外科學(xué)課件：胃十二指腸潰瘍

1、胃十二指腸疾病,第一節(jié) 解剖生理概要 一 胃的解剖 二 胃的生理 三 十二指腸的解剖和生理,一、 胃 的 解 剖,（一） 胃的位置和形態(tài) （二） 胃壁的結(jié)構(gòu) （三） 胃的韌帶 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神經(jīng),（一）胃的位置和形態(tài) 賁門 賁門切跡 賁門皺襞 幽門 幽門前靜脈 胃小彎 胃大彎 胃的分區(qū)： 賁門胃底區(qū) 上1/3區(qū) U（upper） 胃體區(qū) 中1/3區(qū) M (middle) 幽門區(qū) 下1/3區(qū) L (lower),（二）胃壁的結(jié)構(gòu)：,漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層 漿膜層 臟層腹膜的延續(xù) 肌層 內(nèi)斜 中環(huán) 外縱 粘膜下層 疏松結(jié)締組織、有豐富的血管、淋 巴管及

2、神經(jīng)叢 此層較游離 粘膜層 粘膜上皮、固有膜、粘膜肌構(gòu)成,胃 腺,賁門腺 胃底腺 幽門腺 均存于固有膜內(nèi) 胃腺由各種不同功能的細(xì)胞組成： 主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子 粘液細(xì)胞分泌堿性粘液，保護(hù)粘膜對(duì)抗胃酸 的腐蝕作用 G細(xì)胞分泌胃泌素 D細(xì)胞、嗜銀細(xì)胞胃-腸胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的一部分,（三）胃的韌帶,肝胃韌帶 胃膈韌帶 胃脾韌帶 胃結(jié)腸韌帶 胃胰韌帶,（四）胃的血管,動(dòng)脈 來(lái)自于 腹腔動(dòng)脈 胃左動(dòng)脈 胃右動(dòng)脈小彎動(dòng)脈弓 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈 大彎動(dòng) 脈弓 胃短動(dòng)脈 胃后動(dòng)脈 胃膈韌帶延續(xù)皺襞中,靜脈 與同名動(dòng)脈相伴行，最后匯入門靜脈 冠狀靜脈直接匯入門靜脈，

3、或經(jīng)脾靜脈入門靜脈 胃右靜脈門靜脈 胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈脾靜脈門靜脈，胃網(wǎng)膜右靜脈腸系膜上靜脈門靜脈,（五）胃的淋巴引流,沿途在動(dòng)脈旁分布有16組淋巴結(jié) 按胃周圍淋巴的主要引流方向分 胃小彎上部淋巴液 腹腔淋巴結(jié)群 胃小彎下部淋巴液幽門上淋巴結(jié)群 胃大彎右側(cè)淋巴液幽門下淋巴結(jié)群 胃大彎上淋巴液 胰脾淋巴結(jié)群胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最豐富，并經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。,（六）胃的神經(jīng),交感神經(jīng)、付交感神經(jīng)纖維共同在肌層 間和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。交感神經(jīng) 腹腔神經(jīng)叢副交感神經(jīng)左右迷走神經(jīng) 左支賁門前：肝支、胃前支 右支賁門后：腹腔支、胃后支胃支沿小彎行走，分支和動(dòng)脈靜

4、脈分支伴行，分別進(jìn)入前后壁終末支鴉爪神經(jīng)，距幽門5-7cm處進(jìn)入胃竇,二、胃的生理,胃的運(yùn)動(dòng) 胃的分泌 胃的吸收,胃的運(yùn)動(dòng),胃排空 食物由胃進(jìn)入十二指腸的過(guò)程 一般需要4-6小時(shí)胃的蠕動(dòng) 胃體向幽門 關(guān)閉：往返運(yùn)動(dòng) 開放：排空2-10ml,胃運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié),迷走神經(jīng)通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和激肽刺激平滑肌運(yùn)動(dòng)，它使胃底在進(jìn)食時(shí)產(chǎn)生容受性舒張。交感神經(jīng)通過(guò)減少膽堿能神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌細(xì)胞而抑制胃平滑肌運(yùn)動(dòng)。胃腸激素以內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌或作為肽能神經(jīng)遞質(zhì)等方式對(duì)胃排空進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)。胃泌素能延遲胃的排空。,胃的分泌,胃液：正常成人1500-2500ml/d 主要成分：胃酸、胃酶、

5、電解質(zhì)、黏液、水。,胃的分泌,自然分泌 消化間期分泌 不受食物刺激時(shí)的 基礎(chǔ)胃液分泌 迷走相（頭相） 刺激性分泌 消化期分泌 胃相 腸相,迷走相：食物刺激，興奮大腦迷走神經(jīng) G細(xì)胞分泌胃泌素，刺激壁細(xì)胞，占餐后胃酸分泌的20%-30% 胃相 ：食物對(duì)胃的物理刺激迷走-迷 走長(zhǎng)反射、食物化學(xué)成分對(duì)胃的刺激胃壁內(nèi)膽堿反射短反射、胃泌素介導(dǎo) 腸相 ：包括小腸膨脹及化學(xué)物質(zhì)刺激腸粘膜引起的胃酸分泌，自胃排空至近端小腸食糜排空，占餐后胃酸分泌的5%-10%,三、十二指腸的解剖和生理,上部球部 潰瘍好發(fā)部位 降部固定后腹壁 前外側(cè)腹膜覆蓋 內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連， 其內(nèi)后側(cè)中部的乳頭為膽總管、胰 管的總開口處

6、，距幽門8-10cm ，距門齒75cm 水平部降部向左走行，完全固定在腹膜后方，腸系膜上動(dòng)靜脈在其末端前方下行，長(zhǎng)約10cm， 升部十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶固定，（Treitz韌帶）,血供 胰十二指腸上A、胰十二指腸下A 十二指腸是膽汁、胰液和胃內(nèi)容物的匯集處，十二指腸黏膜分泌堿性的十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶，也有G細(xì)胞，分泌胃泌素，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素、縮膽囊-促胰液素等,第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer,GU 1020天 原因 黏膜下膿腫腐蝕 血管,其他出血原因 遺漏病變術(shù)后出血、 曠置的潰瘍病變出血等 處理 多可采用非手術(shù)治療止血，無(wú)效或出血量

7、大時(shí)應(yīng)手術(shù)止血,2、二指腸殘端破裂 多在術(shù)后36天發(fā)生 原因 縫合困難或縫合不嚴(yán)密 局部血供不良 輸入袢梗阻，腸內(nèi)壓力過(guò)高 處理 一般應(yīng)手術(shù)治療。 可行再縫合+引流,3 吻合口破裂或瘺、腸壁缺血壞死 多發(fā)生在術(shù)后57天。 原因 吻合口張力過(guò)大 血供不良 操作不當(dāng) 組織愈合能力差（低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、 組織水腫等） 早期發(fā)生的形成彌漫性腹膜炎，后期 發(fā)生則形成局部膿腫或外瘺 處理 宜手術(shù)治療,4、術(shù)后嘔吐 （1）胃癱（殘胃排空延遲） 原因 含膽汁的十二指腸液返流進(jìn)入胃； 輸出段空腸麻痹；變態(tài)反應(yīng)等 表現(xiàn) 上腹飽脹，鈍痛，繼而嘔吐(食物 胃液和膽汁)多發(fā)生在術(shù)后開始 進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)天內(nèi) ，x線等輔

8、助 檢查均未提示有機(jī)械性梗阻。 治療 禁食、胃腸減壓、洗胃、維持水 鹽平衡、營(yíng)養(yǎng)支持，使用促進(jìn)胃 動(dòng)力的藥物如滅吐靈、嗎丁林、 西沙比利、紅霉素, 術(shù)后梗阻 輸入段梗阻 吻合口梗阻 輸出段梗阻,1) 輸入段梗阻 A. 急性完全性輸入段梗阻 多發(fā)生在B-結(jié)腸前近端對(duì)胃小彎的術(shù)式。典型癥狀： 突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐少量不含膽汁液體，上腹有壓痛，甚至可觸及包塊。處理： 手術(shù)。 B. 慢性不全性輸入段梗阻 多由于輸入段過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短所致。典型癥狀：進(jìn)食后1/2小時(shí)左右，上腹突然脹痛或絞痛，隨即噴射狀嘔吐大量不含食物的膽汁-“輸入段綜合征”。處理：嚴(yán)重或保守治療無(wú)效則手術(shù)。,2）吻合口機(jī)械性梗阻 吻合口過(guò)小

9、，內(nèi)翻過(guò)多，或者由于畢式胃切除胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口等所引起。,3）輸出段梗阻 粘連、也可因橫結(jié)腸系膜裂孔沒(méi)有固定于胃壁上，導(dǎo)致裂孔因疤痕收縮壓迫輸出段所致（胃腸吻合口在結(jié)腸后）,遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1. 傾倒綜合征(Dumping syndrom) 1）早期傾倒綜合征 原因 高滲食物和液體快速進(jìn)入腸道，刺激嗜鉻細(xì)胞分泌5-HT、緩激肽、血管活性肽等，造成有效循環(huán)血量不足和腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。 表現(xiàn) A.心血管方面癥狀 B.胃腸癥狀 處理 少量多餐，低糖飲食，較干的飲 食，進(jìn)食后立即平臥片刻等飲食 治療為主。,2）晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征） 發(fā)生率低 餐后24小時(shí)出現(xiàn) 心血管舒張的癥狀,2 堿性反流性胃炎 多在術(shù)后12年發(fā)生。 三聯(lián)征 上腹燒灼痛 膽汁性嘔吐 體重減輕 治療 H2受體拮抗劑 消膽胺等 嚴(yán)重者手術(shù)： B-改B-或Roux-en-Y術(shù)式,3. 潰瘍復(fù)發(fā) 原因：胃切除不足 治療：正規(guī)非手術(shù)治療 手術(shù),4. 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 體重減輕 貧血 腹瀉與脂肪瀉 骨病：約30%的病人術(shù)后晚期 發(fā)生代謝性骨疾患