透析患者血管通路護(hù)理

1、血液透析患者血管通路護(hù)理,前 言,血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提 ，我們將血管通路稱之為尿毒癥患者的“生命線”。,目 錄,血管通路的分類,臨時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈脈插管等。 長(zhǎng)期性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺。 半永久性血管通路(長(zhǎng)期)：帶cuff的中心靜脈插管。,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為第一選擇 其次為移植血管內(nèi)瘺 再次為帶cuff的中心靜脈插管 插圖片,中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù),中心靜脈導(dǎo)管分類：,1.不帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管（臨時(shí)性導(dǎo)管） 使用原則和使用時(shí)間為： （1）頸部靜脈留置導(dǎo)管使

2、用原則上不得超過(guò)4周，如 果預(yù)計(jì)需要留置4周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶cuff的留置導(dǎo)管。 （2）股靜脈留置導(dǎo)管使用原則上不得超過(guò)72小時(shí)。 選自血液凈化學(xué),中心靜脈導(dǎo)管分類：,2.帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管（長(zhǎng)期性導(dǎo)管） 隨著社會(huì)的老齡化，高血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭的病人不斷增加，血管條件差，肢體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響到病人的透析治療效果及生存質(zhì)量，因此帶cuff中心靜脈導(dǎo)管目前在全球已得到廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管生物相容性好，導(dǎo)管可以與皮膚固定牢固，其cuff可以在皮下隧道內(nèi)形成封閉式的細(xì)菌屏障，減少了感染發(fā)生，大大延長(zhǎng)了使用壽命。,中心靜脈置管部位,臨時(shí)性導(dǎo)管置管部位： 經(jīng)皮股

3、靜脈置管 經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管 經(jīng)皮鎖骨下靜脈 長(zhǎng)期導(dǎo)管置管部位： 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈 其他部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈 選自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,三種置管的優(yōu)缺點(diǎn)比較,選自血液凈化學(xué),只有頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈，最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導(dǎo)管,K-DOQI指南,必須進(jìn)行影像學(xué)檢查確定插管深度，對(duì)于頸部或鎖骨下靜脈插管，插管的頂端應(yīng)達(dá)到腔靜脈或右心房連接處水平，以保證足夠的血流；同時(shí)早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。（帶cuff:心房：不帶cuff:上腔靜脈） K-DOQI腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南,推薦超聲引導(dǎo)下置管，以減少置管手術(shù)的并發(fā)癥。 股靜脈插管最少要達(dá)19cm，以保證導(dǎo)

4、管到達(dá)下腔靜脈，以減少再循環(huán)；不帶cuff的導(dǎo)管保留時(shí)間不要長(zhǎng)于7天，其僅用于臥床病人。,置管前的超聲檢查,中心靜脈穿刺置管前可先通過(guò)超聲檢查確定血管位置及走行 觀察血管壁及管腔情況 了解血管內(nèi)血流充盈狀況，血流的速度，血流的性質(zhì) 了解待穿刺血管與周圍組織器官的關(guān)系,中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù),導(dǎo)管護(hù)理評(píng)估內(nèi)容： （1）導(dǎo)管皮膚出口 每次使用前后，要對(duì)插管處皮膚出 口外觀評(píng)估，有無(wú)紅腫、分泌物、壓痛、出血滲液 等；如果是臨時(shí)導(dǎo)管要查看縫合針的固定情況，如果 是長(zhǎng)期導(dǎo)管，觀察cuff有無(wú)牽拉、脫出的現(xiàn)象。 （2）導(dǎo)管外接口部分有無(wú)破裂、打折情況，管腔通暢程度， 如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，通

5、過(guò)超聲及 影像等手段判斷導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血栓、纖維蛋白鞘形成。 （3）病人體征 有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等癥狀及程度，有 無(wú)其他不適主訴。,2、常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理,3、衛(wèi)生宣教及自我護(hù)理,1、護(hù)理流程,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管護(hù)理 帶cuff中心靜脈留置導(dǎo)管,選自血液透析?？谱o(hù)理操作指南,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管護(hù)理,1、治療盤（盤內(nèi)備有1塊一次性無(wú)菌治療巾）,3、手消毒液,5、無(wú)菌棉球缸、換藥碗（內(nèi)含無(wú)菌紗布）,2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉簽、,4、無(wú)菌手套、貼膜（膠布）,換藥用物準(zhǔn)備,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的護(hù)理流程,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的護(hù)理流程,2.揭開(kāi)敷料，檢查置管處有無(wú)滲血、滲液、紅腫，皮膚有無(wú)破損（縫線有無(wú)脫落）,1.檢查敷料是否干燥

6、，有無(wú)血漬、污漬，戴手套。,3.以置管處為中心順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，消毒范圍直徑達(dá)8-10cm，消毒3遍，并清除導(dǎo)管入口處的血垢,4.導(dǎo)管消毒，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，切忌反復(fù)涂擦,5.在導(dǎo)管入口處覆蓋2-3塊無(wú)菌紗布，并妥善固定注明換藥時(shí)間。,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的護(hù)理流程,換 藥 流 程,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的護(hù)理流程,通管用物準(zhǔn)備：,1、治療盤（盤內(nèi)備有一塊一次性無(wú)菌治療巾，5ml注射器3副（抽有2ml鹽水），肝素一支、20ml注射器3副、一次性肝素帽2個(gè)） 2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉簽 3、無(wú)菌手套 4、手消毒液 5、無(wú)菌紗布罐 .,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的護(hù)理流程,長(zhǎng)期留置留置導(dǎo)管的護(hù)理流程,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管護(hù)理流程,1.

7、打開(kāi)導(dǎo)管外層敷料，戴手套,2.打開(kāi)無(wú)菌治療巾1/4面，墊于導(dǎo)管下,3.分別螺旋式消毒導(dǎo)管肝素帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾2遍,4.檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，取下肝素帽棄掉，將消毒后的導(dǎo)管置于治療巾1/2無(wú)菌面,5.再次消毒管口,通 管 流 程,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管護(hù)理流程（續(xù)）,7.檢查是否有血凝塊，如有血凝塊。再次回抽1ml 并推注，推注距紗布距離10cm,通 管 流 程,6.分別用2-5ml注射器回抽2ml導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上,8.判斷導(dǎo)管通暢，消毒管口，彈丸式推注10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，導(dǎo)管外露部分沒(méi)有血液殘留，遵醫(yī)囑注入封管液。,9.無(wú)菌肝素帽封閉動(dòng)、靜脈管口，雙層無(wú)菌紗布包扎，膠布固定

8、。,圖片,圖片,肝素封管法肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器） 第二部：用10ml注射器將生理鹽水各10ml注入動(dòng)靜脈管腔內(nèi) 第三部：根據(jù)管腔容量用5ml注射器注入相應(yīng)劑量的肝素或肝素鹽水 動(dòng)靜脈夾子一旦夾閉，請(qǐng)勿打開(kāi),中心靜脈導(dǎo)管使用注意事項(xiàng),1.置管部位如為頸部，操作時(shí)協(xié)助病人戴口罩或使用治療巾 遮蓋口鼻，頭偏向一側(cè)。 2.根據(jù)導(dǎo)管容積定量抽取中心靜脈導(dǎo)管管腔內(nèi)肝素鹽水。 3.導(dǎo)管端口連接緊密，防止空氣進(jìn)入管路。 4.打開(kāi)保護(hù)帽前，檢查夾子處于夾閉狀態(tài)，避免發(fā)生空氣栓 塞。 5.導(dǎo)管保護(hù)帽為一次性使用，不能重復(fù)使用。 6.置管處敷料保持清潔、干燥，粘

9、貼位置準(zhǔn)確。,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管護(hù)理,選自血液凈化學(xué),1.感 染,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥,2.血流不暢,3.出 血,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥,感染的分類和處理,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,臨床表現(xiàn): 導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。,導(dǎo)管出口部感染,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,導(dǎo)管出口部感染,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,治療: 局部定時(shí)消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消退（遵醫(yī)囑百多邦、慶大霉素）,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,隧道感染,臨床表現(xiàn)、

10、治療： 皮下隧道腫脹，出口處可見(jiàn)膿性分泌物。 治療須使用有效抗生素2周(遵醫(yī)囑)，嚴(yán)重 者要拔管,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,臨床表現(xiàn)、治療: 血透開(kāi)始1小時(shí)左右，出現(xiàn)畏寒、全身顫抖，隨之發(fā)熱，立即查血常規(guī)、血培養(yǎng)、全身應(yīng)用抗菌素(遵醫(yī)囑),血源擴(kuò)散性感染,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,常規(guī)消毒導(dǎo)管周圍皮膚，更換無(wú)菌敷料，一般用消毒液由內(nèi)向外消毒，直徑大于10cm，并清除局部的血垢，覆蓋透氣性較好的3M傷口敷料并給于妥善固定,換藥時(shí),應(yīng)觀察穿刺部位有無(wú)感染跡象，若導(dǎo)管不完全滑脫或感染，應(yīng)拔除而不應(yīng)推入,感染的預(yù)防,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥

11、-感染,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-感染,血流不暢的常見(jiàn)原因,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥血流不暢,4、血栓形成,1、導(dǎo)管塌陷,3、導(dǎo)管貼壁,2、導(dǎo)管扭曲,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-血流不暢,長(zhǎng)期留著導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥血流不暢,導(dǎo)管塌陷,處理： 泵速可適當(dāng)降低，以減輕導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓，或從泵前輸入少量生理鹽水以緩解導(dǎo)管和血管內(nèi)的負(fù)壓，經(jīng)過(guò)以上處理，仍血流不暢者，則應(yīng)考慮導(dǎo)管打折,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-血流不暢,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥血流不暢,導(dǎo)管貼壁,處理： 與患者移動(dòng)、吞咽、咳嗽等動(dòng)作使置管受到牽拉有關(guān)，囑患者改變體位或輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)置管，使置管不再緊貼血管壁，導(dǎo)管口處于漂浮狀態(tài)而達(dá)到滿意的血流量,長(zhǎng)期留

12、置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥-血流不暢,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥血流不暢,導(dǎo)管扭曲,處理： 調(diào)整導(dǎo)管，使導(dǎo)管順應(yīng)插管的方向,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥血流不暢,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥血栓形成,血栓形成,處理： 尿激酶溶栓,導(dǎo)管溶栓,原則 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，鑒定知情同意書(shū)； 嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保安全； 嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞； 尿激酶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，導(dǎo)管內(nèi)用量準(zhǔn)確；,尿激酶溶栓,NKF-DOQI尿激酶使用方案： 1、嘗試抽吸堵塞的導(dǎo)管腔，去除肝素。 2、用3ml注射器或其他小型注射器緩慢地把尿激酶（1ml或足夠充盈導(dǎo)管 腔的量）注入堵塞的導(dǎo)管腔（尿激酶5000u/ml)。 3、如有必要，用生理鹽

13、水充填導(dǎo)管腔的剩余部分（比如導(dǎo)管腔1.3ml,用 尿激酶1.0ml，鹽水0.3ml）。 4、每隔10分鐘，追加0.3ml鹽水，共2次，把有活性尿激酶推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端。 5、抽吸導(dǎo)管。 6、如有必要，重復(fù)上述步驟。 NKF-DOQI美國(guó)腎臟基金會(huì),尿激酶溶栓,注意 ：如在抽吸過(guò)程中出現(xiàn)血流不暢，切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。,尿激酶溶栓,溶栓注意事項(xiàng),長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥出血,出血的常見(jiàn)原因,血透過(guò)程中應(yīng)用抗凝劑，同時(shí)由于腎衰患者血小板大多低于正常。 透析后留置導(dǎo)管處易反復(fù)滲血。,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥出血,出血的護(hù)理,一旦發(fā)生應(yīng)局部壓迫止血，或用冰袋冷敷指壓2030分鐘

14、，必要時(shí)拔管止血， 并叮囑患者頭部不能劇烈運(yùn)動(dòng)， 要靜臥休息。,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管護(hù)理,1.養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,2.不宜劇烈活動(dòng),3.衣服選擇,4.自我觀察,衛(wèi)生宣教及自我護(hù)理,衛(wèi)生宣教及自我護(hù)理,衛(wèi)生宣教及自我護(hù)理,1.對(duì)留置導(dǎo)管的患者應(yīng)向患者及家屬介紹保持導(dǎo)管無(wú)菌狀態(tài)的重要性， 由于導(dǎo)管位置固定和長(zhǎng)期使用易發(fā)生感染，囑患者保持置管處敷料 干燥，如敷料潮濕應(yīng)立即更換，避免管口和導(dǎo)管皮膚出口污染。 2.留置導(dǎo)管時(shí)囑患者不宜劇烈活動(dòng)，活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管，以防 血栓形成和血管壁損傷；穿脫衣服時(shí)注意保護(hù)，最好是寬松及前扣式 上衣，避免套頭式衣服，以免拉扯導(dǎo)管造成松脫或把導(dǎo)管拉出引起出 血。一旦脫

15、落應(yīng)立即壓迫止血，并立即就診。 3.頸內(nèi)靜脈置管者，避免洗臉洗頭時(shí)水流至導(dǎo)管皮膚出口。,衛(wèi)生宣教及自我護(hù)理,4.股靜脈置管者下肢彎曲最好不要超過(guò)90，勿過(guò)多起床活動(dòng)，并保 持局部清潔，防止大小便污染置管部位并加強(qiáng)換藥。 5.如淋浴的患者一定要將留置導(dǎo)管和皮膚出口處用3M膠布密封，以免 淋浴后感染。圖片 6.隨時(shí)觀察皮膚外導(dǎo)管長(zhǎng)度，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分脫出，不能自行塞入， 應(yīng)立即局部壓迫固定，并到醫(yī)院就診。 7.置管口皮膚有瘙癢禁忌手抓，以防感染。如發(fā)現(xiàn)置管出皮膚紅或少 許滲液，可用碘伏涂擦或按醫(yī)囑處理，局部出現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象應(yīng)立 即就診,如有以下情形，應(yīng)立即來(lái)院就診,1.導(dǎo)管留置處有紅、腫、熱、痛之發(fā)

16、炎現(xiàn)象； 2.導(dǎo)管固定縫合線脫落，先制動(dòng)； 3.導(dǎo)管末端肝素帽松脫時(shí)可能造成感染； 4.導(dǎo)管置管處滲血，請(qǐng)先壓迫； 5.導(dǎo)管不慎脫落時(shí)，先壓迫管口止血。,中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理,1.股靜脈置管患者臥床時(shí)床頭角度應(yīng)小于40，患者可短 距離行走，但禁止做輪椅，以防導(dǎo)管打折扭曲。 2.應(yīng)注意保持導(dǎo)管翼縫合線不松動(dòng)或脫落，必要時(shí)重新縫 合，以防導(dǎo)管脫落。 3.若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好，或更換新 導(dǎo)管，不要重新送回血管內(nèi)。 4.每次透析時(shí)或換藥都要觀察導(dǎo)管出口有無(wú)紅腫、滲出等， 若存在應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)做出相應(yīng)處理。,中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理（續(xù)）,5.避免重復(fù)使用肝素帽，建立使用一次性肝

17、素帽。 6.血透操作人員常規(guī)戴口罩及潔凈手套，如果患者或醫(yī)務(wù)人 員自身有呼吸道疾病，為相互保護(hù)，建議戴口罩及無(wú)菌手 套。 7.導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2-3次，碘伏消毒后無(wú)菌紗布或 透氣薄膜覆蓋，禁用密閉的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他 藥物（如慶大霉素、百多邦等）,中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理（續(xù)）,8.使用純肝素或肝素鹽水封管時(shí)要注意規(guī)范，嚴(yán)格遵守三步 封管法。 9.導(dǎo)管螺口處有血漬，可用酒精紗布或安爾碘清潔處理。 10.導(dǎo)管動(dòng)靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置。一旦夾閉，請(qǐng)勿輕 易打開(kāi)。 11.對(duì)需要留置時(shí)間較長(zhǎng)的導(dǎo)管或半永久性導(dǎo)管建議繪制透析 靜脈壓及動(dòng)脈壓曲線，以早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成或打折扭 曲等并發(fā)癥。

18、,中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理（續(xù)）,13.盡量避免使用留置導(dǎo)管輸液、輸血或抽血。 14.及時(shí)治療鼻腔及其他部位致病菌的感染。 15.注意身體衛(wèi)生，指導(dǎo)患者擦洗及淋浴的正確方法。目前沒(méi)有專業(yè)的淋浴敷貼，可用肛袋代替，將導(dǎo)管裝入肛袋內(nèi)，出口周圍粘帖固定，小心淋浴。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理,選自血液透析中心培訓(xùn)手冊(cè)、血液透析用血管通路護(hù)理操作指南,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理,內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理和宣教 內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理和宣教 內(nèi)瘺的評(píng)估 內(nèi)瘺血管通路的日常護(hù)理,內(nèi)瘺手術(shù)部位選擇,腕部：頭靜脈和橈動(dòng)脈吻合（標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺） 尺動(dòng)脈貴要靜脈 貴要靜脈橈動(dòng)脈 肘部：肱動(dòng)脈或其分叉以下橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈頭靜脈、 貴要靜脈或肘正中靜脈 下肢：足背動(dòng)脈大隱

19、靜脈 脛前動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈大隱靜脈 原則：先上肢后下肢 ,先遠(yuǎn)心端后近心端， 先非慣用側(cè)后慣用側(cè),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理和宣教,1.心理護(hù)理：術(shù)前向患者耐心講解手術(shù)的目的、方法以及手術(shù)對(duì)治療有何幫助，消除患者焦慮、煩躁不安、緊張恐懼的心理。告訴患者造瘺只是小手術(shù)，不必緊張，并告知患者一些基本的手術(shù)方法及造瘺時(shí)可能出現(xiàn)的一些不適，如疼痛，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，坦然面對(duì)。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理和宣教（續(xù)）,2.血管護(hù)理：應(yīng)早期對(duì)欲進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)的血管進(jìn)行保護(hù)極為 重要。囑患者避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺、輸液、采血等操作， 局部皮膚保持清潔，勿抓傷，碰傷皮膚，以防術(shù)后感染 3.內(nèi)瘺前不宜使用肝素等抗凝劑，以防

20、術(shù)中或術(shù)后出血。 4.術(shù)前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，用肥皂水清洗造瘺側(cè)手臂，并修剪指 甲。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理和宣教,1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成后 囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上 30，以利靜脈血回流，可以減輕內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹。 2.術(shù)后24小時(shí)觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況 觀察患者是心率、呼吸是否改變，詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、 心悸。觀察內(nèi)瘺吻合口側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況， 如手指麻木、發(fā)冷、疼痛難忍。觀察內(nèi)瘺吻合口處有無(wú) 血腫，局部有無(wú)滲血。 觀察內(nèi)瘺血管是否通暢。首先觸 摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無(wú)震顫，或用聽(tīng)診器聽(tīng)是否有雜音， 如聽(tīng)不到雜音或觸摸不到應(yīng)查明是否局部敷料包扎過(guò)緊， 以致吻合口及靜脈側(cè)受壓。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后

21、護(hù)理和宣教（續(xù)）,3.禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行測(cè)量血壓、靜脈輸液、抽血等操作， 以免造成內(nèi)瘺閉塞。 4.內(nèi)瘺術(shù)后及時(shí)做好患者的宣教工作。 告知患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔、干燥、防止敷料潮 濕，引起感染。防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂衣袖 要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥與造瘺手臂側(cè)，造瘺側(cè)手臂不能 提重物，并不能佩戴過(guò)緊飾物。教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺 是否通暢：每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無(wú)震顫，如觸及震顫表 示內(nèi)瘺通暢。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理和宣教（續(xù)）,術(shù)后2周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟：每 日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏握橡皮球34次，每次1015min。局部腫脹者可用 熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。 5.內(nèi)瘺成熟前，如

22、果患者病情突然加重，如發(fā)生高血鉀、急性心衰、嚴(yán) 重酸中毒、血肌酐升高等而急需血透時(shí)，不宜過(guò)早使用內(nèi)瘺，以免引 起血腫。可采用臨時(shí)性血管通路。 6.內(nèi)瘺成熟的早晚取決于患者血管自身?xiàng)l件、手術(shù)情況及術(shù)后配合情況。 一般當(dāng)靜脈呈動(dòng)脈化（血管壁增厚、顯露清晰，突出于皮膚表面，有 明顯動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)），內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺、提供足 夠的血流量時(shí)才算成熟。,內(nèi)瘺的評(píng)估,內(nèi)瘺的評(píng)估,內(nèi)瘺成熟可穿刺的標(biāo)準(zhǔn)： 1.內(nèi)瘺傷口愈合，皮膚完好。 2.血管擴(kuò)張均勻、有彈性。 3.內(nèi)瘺處聽(tīng)診雜音清晰。 4.手掌心觸摸內(nèi)瘺處有震顫。,如何評(píng)估內(nèi)瘺功能,主觀判斷（經(jīng)驗(yàn)性）觸摸 內(nèi)瘺血管B超： 穿刺前對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行血管彩

23、超多普勒超聲檢測(cè)，可通過(guò)對(duì)檢測(cè)結(jié)果仔細(xì)判斷，并結(jié)合患者內(nèi)瘺的臨床表現(xiàn)，考慮穿刺時(shí)機(jī)，合理選擇穿刺部位和方向，采用合理的穿刺方法，并采用合適的首次使用血流量，對(duì)合理使用新瘺很有幫助，同時(shí)減少醫(yī)患糾紛。,內(nèi)瘺血管通路的 日常護(hù)理,個(gè)人衛(wèi)生管理,1.保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣。 2.每日用溫水及皂液清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意避開(kāi)穿刺針眼 處。 3.盡量穿袖口寬松，棉質(zhì)、柔軟的衣服。 4.內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表和過(guò)緊的飾物，夜間睡覺(jué)不要 將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥造瘺側(cè)，不要提重 物。,內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測(cè),1.教會(huì)病人監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺通暢情況，分別在每日起床后、吃飯 前、睡覺(jué)前等特殊時(shí)間段檢查內(nèi)

24、瘺震顫、搏動(dòng)、雜音情 況，并養(yǎng)成記錄的習(xí)慣。每日檢查23次，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn) 題，及時(shí)就診。 2.每日觀察內(nèi)瘺的穿刺處有無(wú)滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血， 應(yīng)該先輕壓局部止血。有腫脹時(shí)給予冷敷，透析后24小 時(shí)內(nèi)禁止熱敷，24小時(shí)后確認(rèn)不再滲血時(shí)可熱敷消腫。,透析間期異常情況早期處理,1.在受涼、血壓低、低血糖的狀態(tài)下，如果內(nèi)瘺處疼痛， 雜音減弱或消失，應(yīng)首先給予保暖，握拳運(yùn)動(dòng)，采用消 炎、止痛、活血類軟膏局部揉搓，肢體近心端間斷給予 加壓，若效果不佳及時(shí)到醫(yī)院就診處理。 2.睡眠時(shí)，尤其在天氣寒冷時(shí)，注意內(nèi)瘺側(cè)肢體放入棉被 中，避免受壓、受涼，可采用保暖袖套保護(hù)。 3.如果透析中有低血壓出現(xiàn)，回家后要特別注意內(nèi)瘺側(cè)肢 體，增加內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)頻率。,透析間期異常情況早期處理（續(xù)）,4.