RTD慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案 (1).pptx

1、I級(jí)高血壓合并CKD患者storyline,治療需求: 高血壓與CKD并存比例高，且24小時(shí)血壓變異性升高增加糖尿病患者心血管和腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)，因此需要平穩(wěn)降壓 高血壓增加蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，降低心血管事件 纈沙坦24小時(shí)平穩(wěn)降壓： 降壓療效與氨氯地平相當(dāng)，更平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓 平滑指數(shù)優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦 纈沙坦降低蛋白尿，全程保護(hù)心血管和腎臟 預(yù)防蛋白尿發(fā)生，降低微量和大量蛋白尿 較安慰劑延緩腎病患者eGFR下降 心血管保護(hù)證據(jù)豐富 纈沙坦有效平穩(wěn)控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，請(qǐng)您為下一個(gè)新診斷的高血壓合并蛋白尿的患者處方纈沙坦,代文：平穩(wěn)降壓 全

2、程保護(hù)慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案,我國(guó)高血壓與CKD并存比例高,China Status:中國(guó)門(mén)診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)5086例門(mén)診高血壓患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以了解我國(guó)門(mén)診高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率及其影響因素。,胡大一等. 中華心血管病雜志. 2010;38(3):230-41. Zhang LX,et al. Lancet2012; 379: 815822,合并比例(%),eGFR60 ml/min.1.732 (n=1185),白蛋白尿 (n=3517),通過(guò)多階段分層抽樣獲得能代表中國(guó)成年人群的樣本，進(jìn)行橫斷面研究，所有47204例入選人群完

3、成問(wèn)卷調(diào)查（包括生活方式、病史等）、血壓測(cè)定、血清及尿液標(biāo)本采集，應(yīng)用Logistic回歸模型分析與慢性腎臟病相關(guān)的因素,慢性腎病(CKD)定義：eGFR60 ml/min.1.732和(或)蛋白尿,我國(guó)高血壓患者合并CKD比例高達(dá)18.4%,我國(guó)CKD患者合并高血壓比例高,高血壓增加CKD患者腎臟和心血管損害風(fēng)險(xiǎn),來(lái)自日本的10項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，共30657名40-89歲之前無(wú)CVD或腎衰的受試者，平均隨訪7.4年，評(píng)估GFR下降與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。上圖為肌酐清除率(GFR)60ml/min/1.732的心血管風(fēng)險(xiǎn)。,Zhang LX, et al.,Nephrol Di

4、al Transplant 2007;22:1093-9. Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-701,研究納入2353例北京社區(qū)人群，調(diào)查CKD的流行情況和相關(guān)危險(xiǎn)因素。,隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加,P=0.000,P=0.000,隨著血壓升高，CKD患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,CKD患者24小時(shí)血壓變異性增加,納入73例糖尿病和73例糖尿病腎病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率300mg/24h)，評(píng)估動(dòng)態(tài)血壓是否是糖尿病腎病的預(yù)測(cè)因子,Jian G,et al. J Integr Nephrol Androl .20

5、14;1:29-32,高血壓存在RAS激活促進(jìn)蛋白尿的發(fā)生發(fā)展 導(dǎo)致心血管和腎臟疾病,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,微量白蛋白尿和全身血管內(nèi)皮病變同步，預(yù)示全身血管病變,高血壓,24小時(shí)血壓變異性升高，導(dǎo)致心血管及腎臟疾病,24小時(shí)血壓變異性,心血管事件增加： 心肌梗死 心衰住院 心血管死亡/全因死亡,腎臟事件增加 微量白蛋白尿進(jìn)展、蛋白尿 肌酐清除率(eGFR)下降 進(jìn)展為終末期腎病(ESRD),*心臟、血管、腎臟亞臨床損傷,Parati, G. et al. Nat. Rev. Cardiol. 2013;10: 14

6、3-155,亞臨床靶器官損害*,高血壓合并CKD患者的治療需求,高血壓合并CKD患者特點(diǎn)： 并存比例高 高血壓增加CKD患者心血管和腎臟損害風(fēng)險(xiǎn) 24h血壓變異性預(yù)測(cè)心血管和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn),+,權(quán)威指南推薦：RASI為高血壓合并CKD/蛋白尿患者首選降壓藥物,中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華高血壓雜志. 2011;19(8)701-743 Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 21592219 Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中華糖尿病雜志

7、.2014；6(7):447-498 American Diabetes Association. Diabetes Care.2014;37(Supplement 1)：S14-S80 KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.,RAS抑制劑的杰出代表纈沙坦，高選擇性阻斷AT1受體，強(qiáng)效抑制RAS,Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.,對(duì)AT1/AT2受體的選擇性,平

8、穩(wěn)降壓,以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓,纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng),以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)、長(zhǎng)效控制24小時(shí)血壓,1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696. 2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,多中心、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，納入 690例輕至中度高血壓患者，隨機(jī)接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療4周，如果控制不佳，纈沙坦可聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg繼續(xù)治療8周。上圖為治療4周

9、后結(jié)果。,隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、平行組研究，納入310例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg單藥治療4周，如果血壓未獲得治療反應(yīng)，則聯(lián)合纈沙坦與利尿劑或氨氯地平增至10mg治療8周。此分析是在獲得治療反應(yīng)的212例患者中進(jìn)行,治療12周后，在總體和獲得治療反應(yīng)的人群中，以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療T/P及平滑指數(shù)均高于以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療，尤其是獲得治療反應(yīng)的人更明顯,平穩(wěn)降壓,纈沙坦T/P比值優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦,Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1):32-43 Fogari et al. Curr Ther

10、apeut Res.2002; 63(1) 1-14.,*P.05, P.01 vs 奧美沙坦,治療4周的T/P比值,隨機(jī)、雙盲、安慰劑和活性藥物對(duì)照、交叉研究，30例門(mén)診輕至中度高血壓患者，經(jīng)4周的安慰劑洗脫后，隨機(jī)接受纈沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰劑治療；每個(gè)治療期為4周，然后經(jīng)2周的安慰劑洗脫后，換用另1種藥物或安慰劑再治療4周。為期26周,前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放、盲終點(diǎn)、平行組研究，107例輕中度原發(fā)性高血壓患者（舒張壓95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機(jī)接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周,治療2周的T/P比值,平穩(wěn)降壓,纈沙坦平滑

11、指數(shù)高于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平穩(wěn)降壓,*P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦,給藥后每小時(shí)血壓變化的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，是平穩(wěn)降壓的指標(biāo),隨機(jī)、雙盲、安慰劑和活性藥物對(duì)照、交叉研究，30例門(mén)診輕至中度高血壓患者，經(jīng)4周的安慰劑洗脫后，隨機(jī)接受纈沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰劑治療；每個(gè)治療期為4周，然后經(jīng)2周的安慰劑洗脫后，換用另1種藥物或安慰劑再治療4周。為期26周,前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放、盲終點(diǎn)、平行組研究，107例輕中度原發(fā)性高血壓患者（舒張壓95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機(jī)接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周,Destro

12、 et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43 Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.,平穩(wěn)降壓,*P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦,Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70. Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,纈沙坦降低白蛋白尿，全程保護(hù)腎臟,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。

13、,KVT,多國(guó)、多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、2x2析因設(shè)計(jì)研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，糖尿病終點(diǎn)隨訪5年。排除過(guò)去5年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者，所有患者接受生活方式干預(yù),纈沙坦預(yù)防微量白蛋白尿的發(fā)生,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)腎臟,Viberti et al. Circulation 2002;106:6728,纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者微量白蛋白尿,MARVAL研究：多中心、隨機(jī)、雙盲、活

14、性藥物對(duì)照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機(jī)接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪24周,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)腎臟,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216,較大劑量纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者大量白蛋白尿,DROP研究：隨機(jī)、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6歲），經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后，接受纈沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機(jī)

15、接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)腎臟,纈沙坦改善中國(guó)高血壓合并糖尿病/非糖尿病腎病患者白蛋白尿水平,多中心、前瞻性、開(kāi)放性觀察研究，納入1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性31mg/g Cr且1000mg/g Cr）的中國(guó)高血壓患者，采用纈沙坦80或160mg治療，隨訪12周,白蛋白尿水平恢復(fù)正常,白蛋白尿降低50%,大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄?患者比例（%）,與非糖尿病患者相比，*P0.01，*P0.05,Zhang X,

16、et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(10)1677-84,保護(hù)腎臟,纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓,Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-760.,纈沙坦降低IgA腎病患者尿蛋白水平,109例IgA腎病患者，存在（1）尿蛋白1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考慮尿蛋白水平?；颊唠S機(jī)接受纈沙坦80mg/d或安慰劑治療104周,兩組患者基線特征相似，研究過(guò)程中纈沙坦組平均血壓為92.7mmHg，安慰劑組為100.9mmHg（組間P0.001）,3.5 3.0 2.5

17、 2.0 1.5 1.0 0.5,HKVIN研究,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)腎臟,纈沙坦延緩IgA腎病患者eGFR下降,纈沙坦,安慰劑,eGFR水平,纈沙坦組和安慰劑組在整個(gè)研究過(guò)程中eGFR分別下降5.62和6.98mL/min/y。線性混合模型分析顯示，校正平均血壓和蛋白尿等因素后，兩組間eGFR下降速率具有顯著性差異（P=0.014），纈沙坦可延緩IgA腎病患者eGFR下降。,Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-760.,HKVIN研究,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)腎臟,P=0.014,纈沙

18、坦降低高血壓合并CKD患者肌酐倍增或ESRD發(fā)生率42.6%,Yasuda T,et al. Hypertension Research .2013; 36:240-246,肌酐倍增或ESRD(%),KVT研究：多中心、前瞻、隨機(jī)、開(kāi)放研究，納入293例日本高血壓(130/85mmHg)合并晚期CKD(血肌酐2.0mg/dl)患者，停止以前服用的ARB，根據(jù)情況換用其他降壓藥物，經(jīng)過(guò)4周導(dǎo)入期后，隨機(jī)分為常規(guī)治療(n=144)或常規(guī)治療+纈沙坦(n=149)，治療36個(gè)月。排除腎囊腫、終末期腎病(ESRD)、腎腫瘤、惡性高血壓。,常規(guī)治療包括生活方式調(diào)整,飲食療法包括鹽和蛋白質(zhì)攝入限制、糖尿病

19、患者降糖治療、血脂異?；颊呓抵委煟刂曝氀脱邂?、鈣和磷水平及血壓控制,標(biāo)題需要數(shù)字化,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,42.6%,保護(hù)腎臟,纈沙坦可逆轉(zhuǎn)透析患者的左室肥厚,雙盲、安慰劑對(duì)照研究,研究納入24例行連續(xù)不臥床腹膜透析伴左室肥厚的患者，分別服用纈沙坦（40mg-80mg）或安慰劑，安慰劑組患者如果收縮壓140mmHg，則加用氨氯地平，治療1年；研究過(guò)程中纈沙坦組和安慰劑組血壓控制相當(dāng)。,P0.01,Suzuki H, et al. Adv Perit Dial. 2003 19 59-66,較基線左室肥厚指數(shù)變化(g/m2),(可服用氨氯地平),纈沙坦在中國(guó)的適

20、應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)心血管,Val-HeFT研究二次分析：纈沙坦降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率,Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.,注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；CKD定義：eGFR60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等.*為兩組總體CV事件發(fā)生率,Val-HeFT研究事后分析：對(duì)2916例基線合

21、并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析,100 90 80 70 60 50,HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01,纈沙坦（33.8%*）,安慰劑組(38.1%*),月,累計(jì)生存率（%）,14%,P=0.01,0 6 12 18 24 30 36,保護(hù)心血管,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,纈沙坦心血管保護(hù)證據(jù)更加豐富，全程干預(yù)心血管事件鏈,第一個(gè)被證實(shí)對(duì)心衰患者具有長(zhǎng)期益處的ARB，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰基礎(chǔ)上加用纈沙坦較安慰劑降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2%3,目前唯一被證實(shí)可降低心梗后高危患者死亡率的ARB，非劣效于卡托普利，降低心

22、梗后死亡率25%2,1.Julius S, et al. Hypertension.2006;48(3):385-91. 2. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906. 3. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. 4. Dahlf B, et al. Lancet 2002;359(9311):995-1003. 5. Dickstein K, et al.Lancet. 2002;360(9335):752-60. 6. Pitt B, et al. Lan

23、cet. 2000;355:1582-1587. 7. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-60. 8. Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67 9. TRANSCEND Investigators. Lancet 2008; 372 (9644)1174-83 10. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008 358 1547-59,高危高血壓：較氨氯地平降低初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)37%1,纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓,保護(hù)心血管

24、,針對(duì)高血壓合并CKD患者的異議處理,CCB也能用于此類患者 其他ARB有糖尿病腎病適應(yīng)癥，更適合此類患者 其他ARB也降低蛋白尿、保護(hù)腎臟，同樣適合此類患者,異議處理（1） CCB也能用于此類患者,KDIGO CKD血壓管理指南和、歐美和中國(guó)高血壓指南都將ACEI/ARB作為合并CKD/蛋白尿患者的首選，而CCB未獲推薦,我們需要強(qiáng)化的核心信息,3. 薈萃分析顯示ACEI/ARB較其他降壓藥更有利于CKD患者的CV預(yù)后,2. 薈萃分析顯示，ARB降低尿蛋白與ACEI相當(dāng)，且優(yōu)于CCB,異議處理（2） 其他ARB有糖尿病腎病適應(yīng)癥，更適合此類患者,僅供內(nèi)部使用,糖尿病患者的糖尿病腎病只是一個(gè)損

25、害, 而更多的糖尿病患者死于心衰、心梗等心臟并發(fā)癥， 而代文是ARB中擁有心臟保護(hù)證據(jù)最多的藥物，是唯一擁有心梗證據(jù)的ARB 代文：唯一擁有FDA心梗后、心衰適應(yīng)癥的ARB（VALIANT、Val-HeFT研究） VALIANT研究歸因分析顯示，纈沙坦降低心梗后高?；颊呷蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)25% Val-HeFT研究顯示，纈沙坦降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2% OPTIMAAL研究顯示，氯沙坦組全因死亡率與心血管死亡率均較高于卡托普利 ELITE II研究顯示，氯沙坦在降低全因死亡或心源性死亡方面的療效并不優(yōu)于卡托普利 I-PRESERVE研究證實(shí)，厄貝沙坦未較安慰劑顯著降低全因死亡和心血管住院的主要復(fù)合終點(diǎn) TRANSCEND研究：替米沙坦降低心衰風(fēng)險(xiǎn)并不優(yōu)于安慰劑 (安博維 擁有的糖尿病腎病適應(yīng)癥：即也是高血壓合并糖尿病腎病, 并不是單獨(dú)的糖尿病腎病),我們需要強(qiáng)化的核心信息,異議處理（3） 其他ARB也降低蛋白尿、保護(hù)腎臟，同樣適合此類患者,僅供內(nèi)部使用,代文循證證