2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論課件

1、2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,壓瘡的護(hù)理及疑難病例討論,十堰市人民醫(yī)院白浪分院 內(nèi)1科,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,我們的團(tuán)隊,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,基本情況,患者鄭* 男. 72歲,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,主訴,發(fā)現(xiàn)臀部等多處皮膚潰爛8月,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,現(xiàn)病史,（患者家屬代訴）患者因長期臥床于8月前開始發(fā)現(xiàn)全身多處皮膚潰爛，以右肩部、右髖關(guān)節(jié)處、腰骶部及左足部為甚，初始為小片狀，后面積漸增大（具體不詳），且潰爛處漸加深，伴間斷疼痛，無明顯發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無心悸、氣促，無胸悶、胸痛及呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無四肢抽

2、搐等不適，2月前家屬送至市太和醫(yī)院，診斷為褥瘡，并住院治療，上癥無明顯好轉(zhuǎn)，因家庭原因遂來我院，門診遂以“腦梗塞后遺癥、褥瘡”收住入院。 起病以來，患者精神、飲食、睡眠差，大小便無明顯異常，體力明顯下降，體重?zé)o明顯變化。,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,既往史,有高血壓病病史4年，收縮壓最高達(dá)200mmHg，現(xiàn)服用厄貝沙坦片及硝苯地平緩釋片降壓，未監(jiān)測血壓；4年前因腦梗塞在市人民醫(yī)院住院治療（具體不詳），好轉(zhuǎn)出院，院外遺留右側(cè)肢體活動障礙，近1年長期臥床；否認(rèn)心臟病及糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)食物過敏史，有長期大量吸煙及飲酒史。,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑

3、難病歷討論,體格檢查,T 36.6 P76bpm R18bpm BP140/80mmHg 神志清楚，精神差，平車推入病房，查體欠合作，體型消瘦 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口角無歪斜，伸舌不配合，頸軟，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹部查體欠配合，雙下肢無明顯水腫。腰骶部可見約1*1cm、右髖關(guān)節(jié)處可見約3*5cm、皮膚潰爛，無明顯膿液，四肢肌張力較高，右上肢、雙下肢屈曲狀，肌力檢查不配合，雙側(cè)生理反射存在，右側(cè)巴氏征陽性。,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,入院診斷,1.腦梗塞后遺癥并多發(fā)褥瘡 2.高

4、血壓病3級 極高危組,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,診療計劃,1.完善相關(guān)檢查； 2.予以告病重、補(bǔ)液、導(dǎo)尿 鼻詞 防褥護(hù)理及對癥支持治療，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,護(hù)理問題及措施,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,主要護(hù)理診斷,壓瘡：與長期臥床及原發(fā)病長期消耗有關(guān) 潛在并發(fā)癥：猝死與原發(fā)病、長期臥床可能出現(xiàn)心律失常有關(guān) 跌倒：與原發(fā)病導(dǎo)致視力障礙有關(guān) 電解質(zhì)紊亂：與患者飲食及相關(guān)藥物有關(guān) 疼痛：與創(chuàng)面有關(guān) 疾病知識缺乏：與患者認(rèn)知能力有關(guān),2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,護(hù)理措施1（本次討論重點）,壓瘡：與長期臥床及原發(fā)病長期消耗有關(guān) 壓瘡治

5、療原則： 1）減壓 2）全身支持治療 (潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善) 3）局部處理,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,護(hù)理措施1（本次討論重點）,(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用滲液吸收貼或者減壓貼保護(hù)。 (2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。 (3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,壓瘡治療前后對比（臀部）,治療前 治療后,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,

6、壓瘡治療前后對比（腰骶部）,治療前 治療后,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,壓瘡治療前后對比（左足部）,治療前 治療后,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,護(hù)理措施2,潛在并發(fā)癥：猝死 - 與心律失常有關(guān) 1.入住監(jiān)護(hù)病房心電監(jiān)護(hù)，觀察心率變化 2. 詢問患者主訴，密切觀察患者病情變化 3. 觀察意識和瞳孔的變化 4. 備齊搶救物品和器械 5. 準(zhǔn)確記錄 24小時出入量,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,護(hù)理措施3,跌倒：與原發(fā)病導(dǎo)致視力障礙有關(guān) 1. 做好跌倒預(yù)防的宣教，家屬 24 小時留陪 2. 床頭懸掛警示牌，做好交接班 3. 加強(qiáng)病房巡視，了解病人需求 4. 觀察藥物療效，避免藥

7、物引起的步態(tài)不穩(wěn),2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,護(hù)理措施4,電解質(zhì)紊亂：與患者飲食及相關(guān)藥物有關(guān) 1. 監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)需要補(bǔ)充以保持平衡 2. 準(zhǔn)確記錄 24 小時出入量 3.觀察患者用藥后的療效,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,護(hù)理措施5,疾病知識缺乏：與患者認(rèn)知能力有關(guān) 1. 在院期間加強(qiáng)對疾病相關(guān)知識介紹，幫助 患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 2. 提供適合病人所需的學(xué)習(xí)材料 3. 講述的內(nèi)容深入淺出，方法多種多樣 4. 關(guān)注患者的心理變化，做好有效的溝通,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,護(hù)理措施6,疼痛：與創(chuàng)面有關(guān) 1. 臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān) 2. 翻身操作動作輕柔勿推拉患者

8、 3. 分散患者注意力，必要時使用止痛劑 4. 給予心理安慰和心理疏導(dǎo) 5. 遵醫(yī)囑使用藥物,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,問題討論,問題一：什么是壓瘡？,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,壓瘡的概念,是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,問題討論,問題二：壓瘡發(fā)生的原因？,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,壓瘡發(fā)生的原因,內(nèi)源性因素： 1、感覺 感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，

9、缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。 2、營養(yǎng) 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍 當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 3、組織灌注狀態(tài) 4、年齡 5 、體重 6、體溫 7、精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。 外源性因素：壓力、剪切力、 摩擦力、 潮濕,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,問題討論,問題三：目前臨床主要存在的問題有哪些？,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,目前臨床主要存在的問題,對評估不夠重視； 沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值； 新發(fā)壓瘡存在漏報情況； 在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,問題討論,問題四：壓瘡最常見的部位？,2015內(nèi)科壓瘡護(hù)理及疑難病歷討論,壓瘡最常見的部位,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。 壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%） 本例患者壓瘡部位剛好列