早產(chǎn)兒出院隨訪.ppt

1、早產(chǎn)兒隨訪,湖北黃石婦幼保健院新生兒科 程紅斌,早產(chǎn)兒出院后的管理隨訪，是我國早產(chǎn)兒管理與發(fā)達國家存在的主要差距之一。,一、早產(chǎn)兒隨訪目的 檢查NICU的工作質(zhì)量 近幾年NICU的水平提高，早產(chǎn)兒的存活率提高 但不能反映NICU的工作質(zhì)量，如早產(chǎn)兒ROP 的發(fā)生率、腦癱的發(fā)生率 需要觀察出院后早產(chǎn)兒各種后遺癥的發(fā)生率 早產(chǎn)兒隨訪門診主要工作之一即是早期發(fā)現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，早期治療,一、早產(chǎn)兒隨訪目的,對早產(chǎn)兒疾病繼續(xù)給予治療、早期干預 滿足臨床研究工作的需要 早產(chǎn)兒領(lǐng)域的臨床研究，隨訪是必不可少的一項研究手段 培訓醫(yī)務(wù)人員和臨床教學 早產(chǎn)兒隨訪門診是培養(yǎng)從事發(fā)育兒科學人才的最好場所 保障醫(yī)療

2、安全,二、 隨訪計劃,出院前制定隨訪計劃 根據(jù)早產(chǎn)兒出院時的情況及家庭情況制定 向家長解釋隨訪的重要性，取得家長的理解 與配合 隨訪本由負責隨訪的醫(yī)生保管,三、 隨訪計劃安排,（一）、常規(guī)工作 詢問間歇期的生活情況、病史 一般測量：包括體重、身長、頭圍、胸圍 體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查 隨訪頻度,三、 隨訪計劃安排,隨訪頻度 第一次隨訪一般于出院后第周進行 第一年每個月一次 第二年每個月一次 以后每年一次至歲足時為止 隨訪頻度視具體情況而定,三、 隨訪計劃安排,隨訪頻度 6個月前每月一次 6個月后每2月一次,三、 隨訪計劃安排,（二）、智力測定 由專業(yè)人員18-24個月時進行，歲時再測,三、

3、隨訪計劃安排,腦發(fā)育的評價 影像學檢查對腦發(fā)育的評價 腦容積的大小 腦溝回的形態(tài) 腦整體影響背景,三、 隨訪計劃安排,2個指標可反映腦容積的大小 腦橫徑：在冠狀面第三腦室層面雙外側(cè)裂連 線延長至顱骨內(nèi)板的總長度，體現(xiàn)了腦額、 頂、顳葉的發(fā)育 額葉厚度：冠狀面?zhèn)饶X室前角層面，兩側(cè)腦室間 胼胝體中點垂直向上至額葉邊緣的長度， 體現(xiàn)腦額葉的發(fā)育 嚴重腦損傷的新生兒在生后3、6個月時，鬧的體積 明顯縮小,三、 隨訪計劃安排,腦發(fā)育的評價 腦功能檢查對腦發(fā)育的評價 腦電生理 腦電圖 誘發(fā)電位-視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位 近紅外光譜技術(shù)對腦發(fā)育的評價,三、 隨訪計劃安排,顱腦超聲圖及描記：顱內(nèi)出血及H

4、IE者應(yīng)定期檢查。 腦電圖：有驚厥史者應(yīng)定期檢查。 聽力：早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)進行聽力篩查。 眼科檢查：包括眼球運動、眼底檢查、及屈光檢查。 胸部光攝片：有BPD者每個月一次，直至正常,四、隨訪計劃的實施,（一）、人員配備 新生兒?？崎T診負責隨訪，每周3-5個半天 固定的全日制隨訪門診 醫(yī)生有一定新生兒臨床經(jīng)驗的主治以上醫(yī)師 并熟悉小兒神經(jīng)檢查、智力測驗、兒童保健、和兒童心理業(yè)務(wù),四、隨訪計劃的實施,（一）、人員配備 隨訪門診設(shè)在兒童保健中心或由新生兒科醫(yī)生負責門診隨訪 規(guī)模較大的新生兒隨訪中心 區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)醫(yī)生共同完成,四、隨訪計劃的實施,（二）、隨訪人員的專業(yè)結(jié)構(gòu) 新生兒專家 兒科醫(yī)師 小兒

5、神經(jīng)發(fā)育?？漆t(yī)師 聽力師、 眼科醫(yī)師 發(fā)音和語言專家 營養(yǎng)師 康復治療師 小兒外科醫(yī)師,四、隨訪計劃的實施,（三）、工作制度 詳細填寫父母親姓名、工作單位、家庭地址、郵政編碼及聯(lián)系電話 出院時交給家長出院小結(jié)和注明新生兒第一次隨訪時間和地點,四、隨訪計劃的實施,（三）、工作制度 對隨訪的早產(chǎn)兒建立檔案，專人負責 對專業(yè)人員進行培訓，建立早產(chǎn)兒隨訪網(wǎng)絡(luò)并進行業(yè)務(wù)交流 區(qū)域新生兒急救中心定期對基層社區(qū)進行巡訪，了解隨訪問題并作業(yè)務(wù)指導,五、隨訪內(nèi)容,（一）、生長問題 早產(chǎn)兒有較多的生長問題，應(yīng)按照校正胎齡 對其進行評估 早產(chǎn)兒生長發(fā)育在嬰幼兒期存在一種緩慢的 “追趕”趨勢,澳大利亞 追蹤73例早產(chǎn)

6、兒心身發(fā)育趨勢、1-9歲顯示生長水平較低, 受影響最大的為體重, 身高次之 頭圍最小 學習困難者:38.5% 有行為問題者:21%,昆明醫(yī)學院:對47例低體重兒進行了3 年體格發(fā)育隨訪,結(jié)果顯示 嬰幼兒期低出生體重兒生長發(fā)育速度較正常兒快 早產(chǎn)低體重兒較足月小樣兒快 到2歲左右，早產(chǎn)兒體重、身長和頭圍達正常兒水平 足月小樣兒直到3歲各項指標仍低于正常兒,早產(chǎn)組與對照組體格發(fā)育指標的比較( .x s) 組別 n 身高( cm) 體重( kg) 頭圍( cm) 胸圍( cm) EPB 40 91. 1 14. 7 12. 6 3. 6 48. 0 2. 7 49. 6 3. 7 對照-1 40 9

7、6. 3 13. 8 14. 9 3. 9 49. 2 1. 8 50. 7 3. 6 t值 8. 531 10. 078 4. 598 4. 662 MPB 66 89. 7 13. 8 12. 2 3. 3 47. 6 2. 8 49. 3 4. 0 對照-2 66 96. 0 14. 0 14. 8 3. 8 49. 0 1. 8 50. 6 3. 4 u值 11. 668 12. 825 7. 454 7. 294 合計:早產(chǎn)106 90. 2 14. 1 12. 3 3. 4 47. 8 2. 8 49. 4 3. 8 對照106 96. 14 13. 8 14. 9 3. 8 49

8、. 1 1. 8 50. 7 3. 4 u值 14. 428 16. 286 8. 687 8. 619 EPB組對照為對照組- 1,MPB 組對照稱為對照組- 2; P 01001,早產(chǎn)兒組與對照組兒童頭圍隨年齡的變化趨勢,評估,健康適于胎齡的早產(chǎn)兒其生長速度與足月兒在宮內(nèi) 同齡時的生長速度相同 早產(chǎn)兒在生后第一年內(nèi)的身長受到的影響較體重為小 體重增加不足常見于喂養(yǎng)不足、洗手不良、或有疾病 存在 體重增加過快很少由于喂養(yǎng)過多，肯呢個與心衰有關(guān) 頭圍過大應(yīng)注意腦積水，過小則可能與圍產(chǎn)期嚴重的 窒息或先天性感染有關(guān),五、隨訪內(nèi)容,（2）、神經(jīng)系統(tǒng)問題 重大缺陷: 腦癱、 腦積水、 癲癇。 輕微缺

9、陷： 不同程度的功能損害，但無明顯殘疾。 WHO關(guān)于（impairment, disability, handicap）的定義 Impairment(損害): 結(jié)構(gòu)、心理/生理的異常。 Disability(傷殘）：由于損害而喪失正常的生活能力。 Handicap(障礙）：由于傷殘導致的社會生活不利。,早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率：33.7% 不同胎齡、體重腦損傷發(fā)生率(%) HIE ICH HIE ICH 28W 18.2 5.6 1000g 28.8 7.1 28w 19.0 7.1 1000g 18.5 6.4 3236w 18.7 2.8 1500g 18.5 3.1 2500g 17.1 2.

10、1 中國當代兒科雜志,2005,7(1):2528,癲癇的發(fā)病率占活產(chǎn)兒的0.2-0.8% 多數(shù)是由窒息、腦缺氧缺血引起 應(yīng)進行腦電圖檢查，指導抗痙治療,福建泉州市兒童醫(yī)院:十年隨訪852例HIE 后遺癥發(fā)生率 重度 60.7% 中度 45% 輕度 0% 早產(chǎn)兒預后較差 中度預后不良: 37% 重度預后不良: 100%,早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化的超聲檢查 篩查對象: 體重低于1500克者 胎齡小于34周使用過機械通氣者 檢查時間： 于出生后13天 710天 2128天 有PVL者每月一次,（三）、視覺問題,1、眼肌不協(xié)調(diào)、折射誤差、早產(chǎn)兒ROP、持續(xù)性眼球震顫、注視不能、持續(xù)性斜視。

11、2、篩查標準：,對出生體重2000g的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化； 對于患有嚴重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當擴大； 首次檢查應(yīng)在生后46周或矯正胎齡32周開始。 -檢查時由有足夠經(jīng)驗和相關(guān)知識的眼科醫(yī)生進行。,3、眼底檢查方法： （1）、新生兒醫(yī)生負責提前1小時用復方托品酰胺眼水散瞳至6mm以上。檢查前給予鎮(zhèn)靜。有經(jīng)驗的眼底病醫(yī)生檢查眼底 （2）、檢查方法：開瞼器開瞼，以間接檢眼鏡全面檢查眼底，極周邊視網(wǎng)膜可配合壓迫法。 4、近2年來我院ROP篩查情況,2007-2009年新生兒ROP篩查結(jié)果匯總,年份 篩查人數(shù) 陽性人數(shù) 確診人數(shù) 陽性率 2007 53

12、13 13 24.52% 2008 50 1 1 2% 2009 9 0 0 0 合計 112 14 14 12.5%,（四）、聽覺問題,1、新生兒聽力障礙發(fā)生率 國外:0.1%0.3% 北京海淀區(qū):0.60% 廣東省婦幼:0.4% 南京婦幼:0.2% 出生體重小于1000克聽力障礙發(fā)生率:6%12%。,2、早期聽力檢測和干預步驟 新生兒聽力篩查 未通過篩查者轉(zhuǎn)診聽力學家及耳鼻喉，進行全面的聽力學評估和醫(yī)學評估，確診有無聽力損害及程度。 對確診為聽力損害的嬰兒，立即進行干預。,3、聽力損害的干預方法 包括對家庭的宣傳、教育、提供專門針對語言發(fā)育的信息。 聽力學康復（絕大多數(shù)雙耳聽力損失的小兒得

13、益于針對個人的聲放大設(shè)備和感覺裝置）。 醫(yī)學的干預（包括取出耵聹、處理滲出性中耳炎，乃至聽力重建手術(shù)和人工耳蝸植入）,4、新生兒聽力篩查方法 行為觀察法 腦干聽覺誘發(fā)電位法ABR(Auditory brain stem) 耳聲發(fā)射法OAE(Otoacoustic emission),自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒耳聲發(fā)射篩查結(jié)果匯總,年限 篩查人數(shù) 陽性人數(shù) 確診人數(shù) 陽性率 2001-2004 1145 270 2 1.7 2005-2008 3564 570 6 1.6 合計 4709 840 8 1.7,5、聽力障礙高危因素 聽力下降家族史 胎兒期病毒感染史 先天畸形及綜合征 出生體重低于1500g 嚴重黃疸 細菌性腦膜炎 嚴重窒息,（五）、 呼吸問題 高危兒機械通氣后常見的呼吸問題: 漿液性中耳炎、傳導性耳聾、喉、氣管疤痕狹窄、喉、氣管、支氣管炎、慢性肺部疾病 中國醫(yī)大隨訪28例機械通氣者:，75% 3歲內(nèi)反復呼吸道感染、肺炎發(fā)生率:36.6%、BPD發(fā)生率:10%。,（六）、 早產(chǎn)兒貧血 生理性紅細胞生成素分泌不足、醫(yī)源性、維生素E缺乏、鐵缺乏、混合因素 （七）、容貌及體格缺陷,長期的鼻氣管插管:鼻翼疤痕,軟骨喪失,鼻中隔糜爛； 口腔長