汽車保險理賠實務.ppt

1、第八章 汽車保險理賠實務,一、車險理賠含義 車險理賠：指保險汽車在發(fā)生風險事故后，保險人依據(jù)保險合同的約定對被保險人提出的索賠請求進行處理的行為。 汽車事故損失有的屬于保險責任，有的屬于非保險責任，即使屬于保險責任，因多種因素制約，被保險人的損失不一定等于保險人的賠償額，所以說，汽車保險理賠涉及到保險合同雙方的權利與義務的實現(xiàn)，是保險經(jīng)營中的一項重要內(nèi)容。,第一節(jié) 概 述,二、車險理賠意義 1.本質(zhì)上使汽車保險的基本職能得到實現(xiàn)。 2.對客戶能及時恢復生產(chǎn)，安定生活。 3.對保人可檢驗承保質(zhì)量，樹立形象。 車險理賠質(zhì)量，關系到保險人的成本與信譽，也關系到被保險人的切身利益，是非常重要的一環(huán)。,

2、三、車險理賠原則 車險理賠涉及面廣，情況復雜。 為確保工作快捷與高效，應遵循八字原則： “主動、迅速、準確、合理”,主動：指主動熱情受理案件，要積極主動展開調(diào)查。 展業(yè)滿面春風，理賠冷若冰霜，“兩面人”要不得。 迅速：指迅速查勘，迅速定損，迅速賠償。 迅速是效率原則的關鍵，能提高滿意度。 否則“想說愛你（保險公司）不容易”。 準確：指準確認定責任，準確核定賠付，保證雙方權益。 不準確表現(xiàn)：同樣案子不同公司尺度不一樣； 同一公司不同理賠員標準不一樣； 同一理賠員不同時間標準不一樣。 合理：指實事求是，堅持條款，結合案情，合理理賠。,“八字”原則：辨證統(tǒng)一，不可偏廢。 如果片面追求速度、不深入調(diào)查

3、了解，不對具體情況作具體分析，盲目結論，或者計算不準確草率處理，則可能會發(fā)生錯案，甚至引起法律訴訟糾紛。 如果只追求準確、合理，忽視速度，不講工作效率，賠案久拖不決，則可造成極壞的社會影響，損害保險公司的形象。 理賠宗旨：以主動、熱情、誠懇的工作態(tài)度，在盡可能短的時間內(nèi)，最大限度地讓保戶得到其應有的保障。,第二節(jié) 汽車保險理賠的運作模式,一、理賠模式 保險公司的理賠部門，負責檢驗和理算。（公正性面臨嚴峻挑戰(zhàn)） 公估公司負責檢驗工作，保險公司根據(jù)公估公司的檢驗報告進行理算。（體現(xiàn)保險合同的公平性，避免糾紛和爭議。） 二、理賠監(jiān)督 目的：全面提高和確保保險產(chǎn)品的質(zhì)量，強化保險公司內(nèi)部的經(jīng)營管理，提

4、高公司和行業(yè)的總體水平。 原則：合法原則、公平原則、強化管理原則、改善經(jīng)營原則。 方式：外部監(jiān)督、內(nèi)部監(jiān)督。,第三節(jié) 汽車保險理賠流程,現(xiàn)場查勘, 根據(jù)出險現(xiàn)場的實際情況，一般可以分為: 原始現(xiàn)場 完整地保留著事故發(fā)生后的變化狀態(tài)，可較好地為事 故原因的分析與責任鑒定提供依據(jù)，是最理想的現(xiàn)場 變動現(xiàn)場 指由于自然或人為原因，致使出險現(xiàn)場的原始狀態(tài)發(fā) 生改變的事故現(xiàn)場 恢復現(xiàn)場 指基于事故分析或復查案件的需要，為再現(xiàn)出險現(xiàn)場 的面貌，根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查記錄資料重新布置恢復的現(xiàn)場,1、現(xiàn)場分類,正常原因 搶救傷者 保護不善：被過往車輛、行人破壞 自然因素：風吹、雨淋、日曬、下雪 疏通交通阻塞：主要干道、

5、繁華地段 因任務需要而駛離現(xiàn)場：消防、救護、警備、工程救險 車、首長、外賓、使節(jié)乘坐車 其他正常原因：當事人沒有發(fā)覺 偽造原因 指當事人為逃避責任、毀滅證據(jù)或嫁禍于人，有意或唆 使他人改變現(xiàn)場遺留物原始狀態(tài)，或故意布置的現(xiàn)場。 逃逸原因 指當事人為逃避責任而駕車逃逸，導致事故現(xiàn)場變動, 變動現(xiàn)場原始狀態(tài)發(fā)生改變的原因分析,查明險情：時間、地點、真正原因 查明車情：車型、牌照、發(fā)號、底號、行駛證、 使用性質(zhì)、三者車情 查明人情：駕駛人員（姓名、駕駛證號、準駕車型、 駕齡）、三者人員 查明損情：車損、人損（車上人損、三者人損）、物損 幫忙施救：險情尚未控制，確定施救方案，采取合理 施救措施，以防損

6、失進一步擴大,2、查勘目的, 收取物證 詢問人證 現(xiàn)場攝影 現(xiàn)場丈量 繪制現(xiàn)場圖 車輛檢查,3、查勘工作, 收取物證意義 物證是分析事故原因與責任的最為客觀的依據(jù) 收取物證是現(xiàn)場查勘的核心工作。 各種查勘技術、方法、手段均為收取物證服務。 物證的類型 散落物、附著物、痕跡 常見物證 制動印痕、車體泥土、玻璃碎片、 車身刮痕、地面血跡等, 收取物證,調(diào)查證人工作非常重要。 如果條件允許，最好取得證人的文字證明材料, 詢問人證,a. 攝影原則 先原始、后變動，先重點、后一般，先容易、后困難，先易消失與被破壞的，后不易消失與被破壞的。 b. 攝影方式 方位攝影、中心攝影、細目攝影、宣傳攝影 c. 攝

7、影方法 相向拍攝、十字交叉、連續(xù)拍攝、比例拍攝, 現(xiàn)場攝影,a. 量方位 方向：公路走向 直：中線與北向夾角 彎：彎前直線中線與北向夾角和彎半徑 距離：選固定點為基準點，如里程碑、線桿等 b. 定現(xiàn)場 定位方法：三點法、垂直法、極坐標法 c. 量路況 路面寬、路肩寬 d. 量車輛位置 輪胎外沿與地面接觸中心點到道路邊緣的垂直距離 e. 量制動印痕 f. 量接觸部位：高度、面積 g. 量其他車、人、物的痕跡, 現(xiàn)場丈量, 繪圖要求 可以不工整，但必須內(nèi)容完整，尺寸數(shù)字準確， 物體位置、形狀、尺寸、距離的大小基本成比例 繪圖步驟 a. 選比例 b. 畫輪廓 c. 畫車輛 d. 標尺寸 e. 小處理

8、：立體圖、剖面圖、局部放大圖、加文字 f. 先校核 g. 后簽名：繪圖人、校核人、當事人、見證人, 繪制現(xiàn)場圖,a. 轉(zhuǎn)向系 b. 制動系, 車輛檢查,汽車保險事故損失確定, 定損基本原則： 僅限本次保險事故損失 區(qū)別：本次事故損失和非本次事故損失 正常維護損失與保險事故損失 能修不換 能局部修，不整體修 能換零件，不換總成 準確確定工時費用 準確掌握換件價格, 車輛定損, 車輛定損, 定損步驟 選派兩名定損員工作 根據(jù)現(xiàn)場查勘記錄，鑒定事故損傷部位 確定連帶損傷部位 確定維修方案 登記損壞零件 （登記順序：由前至后，由左至右，由外至內(nèi)， 內(nèi)按總成分，適當靈活） 修復與更換分類 確定工時費用

9、確定材料費 簽定“事故車輛估損單” 選廠送修,被保險人 第三者 修理廠 保險公司,維修成本, 車輛定損, 定損注意問題 a）事故損失堅持盡量修復原則。如被保險人或第三者提出擴大修理范圍或應修理而要求更換的，超出部分費用應由其自行承擔，并在定損確認書上明確注明。 b）經(jīng)保險人同意，對事故車輛損失原因進行鑒定的費用應負責賠償。 c）受損車輛解體后，如發(fā)現(xiàn)尚有因本次事故損失的部位沒有定損的，可追加修理項目和費用。 d）受損車輛未經(jīng)保險人同意而由被保險人自行送修的，保險人有權重新核定修理費用或拒絕賠償。 e）換件殘值應合理作價，如果被保險人接受，則在定損金額中扣除；如果被保險人不愿意接受，保險人擁有處

10、理權。, 車輛定損,維修成本構成分析 維修成本=修理工時費+材料費+其他費用 修理工時費=定額工時工時單價 工時單價=基本工時單價車型系數(shù) 基本工時單價與修理廠的類別有關 材 料 費=外購配件費+自制配件費+輔助材料費 外購配件費（配件、漆料、油料等） 自制配件費按實際制造成本計算 其 他 費用=外加工費+材料管理費 材料管理費指在采購、裝卸、運輸、保管、損耗等費用 收取標準一般為：,本地、本省、臨省9% 跨省、遠處18% 單件配件價格低于1000元18% 單件配件價格高于1000元10%,車輛發(fā)生火災，應當賠償被保險人使用他人非專業(yè)消防單位的消防設備的合理費用及設備損失。 車輛出險后，失去行

11、駛能力，雇用吊車及其他車輛進行搶救的費用，以及將出險車輛拖運到修理廠的運輸費用。 搶救過程中，因搶救而損壞他人的財產(chǎn)，應由被保險人賠償?shù)?。但搶救人員個人物品的丟失，不予賠償。 搶救過程或拖運途中，發(fā)生意外事故造成損失擴大部分和費用支出增加部分，如果該搶救車輛是被保險人自己或他人義務派來搶救的，應予賠償；如果該搶救車輛是受雇的，則不予賠償。 出險，被保險人奔赴肇事現(xiàn)場處理所支出的費用，不予負責。, 施救費用的確定,保險人只對保險車輛的施救保護費用負責。例如：保險車輛發(fā)生保險事故后，受損保險車輛與其所裝貨物同時被施救，應按保險車輛與貨物的實際價值進行比例分攤賠償。 保險車輛為進口車或特種車，發(fā)生保

12、險事故后，當?shù)卮_實不能修理，經(jīng)保險人同意后去外地修理的移送費，可予適當負責。但護送保險車輛者的工資和差旅費，不予負責。 施救、保護費用與修理費用應分別理算。但施救前，如果施救、保護費用與修理費用相加，估計已達到或超過保險金額時，則可推定全損予以賠償。 保險車輛發(fā)生保險事故后，對其停車費、保管費、扣車費及各種罰款，保險人不予負責。, 施救費用的確定,確定傷亡費用時，應根據(jù)道路交通事故處理的有關規(guī)定，向被保險人說明費用承擔的標準。 一般可負責的合理費用包括：醫(yī)療費（限公費醫(yī)療的藥品范疇）、誤工費、護理費（住院護理人員不超過兩人）、就醫(yī)交通費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、死亡

13、補償費、被撫養(yǎng)人生活費、傷亡者直系親屬或合法代理人參加事故調(diào)解處理的誤工費、交通費、住宿費。對于傷者需要轉(zhuǎn)院赴外地治療的，須由所在醫(yī)院出具證明并經(jīng)事故處理部門同意，保險人方可負責；傷殘鑒定費需要經(jīng)保險人同意方可負責賠付。, 人員傷亡費用確定,不符合保險賠償范圍的費用包括： 受害人的精神損失補償費、困難補助費、被保險人處理事故時的生活補助費和招待費、事故處理部門扣車后的看護費、各種罰款、其他超過規(guī)定的費用等。 傷亡費用確定重點調(diào)查被撫養(yǎng)人的情況及生活費、醫(yī)療費、傷殘鑒定證明等的真實性、合法性和合理性。, 人員傷亡費用確定, 人員傷亡費用確定,最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的

14、解釋節(jié)選 (2003年12月4日最高人民法院審判委員會第1299次會議通過) 受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務人應當予以賠償。 受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費，賠償義務人也應當予以賠償。 受害人死亡的，賠償義務人除應當根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關費用外，還應當賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及

15、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他費用。 受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的，適用最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋予以確定。 本解釋自2004年5月1日起施行。,道路交通事故受傷人員傷殘評定GB186672002 (節(jié)選) 根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級。 級傷殘 1. 顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷致： a) 植物狀態(tài)； b) 極度智力缺損(智商20以下)或精神障礙，日常生活完全不能自理； c) 四肢癱(三肢以上肌力3級以下)； d) 截癱(肌力2級以下)伴大便和小便失

16、禁。 2. 頭面部損傷致： a) 雙側眼球缺失； b) 一側眼球缺失，另一側眼嚴重畸形伴盲目5級。 3. 脊柱胸段損傷致嚴重畸形愈合,呼吸功能嚴重障礙。 4. 頸部損傷致呼吸和吞咽功能嚴重障礙。 5. 胸部損傷致： a) 肺葉切除或雙側胸膜廣泛嚴重粘連或胸廓嚴重畸形，呼吸功能嚴重障礙； b) 心功不全，心功級；或心功能不全，心功能級伴明顯器質(zhì)性心律失常。 6. 腹部損傷致： a) 胃、腸、消化腺等部分切除，消化吸收功能嚴重障礙，日常生活完全不能自理； b) 雙側腎切除或完全喪失功能，日常生活完全不能自理。 7. 肢體損傷致： a) 三肢以上缺失(上肢在腕關節(jié)以上,下肢在踝關節(jié)以上); b) 二

17、肢缺失（上肢在肘關節(jié)以上，下肢在膝關節(jié)以上），另一肢喪失功能50%以上 c) 二肢缺失（上肢在腕關節(jié)以上，下肢在踝關節(jié)以上），第三肢完全喪失功能; d) 一肢缺失（上肢在肘關節(jié)以上，下肢在踝關節(jié)以上），第二肢完全喪失功能，第三肢喪失功能50%以上； e) 一肢缺失（上肢在腕關節(jié)以上，下肢在踝關節(jié)以上），另二肢完全喪失功能； f) 三肢完全喪失功能。 8. 皮膚損傷致瘢痕形成達體表面積76以上。, 其他財產(chǎn)損失確定,其他財產(chǎn)包括： 本車上財產(chǎn)車上責任險 第三者財產(chǎn)第三者責任險 第三者類別,人員：行人、車上人 機動車輛 非機動車 車上貨物 道路及設施* 路旁花草樹木* 房屋建筑* 路旁農(nóng)田莊稼*

18、電力和水利設施,這是基于被保險人的侵權行為產(chǎn)生的，應根據(jù)民法的有關規(guī)定按照被損害財產(chǎn)的實際損失予以賠償。 確定的方式可以采用與被害人協(xié)商，協(xié)商不成可以采用仲裁或者訴訟的方式。,殘值處理：指保險公司根據(jù)保險合同履行了賠償并取得對于受損標的所有權后，對于這些受損標的處理。 通常情況下，對于殘值的處理均采用協(xié)商作價歸還被保險人的做法，并在保險賠款中予以扣除。如協(xié)商不成，也可以將已經(jīng)賠償?shù)氖軗p物資收回。這些受損物資可以委托有關部門進行拍賣處理，處理所得款項應當沖減賠款。一時無法處理的，則應交保險公司的損余物資管理部門收回。, 殘值處理,職責范圍：從保險條款和技術上對賠案進行分析審批，檔案卷宗管理及分析統(tǒng)計。 工作內(nèi)容：核賠人員遵照汽車保險條款的規(guī)定要求，向客戶和有關部門、人員收集索賠資料及有關單證，根據(jù)所查明的事故損失原因、涉及的部位和損失范圍，確定賠償范圍及賠付金額；編制賠款計算書，編制賠案，按照公司要求認真做好超權限賠案的審批上報工作，并按照核賠人的權限范圍最終審定。 分析統(tǒng)計：在賠案審批前，參考修理合同所簽定的修理項目和金額，估算未決賠款，錄人電腦，統(tǒng)計未決賠款金額及賠付率；賠案審批后，按實際賠付錄入電腦，統(tǒng)計已決賠款金額及賠付率。,核 賠,第四節(jié) 索賠和理賠中的權利與義務,被保險人的權利和義務 （1）權利索賠權：如果被保險人履行了所承擔的各項義務，就有權在保險單