,組織損傷局部炎癥產(chǎn)生多種細胞體液性介質(zhì),4,合并感染時，各種炎癥反應加劇 嚴重創(chuàng)傷、燒傷和大手術(shù)可使中性粒細胞、巨噬細胞功能下降。免疫球蛋白、纖維結(jié)合素的改變使抗感染力低下而易于感染。,5,危重病人的分解代謝明顯高于合成代謝是傷后神經(jīng)內(nèi)分泌反應的結(jié)果，與CK如TNF、IL等的產(chǎn)生密切相關(guān)，是機體自身的改變，非外源性營養(yǎng)所能糾正，Cerra等稱之為“自身相食” 持續(xù)高分解代謝會導致蛋白質(zhì)能量消耗、營養(yǎng)不良、感染加重，機械通氣時間延長，住I

3、CU時間延長，最終發(fā)展為多臟器衰竭。,小 結(jié),6,嚴重創(chuàng)傷后主要營養(yǎng)底物的改變?yōu)樨摰胶?，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血癥。這為危重病人的營養(yǎng)支持提供了基礎(chǔ)條件。,7,營養(yǎng)支持的目的、時機,早期營養(yǎng)可以改善患者預后：因為患者應激早期往往合并嚴重代謝紊亂，一般認為進入ICU2448H, 經(jīng)治療使代謝紊亂初步糾正（保證血流動力學、呼吸、肝腎功能初步穩(wěn)定、控制感染），盡早給予營養(yǎng)支持。例如顱腦創(chuàng)傷24h內(nèi)、燒傷后24h內(nèi)開始營養(yǎng)支持。 不必過于強調(diào)滿足熱量需要，關(guān)鍵是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物以進行正常的代謝，保持或改善組織、器官的功能和結(jié)構(gòu)。維持或增強宿主對抗感染的防御機制及促進損傷后期組織的

4、修復,8,營養(yǎng)狀況的評估,營養(yǎng)評價：決定病人是否存在營養(yǎng)不良，是否需要營養(yǎng)支持。指標：人體測量、生化及免疫功能。 代謝評價：決定病人能否利用所提供的代謝營養(yǎng)支持。指標：體溫、 心率、 呼吸、 血壓、氧合指數(shù)（paO2/FiO2）和 血糖、血脂、血乳酸、BUN 及BUN/Cr比值等。 若生命體征提示灌注氧合障礙或生化指標提示能源底物利用不良，提示病人的代謝狀態(tài)不能利用所提供的支持，宜先改善機體的氧合與灌注,9,能量需要量的確定,持續(xù)高代謝、耗能途徑異常、對外源性底物反應差是重癥患者病生理特征 ； 危重病人營養(yǎng)支持必須提供合適的熱卡和營養(yǎng)底物，(underfeeding)與(overfeeding

5、)都會照成嚴重后果。 危重癥病人營養(yǎng)支持早期采取”允許性低熱卡”策略、避免相關(guān)的并發(fā)癥。 推薦應激初期（一周左右）2025、中期（23周左右）2530、后期3035cal/kg.d,10,占總熱量的3070%，即25g/kg/d，但須使血糖控制在14 mmol/L，必要時使用胰島素（只有少數(shù)有DM病史或應激反應嚴重、血糖水平過高的病人需要額外補充胰島素）。 過量糖供給的危害：呼吸衰竭、淤膽、肝功損害、高糖高滲性非酮性昏迷、感染 危重病人的糖類輸注應5mg/kg/min 。,糖,11,占總熱量的1530%，最多達50 % 糖類物質(zhì)的呼吸商RQ為 1.0，脂肪的RQ0.7，產(chǎn)生的CO2相對少，應用

6、葡萄糖及脂肪乳劑雙能源可減輕有通氣障礙患者的呼吸負擔。 標準的脂肪乳中過多-6脂肪酸可抑制體液及細胞的免疫功能。高脂肪攝入會抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。 脂質(zhì)輸入應1g/kg/d，輸入速度0.15g/kg/h 單瓶輸入12小時,脂肪,12,脂肪是腸外營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)素和能源物質(zhì) 類型有長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT） LCT的優(yōu)勢在于能為機體提供兩種必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸），缺點是供能較慢，水解后易致血漿三酰甘油濃度升高，而且多不飽和脂肪酸含量較高，大量使用會造成肝臟浸潤（脂肪肝）并影響免疫體統(tǒng)和肺功能。,13,MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，水解氧化迅速。 更有助于改善

7、感染，應激狀態(tài)下的脂肪代謝 減少對免疫系統(tǒng)和肺功能影響小，但水解過快易導致發(fā)熱。 MCT含C8辛酸具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。,14,MCT、LCT、MCT/LCT,MCT/LCT能更好的降低 蛋白質(zhì)消耗 易控制甘油三酯水平 易控制游離脂肪酸水平 包含足量的必需脂肪酸,15,治療開始時為促進氮潴留和蛋白質(zhì)合成，可給予1.21.5g/kg/d 血BUN及血氨持續(xù)升高，則減少蛋白質(zhì)供給 提供高達 1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，但氨基酸的增加并不能改進氮平衡 一般選用含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶劑,蛋白質(zhì),16,代謝支持的底物由CHO、Fat和AA混合組成 采用葡萄糖、脂肪乳雙能源

8、。由脂肪乳提供的非蛋白熱能50% 蛋白質(zhì)供給：1.21.5 g/kg/d，一般2g/kg.d NPC(kcal):N(g)=100150:1 大多數(shù)住院危重病人的非蛋白熱量為2530kcal/kg.d,小 結(jié),17,營養(yǎng)支持的途徑,伴有胃腸功能障礙，早期選用TPN 胃腸功能有所恢復，及時過渡到EN 當胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足機體對營養(yǎng)底物的需求時，應將PN與EN結(jié)合起來。二者是互補而非競爭性,18,PN輸入途徑,外周靜脈： 2W、滲透壓1200mOsm/lH2O 中心靜脈 經(jīng)外周中心靜脈置管皮下埋置導管（PICC）,19,醫(yī)源性饑餓綜合征：腸蠕動減慢，腸粘膜細胞群明顯減少，粘膜萎縮

9、腸源性感染：細菌移位和內(nèi)毒素入血(TPN使用1W，屏障功能受損 不能使分解代謝逆轉(zhuǎn)，不能預防敗血癥 瘀膽和肝功損害 導管感染，栓塞、高血糖、水過多等,TPN的局限性,20,EN的特殊性與重要性,腸道沒有營養(yǎng)素直接供給，本身就會發(fā)生營養(yǎng)不良 腸道粘膜有多種屏障功能(機械、生物、免疫、化學) 人體最大的免疫器官和最大的細菌庫 與延遲營養(yǎng)支持比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯改善臨床結(jié)局 “粘膜營養(yǎng)”概念：30%來自動脈血，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì),21,EN配方的選擇,的理想制劑 :營養(yǎng)物質(zhì)齊全 ,容易消化吸收 ,殘渣少 ,無乳糖 ,等滲 ,粘稠度低 ,穩(wěn)定性好。 根據(jù)Pr、Glu、Fat來源及比例選擇種類

10、 根據(jù)營養(yǎng)評估確定營養(yǎng)需要量，免疫異常者應選用免疫調(diào)節(jié)配方 目前制劑中Glu偏高，易致脂肪堆積、蛋白質(zhì)合成不足：加強鍛煉、添加蛋白質(zhì)組件,22,EN常見并發(fā)癥的預防及處理,常見并發(fā)癥的預防 確定無使用腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥，有一定腸功能。 禁忌癥：真性麻痹性腸梗阻、腸梗阻、嚴重腹腔內(nèi)感染、急性胰腺炎、活動性消化道出血等。 試用先行：EN前一天用溫開水 500ml經(jīng)管緩滴，持續(xù) 5h 以上， 完畢后 2h 抽吸胃管， 胃內(nèi)滯留物小于100150ml，可試用腸內(nèi)膳。 試用第一天：濃度宜低，總量500ml，恒速緩慢 滴入（4060ml/h）。,23,2、常見并發(fā)癥的處理 避免引起腹脹、腹瀉的相關(guān)操作：濃度

11、、溫度、速度和總量。 對癥處理嚴重腹瀉的病因：長時間禁食引起的菌譜改變、腸道細菌移位、多糖吸收障礙等。 每天更換輸注管道和及時沖洗喂養(yǎng)管。 檢查、防止喂養(yǎng)管放置不當或外移。,24,適應EN約需34天，TPN2W適應期達710天。 實施EN前可給予胃動力藥，如腹瀉則停藥，并減慢喂養(yǎng)速度，必要時予以止瀉劑如易蒙停。 長期使用廣譜抗生素可致腸道二重感染。癥狀以腹瀉為主。明顯腹瀉時不宜EN。輕度腹瀉，腸鳴音活躍者可繼續(xù)EN，同時服用大扶康或萬古霉素，必要時可給予正常人大便懸浮液灌腸。 高血糖多發(fā)在應激期，即行 EN 時存在 SIRS (全身炎癥反應綜合征)，可皮下注射短效胰島素調(diào)節(jié)。,25,誤吸是EN

12、最嚴重的并發(fā)癥之一。老年病人吞咽反射較弱，咳嗽反射差，一旦發(fā)生胃液反流就容易誤吸，應予重視。 措施：保持半臥位（30-45o）監(jiān)測胃殘留量、調(diào)整鼻飼進食時間、經(jīng)小腸營養(yǎng)。,26,視病情及胃腸功能恢復情況盡早EN。 先增加EN量，患者耐受良好，再減PN。 減少PN時，先減氨基酸，后減糖，每日減糖量50%。 TEN時能量密度、熱卡及其它營養(yǎng)素應達到計劃要求。 EN中的蛋白質(zhì)供給按：氨基酸多肽全蛋白過渡。,TPN過渡到TEN應注意的幾個問題,27,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于營養(yǎng)支持作用,小 結(jié),利用腸胃，但勿使之過累,28,不能更快改善營養(yǎng)狀況，且加重代謝負荷 0BEE時機體會全部利用葡萄

13、糖供能，脂肪氧化減少，脂肪沉積肝功損害 總能量及蛋白質(zhì)供給機體對蛋白質(zhì)的凈化率尿總氮排出增加 氧消耗量和CO2產(chǎn)生量循環(huán)及呼吸負擔增加患者脫機時間延長,過度營養(yǎng)(over feeding)的危害,29,谷氨酰胺雙肽（Ala-Gln） *Gln是合成核酸的前體物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)Pr合成與分解，應激狀態(tài)Gln需要量增加 *營養(yǎng)液中加入Ala-Gln可逆轉(zhuǎn)危重病人的分解代謝，能降低骨骼肌AA流出，防止腸粘膜萎縮（能量）和細菌移位，增強免疫功能，感染發(fā)病率下降 * Gln是縮膽囊、促進膽汁排泄作用是預防TPN期間膽汁淤積的最好藥物 *產(chǎn)品：力肽、愛倫多、士強,藥理營養(yǎng)素在危重癥中應用,30,支鏈氨基酸（B

14、ACC）,*大樣本多中心試驗結(jié)果：4050% BACCs與標準AA配方相比無比較優(yōu)勢，目前多主張使用平衡AA * 一般肝功能指標異常者仍可謹慎使用平衡AA，只有在出現(xiàn)肝昏迷前期癥狀時才使用BACCs,31,膳食纖維（Diet Fibre） * 富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果膠） 的纖維經(jīng)腸道厭氧菌酵解為短鏈脂肪 酸（SCFA） * SCFA的作用：清除腸腔內(nèi)氨和膽酸 是結(jié)腸粘膜主要能源物質(zhì) * 日需要量：3040g,32,* 危重病人盡管補充大量Pr及營養(yǎng)物質(zhì)，但很難糾正Pr丟失，逆轉(zhuǎn)超高代謝17 * 使用外源性rhGH可提高GH及IGF-1水平，促進合成代謝 * 進展期腫瘤病人慎用rhGH

15、* 應注意rhGH引起的代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高血糖癥,重組人生長激素（rhGH）,33,精AA：促進Pr合成、參與免役調(diào)節(jié) -3-PUFA：免疫調(diào)節(jié)作用 環(huán)氧化酶抑制劑（消炎痛）：抑制細胞內(nèi)環(huán)氧化酶活性，使PG減少，使由PGE2 （前列烷類）介導的Pr分解減輕 核酸：可顯著改善由嚴重創(chuàng)傷、感染和其它組織損傷造成的免疫抑制 胚芽乳酸桿菌與生態(tài)免疫營養(yǎng)（ecoimmune nutrition）,34,維生素與微量元素補充,補充微量元素和維生素能夠降低死亡率。 患者每日補充500mg維生素C和400IU維生素E，病死率顯著降低 考慮到這些新的臨床證據(jù)，建議可以對危重病患者補充微量元素及維生素,35,監(jiān)測TG清除率持續(xù)給予脂肪乳劑