如何預(yù)防肺結(jié)核病PPT

1、肺結(jié)核治療,肺結(jié)核治療,2014年1月10日,2,肺結(jié)核臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 1.肺結(jié)核的預(yù)后分哪幾種情況？2.肺結(jié)核有哪些病理改變？3.機(jī)體抗結(jié)核分支桿菌的免疫反應(yīng)如何？4.你知道結(jié)核病如何預(yù)防嗎？,3,1.肺結(jié)核的預(yù)后分哪幾種情況？2.肺結(jié)核有哪些病理改變？3.機(jī)體抗結(jié)核分支桿菌的免疫反應(yīng)如何？4.你知道結(jié)核病如何預(yù)防嗎？,4,肺結(jié)核臨床治愈標(biāo)準(zhǔn):1、用藥方案合理的情況下完成療程； 2、痰菌連續(xù)陰性（或連續(xù)陰轉(zhuǎn)）；3、病變?nèi)课栈驘o活動(dòng)性；空洞的閉合達(dá)半年以上者；如殘留空洞，則需滿療程停藥后痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)1年及以上；,5,4、咳嗽、咳痰等相關(guān)癥狀消失。肺結(jié)核的愈合指征是：中毒癥狀完全消失，病灶穩(wěn)定

2、，停止排菌，局部病灶可為鈣化、纖維化、小的纖維干酪灶、空洞閉合等。但有的纖維干酪灶甚至硬結(jié)灶內(nèi)還有結(jié)核菌存活，免疫力高時(shí)，病灶可較長時(shí)間穩(wěn)定，亦無排菌。一旦機(jī)體抵抗力減低時(shí)，灶內(nèi)結(jié)核菌又開始活躍，生長繁殖，可造成復(fù)發(fā)與播散，因而不是真正的痊愈。,6,所謂痊愈，指病灶完全吸收消散，或手術(shù)切除，肺內(nèi)已無病灶；或尚有病灶如纖維硬結(jié)、鈣化、纖維化、空洞，并能肯定沒有結(jié)核桿菌存活，這是從病理上所說的真正的痊愈。治療肺結(jié)核要早期治療，足夠劑量，規(guī)律用藥，足夠療程聯(lián)合用藥，分段治療，爭取一次治愈。,7,肺結(jié)核有三種治愈標(biāo)準(zhǔn)： 一是“解剖治愈”：肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)早，病變范圍局限，而且是新鮮的“滲出性病變”，這是一種

3、“可逆性”病變，采取合理的抗結(jié)核治療，肺部病變完全吸收，肺部不留任何痕跡，稱為“解剖治愈”；,8,二是“臨床治愈”:絕大部分肺結(jié)核病人被發(fā)現(xiàn)時(shí)已錯(cuò)過了“解剖治愈”的機(jī)會(huì)，因病變已不那 么局限，肺內(nèi)已形成了一些病變后“修復(fù)性改變”，也就是疤痕形成；即X線的片上所見到的“斑片狀”、“索條狀”、甚至“硬結(jié)鈣化”陰影，且隨疾病的好轉(zhuǎn)其“密度 ”越來越高，胸片顯示曾經(jīng)患病處的陰影與正常組織的分界線愈益清晰，此時(shí)已述臨床治愈，但肺內(nèi)還殘留一些疤痕組織。,9,三.“生物性痊愈”：臨床痊愈結(jié)束后，肺部會(huì)留下一些疤痕組織，它屬于“不可逆”的改變，永遠(yuǎn)不會(huì)消失，就好象皮膚上長朧皰，好了以后留下一個(gè)疤痕一樣；不同的

4、是皮膚上的疤痕內(nèi)不含細(xì)菌，而肺結(jié)核臨床治愈后的疤痕內(nèi)可能存在著細(xì)菌，這種細(xì)菌它不活但也沒死，處于一種半休眠或休眠狀態(tài)，可以稱為今后結(jié)核復(fù)發(fā)的“禍根”，藥物不能將其百分之百的消滅，但可以依靠人體自身免疫力將其消滅，那時(shí)候就達(dá)到了所謂“生物性治愈”。達(dá)到了生物性治愈，從現(xiàn)論上就只要不重新感染結(jié)核菌，經(jīng)過一段時(shí)間患者的結(jié)核菌素（OT）試驗(yàn)，或PPD皮試也將轉(zhuǎn)為陰性。而此時(shí)肺內(nèi)疤痕陰影依然存在。,10,肺結(jié)核共分3期：1.進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變，病變較前增大增多，出現(xiàn)空洞或空洞增大，痰內(nèi)結(jié)核菌陽性； 2.好轉(zhuǎn)期：病變較前縮小，空洞閉合或縮小，痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月；每月至少1次涂片或集菌法檢查均為陰性

5、。,11,3.穩(wěn)定期：病變無活動(dòng)，空洞閉合，痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)陰性在6個(gè)月以上。若空洞仍然存在，痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)陰性1年以上。穩(wěn)定期為非活動(dòng)性肺結(jié)核，屬臨床治愈。再經(jīng)過2年，如病變?nèi)詿o活動(dòng)性，痰內(nèi)結(jié)核菌仍持續(xù)為陰性，應(yīng)視為臨床治愈。有空洞者需觀察3年才能做為臨床治愈。,12,肺結(jié)核預(yù)后預(yù)后的概念：預(yù)后是指預(yù)測疾病的可能病程和結(jié)局。它既包括判斷疾病的特定后果(如康復(fù)，某種癥狀、體征和并發(fā)癥等其它異常的出現(xiàn)或消失及死亡)。包括提供時(shí)間線索，如預(yù)測某段時(shí)間內(nèi)發(fā)生某種結(jié)局的可能性。由于預(yù)后是一種可能性，主要指病人群體而不是個(gè)人。,13,如何判斷肺結(jié)核的預(yù)后 肺結(jié)核是一種慢性傳染病，病程長且病情變化大。判斷肺

6、結(jié)核的預(yù)后，要全面觀察和分析。 1.全身癥狀：主要觀察了解結(jié)核的一般中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲不振、全身乏力等癥，經(jīng)及時(shí)用藥治療，漸有改善示好轉(zhuǎn)，反之則為惡化。,14,2.X線檢查：X線的檢查不僅可確定病變位置、范圍、性質(zhì)，而且可動(dòng)態(tài)觀察變化，在觀察病灶變化中極為重要，尤其是一些無癥狀的患者更為重要，胸透與胸片結(jié)合更好。經(jīng)治療若病變吸收消散，由滲出性(云絮狀密度低、邊緣模糊)變?yōu)樵鲋承?密度增高邊緣清楚)，病變均示好轉(zhuǎn) ；若由增殖性變?yōu)闈B出浸潤范圍擴(kuò)大，或出現(xiàn)溶解播散、空洞形成，則是惡化的表現(xiàn)，預(yù)后差。,15,3.痰菌：原痰菌陽性，經(jīng)治療后，多次查痰結(jié)核桿菌陰性表示好轉(zhuǎn)，以后又排菌為惡化表現(xiàn)

7、。 4.血沉：病變好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定者，血沉正常；如血沉增速者表示病變活躍，但臨床所見，活動(dòng)性肺結(jié)核血沉并不一定增快。結(jié)核病的愈合方式：一部分通過完全吸收或鈣化，一部分通過纖維組織增生可能將干酪樣物質(zhì)包繞起來，形成纖維干酪灶，處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。,16,肺結(jié)核的預(yù)后分類：1.原發(fā)型肺結(jié)核預(yù)后2.血型播散型肺結(jié)核預(yù)后3.繼發(fā)性肺結(jié)核預(yù)后4.結(jié)核性胸膜炎預(yù)后5.其它肺外結(jié)核預(yù)后,17,分類界定預(yù)后是對(duì)于某種疾病發(fā)展過程和后果的預(yù)測。按照疾病發(fā)展過程中是否接受治療， 預(yù)后可分為自然預(yù)后和治療預(yù)后。 預(yù)后的其他分類一般分為4種：預(yù)后良好、預(yù)后不良、預(yù)后慎重和預(yù)后可疑。,18,預(yù)后良好：是指病情輕，患病動(dòng)物個(gè)體情

8、況良好，有充分的根據(jù)可以治愈，不僅能恢復(fù)健康，而且還不影響生產(chǎn)性能和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。如支氣管炎、口炎等。預(yù)后可疑：由于資料不全，或病情正在發(fā)展變化，一時(shí)不能做出肯定的預(yù)后。如牛的額竇炎，可以得到完全治愈而預(yù)后良好，也可能侵及腦膜而預(yù)后不良。,19,預(yù)后不良：是指由于病情危重，或尚無有效的治療方法，患病動(dòng)物可能死亡或不能徹底治愈，影響生產(chǎn)性能和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，如馬的胃腸破裂、慢性肺泡和乳?；撔匀榉垦椎取?亦指:對(duì)病人某一疾病的預(yù)后效果估計(jì)差。如惡性腫瘤、某些遺傳代謝性疾病等均屬預(yù)后不良。,20,原發(fā)型肺結(jié)核預(yù)后。原發(fā)型肺結(jié)核預(yù)后大多良好，絕大多數(shù)病人病灶可逐漸自行吸收或鈣化。治療的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)結(jié)核。,2

9、1,如早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采用合理化療，中毒癥狀迅速改善，早期淋巴結(jié)核病灶消失；但晚期淋巴結(jié)結(jié)核則主要為干酪性病變，化療結(jié)果收效往往很慢，甚至收效甚微，有的須經(jīng)手術(shù)治療。少數(shù)（2%左右）病人由于抵抗力低下，變態(tài)反應(yīng)增高，病變惡化可發(fā)生全身粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎、干酪性肺炎、原發(fā)性空洞等。原發(fā)型肺結(jié)核愈合后，可能遺留有少量休眠菌，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，“復(fù)燃”成為內(nèi)源性感染，發(fā)生繼發(fā)性肺結(jié)核病。,22,血型播散型肺結(jié)核預(yù)后慢性血型播散性肺結(jié)核病人，如果機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，及時(shí)合理化療，新病灶可以吸收，殘有病灶可逐漸硬結(jié)鈣化，預(yù)后較好。若機(jī)體抵抗力差或治療過遲或不當(dāng)，病灶也可相互融合，形成

10、空洞，造成支氣管播散而轉(zhuǎn)成浸潤性肺結(jié)核，或反復(fù)惡化逐漸演變成纖維空洞型肺結(jié)核。,23,繼發(fā)性肺結(jié)核預(yù)后該型病人可因其反應(yīng)性、病灶的范圍、性質(zhì)、治療早晚與效果等不同，其預(yù)后有較大差別。當(dāng)病變處于炎癥滲出、細(xì)胞浸潤的可逆階段，甚至干酪性壞死階段，只要給予正規(guī)合理化療可使炎癥吸收消散。留下細(xì)小的干酪樣病灶經(jīng)過纖維包繞，逐漸失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結(jié)節(jié)病灶，稱為纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。,24,有效的化學(xué)治療能使痰菌轉(zhuǎn)陰，通過機(jī)體的自身修復(fù)，空洞逐漸縮小、閉合；或者空洞的組織缺損依舊存在，但其中的結(jié)核菌已經(jīng)全部消失，稱為“空洞開放愈合”或“凈化空洞”。初治病人如治療過遲，方案不合理，不規(guī)律用藥，可

11、導(dǎo)致化療失敗轉(zhuǎn)為復(fù)治。復(fù)治病人，改變治療方案，經(jīng)過積極合理抗結(jié)核藥物治療，仍可使痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收、空洞閉合，但也有部分病人因病情得不到控制，反復(fù)發(fā)展惡化，可發(fā)展成干酪性肺炎或慢性纖維空洞肺結(jié)核。,25,干酪性肺炎經(jīng)抗結(jié)核藥物積極治療，雖可能控制住干酪病變的進(jìn)展，大部分支氣管播散病灶能夠消失，空洞縮小，大片干酪性肺炎區(qū)域有纖維化修復(fù)，但療效很不理想。急性嚴(yán)重病人多并發(fā)心肺功能衰竭，可短時(shí)間內(nèi)死亡。轉(zhuǎn)入慢性經(jīng)過的病人將逐漸成為慢性纖維空洞性肺結(jié)核，其預(yù)后不良。結(jié)核球病人，X線球形病灶陰影可保持長期不變；少數(shù)病人由于干酪病變液化排出，結(jié)核球可消失或縮?。徊糠植∪诵纬筛衫铱斩椿蛟斐芍夤懿ド?，或發(fā)生

12、干酪性肺炎。,26,病情反復(fù)進(jìn)展最終可演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。慢性纖維空洞型肺結(jié)核預(yù)后差。由于空洞長期存在，結(jié)核菌多數(shù)耐藥，化療效果不佳，持續(xù)排菌可發(fā)生反復(fù)性支氣管擴(kuò)散，病變反復(fù)惡化，肺組織破毀嚴(yán)重，或并發(fā)肺不張，使肺功能收到嚴(yán)重?fù)p害，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生慢性肺源性心臟病。有的病人可因自發(fā)性氣胸或空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂大咯血或合并肺部感染發(fā)生呼吸衰竭而危及生命。,27,少數(shù)病人經(jīng)治療后，空洞不清或消失，纖維組織廣泛增生，病情穩(wěn)定成為肺硬化，可長期保持一定限度的工作能力。 總之，繼發(fā)性肺結(jié)核應(yīng)掌握初治時(shí)機(jī)，爭取早期發(fā)現(xiàn)，積極正規(guī)合理化療，使其徹底治愈，防止轉(zhuǎn)成復(fù)治或慢性難治病例。,28,結(jié)核性

13、胸膜炎預(yù)后化療時(shí)代以前，大約25%滲出性胸膜炎病人在2年內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性肺結(jié)核，或有的發(fā)生肺外結(jié)核。進(jìn)入化療時(shí)代后，結(jié)核性胸膜炎預(yù)后一般良好。只要早期合理治療，可使?jié)B液完全吸收，不發(fā)生以上繼發(fā)癥。但若發(fā)現(xiàn)過晚或治療不當(dāng)，仍可形成廣泛胸膜肥厚粘連，影響肺功能，或轉(zhuǎn)為結(jié)核性膿胸，或發(fā)生肺結(jié)核，肺外結(jié)核病等。,29,其它肺外結(jié)核預(yù)后例如：心包結(jié)核預(yù)后結(jié)核性腦膜炎預(yù)后心包結(jié)核預(yù)后結(jié)核性心包炎屬重癥結(jié)核病范疇，其預(yù)后取決于： 1.開始抗結(jié)核藥物治療是否及時(shí)和徹底；2.心包滲液的多少和是否及時(shí)徹底穿刺抽液；3.是否并用腎上腺皮質(zhì)激素。,30,據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖經(jīng)合理治療，仍有近半數(shù)的病人出現(xiàn)心包縮窄。對(duì)縮窄性心包炎，

14、凡及早施行手術(shù)治療者，大多數(shù)能夠獲得滿意療效；而晚期病人手術(shù)死亡率較高，預(yù)后甚差。,31,結(jié)核性腦膜炎預(yù)后結(jié)核性腦膜炎發(fā)病急慢不定，早期時(shí)，及時(shí)治療，可無任何后遺癥；如果被延誤，傷及腦實(shí)質(zhì)，引起意識(shí)障礙和精神癥狀。累及腦血管，引起腦軟化、偏癱、癲癇發(fā)作、失語。藥物方面可根據(jù)病情選用腦細(xì)胞代謝活化劑、脫水藥物、內(nèi)分泌制劑以及鎮(zhèn)靜安定劑型。 肺結(jié)核病理改變肺結(jié)核的基本病變分為滲出性病變和增殖性病變兩種。當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng),或抗結(jié)核治療后,病灶可消散,硬結(jié),纖維化,鈣化;反之,病灶可擴(kuò)散,血行播散,出現(xiàn)干酪壞死和空洞等。,32,一.滲出型病變,見于對(duì)結(jié)核抵抗力低下,或感染菌量大者。表現(xiàn)組織充血水腫,肺泡

15、崐腔內(nèi)有單核細(xì)胞和粒細(xì)胞聚集,構(gòu)成含纖維蛋白的疏松滲出物。病灶含有許多微小松崐弛的融合性軟結(jié)節(jié),或微小的以至大面積的結(jié)核性肺炎。干酪壞死很常見。滲出性病崐灶的發(fā)展和演變?nèi)Q于機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)與免疫力之間的相互平衡,以及是否抗結(jié)核崐治療。病灶可以完全吸收,亦可發(fā)展成各種類型的肺結(jié)核病。,33,二.增生性病變,又稱硬結(jié)節(jié),是結(jié)核病的特征性病變:結(jié)核結(jié)節(jié)。見于結(jié)核菌量少,機(jī)崐體抵抗力強(qiáng)者。病變由巨噬細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞,纖維細(xì)胞組成,在少量干酪物的崐外圍呈放射狀排列。結(jié)締組織分散于各種細(xì)胞之間,使之成為結(jié)實(shí)結(jié)構(gòu)。干酪物中心崐常被肉芽組織包裹,以后轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞巨細(xì)胞和纖維組織互相混雜,亦有組織破崐

16、壞與纖維化的合并存在。在發(fā)展中病灶可形成星形結(jié)節(jié),或玻璃化,鈣化和由膠原纖崐維所包裹,而趨穩(wěn)定。,34,三.粟粒結(jié)核,較少見在兒童,老年人機(jī)體免疫功能低下時(shí),大量結(jié)核菌進(jìn)入肺動(dòng)脈和崐肺靜脈,充血粟粒結(jié)核,可局限于肺臟,亦可遍布于各臟器,以肺,腎,骨骼為常見的生崐長部位,腦膜中較多見。其中以結(jié)節(jié)近蛛網(wǎng)膜下或室腔旁的干酪潰入腦脊液所致的結(jié)崐核性腦膜炎最為嚴(yán)重,粟粒結(jié)核亦可有軟結(jié)節(jié)和硬結(jié)節(jié),或滲出性與增生性兩種病理崐結(jié)構(gòu)的區(qū)別,以混合型較為多見。,35,四,干酪液化與空洞形成,是病變惡化的表現(xiàn)。在不利于宿主的條件下,干酪物外圍巨崐噬細(xì)胞內(nèi)的潛伏菌和干酪物中心的頑固菌先后活躍起來,分泌,釋放大量的破壞

17、性酶崐質(zhì),使干酪迅速向液化轉(zhuǎn)變,液化物侵蝕入支氣管腔后,空洞形成。 五,包裹干酪鈣化結(jié)節(jié),為X線普查中最易發(fā)現(xiàn)的病型,是宿主具有免疫力的表現(xiàn)。病崐灶干酪中心可由成纖維組織包裹,可鈣化,偶爾骨化 。,36,臨床表現(xiàn) 一.癥狀 (一)全身癥狀 肺結(jié)核的全身癥狀主要是結(jié)核中毒癥狀,無特異性。發(fā)熱為肺結(jié)核最崐常見的全身癥狀,多數(shù)為長期低熱,于午后或傍晚開始,次日凌晨漸降至正常;少數(shù)人崐體溫可不規(guī)則,或出現(xiàn)高熱,畏寒。其他表現(xiàn)有食欲下降,消瘦,疲乏,倦怠,女性月經(jīng)崐失調(diào)或閉經(jīng)及輕度的植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀,如:心悸,易怒,面部潮紅等。,37,(二)呼吸系統(tǒng)癥狀 1.咳嗽,咳痰,肺結(jié)核出現(xiàn)咳嗽多為長期慢性咳

18、嗽,輕重與病變范圍,程度及有無繼發(fā)崐感染有關(guān)。浸潤性病灶咳嗽較輕微,可表現(xiàn)為干性咳嗽或有少量粘液樣痰,有空洞形崐成或伴發(fā)感染時(shí)痰量增多,可呈粘液膿痰。 2.咳血,約1/3-1/2的病人有咳血?；颊叱Ｒ蚩妊歪t(yī),咳血可發(fā)生在不同的病期崐,咳血量一般不多,痰中含血絲或血塊,是因結(jié)核病灶的炎證使毛細(xì)血管的通透性增崐高所至。病變?nèi)鐡p傷小血管咳血量較多,當(dāng)肺結(jié)核空洞腔內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂時(shí),則可引起崐大咳血,甚至因大咳血而窒息死亡。,38,(三)呼吸困難 一般患者無明顯的呼吸困難,少數(shù)因病變廣泛或合并胸膜增厚,肺氣崐腫時(shí),或慢性重癥結(jié)核患者,造成呼吸功能障礙,可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難,紫紺。突然崐發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困

19、難要考慮自發(fā)性氣胸的可能。 (四)胸痛 當(dāng)肺內(nèi)結(jié)核病變炎證波及壁層胸膜時(shí)可致相應(yīng)部位的疼痛。常為固定性局崐限的一側(cè)的,沿肋間隙的疼痛,隨呼吸和咳嗽加重,患側(cè)臥位可減輕,若波及膈胸膜,崐則疼痛可放射至肩部和上腹部。,39,二,體征 與病變性質(zhì),程度,部位,范圍有關(guān),早期病變小或部位深可無陽性體征,若范圍較大崐,則望診患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診患部濁音,聽診呼吸音減弱或肺泡呼吸音變?yōu)橹鈲姽芊闻莺粑艋蛴屑?xì)濕羅音;巨大空洞則可出現(xiàn)空甕音;慢性纖維空洞型肺結(jié)核或胸崐膜增厚粘連時(shí)。則可出現(xiàn)患側(cè)胸廓塌陷,肋間隙變窄,氣管縱膈移位,叩診音濁,聽診崐呼吸音降低,而健側(cè)可表現(xiàn)有肺氣腫體征。 機(jī)體抗結(jié)核分支桿菌的免

20、疫反應(yīng)。,40,肺結(jié)核病預(yù)防 1、病人居室開窗受陽光照射，保持室內(nèi)空氣流通。2、病人的衣物、被褥要經(jīng)常洗曬。 3、病人的餐具可煮沸消毒。4、病人不要隨地吐痰，要將痰吐在紙上燒掉。5、有傳染性的病人在隔離期不要到公共場所去活動(dòng)，也不要近距離對(duì)別人咳嗽、高聲談笑，咳嗽、打噴嚏時(shí)要用手帕或手巾掩口鼻，以免傳染給他人。,41,6、當(dāng)家中出現(xiàn)傳染性強(qiáng)的排菌肺結(jié)核病人時(shí)，要弄清楚家庭其他成員是否也感染上結(jié)核菌。家庭中其他成員應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)檢查，以便早發(fā)現(xiàn)，早治療。尤其是老人、兒童機(jī)體抵抗力較低，容易感染上結(jié)核病。 7、平衡飲食，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。8、新生兒及時(shí)接種卡介苗。 9、對(duì)15歲以下兒童接觸者，作結(jié)素試驗(yàn)，反應(yīng)強(qiáng)陽性者20mm以上，考慮預(yù)防性服用異煙肼3-6個(gè)月。 10、戒煙。,42,學(xué)校的結(jié)核病預(yù)防預(yù)防結(jié)核病傳播最主要的措施是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治好傳染性的肺結(jié)