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文檔簡介

1、溶栓的風(fēng)險(xiǎn)管理,主要內(nèi)容,溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素 使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險(xiǎn) 降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理,主要內(nèi)容,溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素 使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險(xiǎn) 降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理,與溶栓相關(guān)的繼發(fā)出血的分類,表面出血(很常見) ,常為穿刺部位或血管損傷處出血。 內(nèi)出血 為胃腸道(常見) 、泌尿生殖道(常見 )、后腹膜(不常見) 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見)或?qū)嵸|(zhì)臟器出血(罕見 )。,癥狀性顱內(nèi)出血是有害的,顱內(nèi)出血的分類: 癥狀性顱內(nèi)出血(SICH)可以出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn),病情加重,住院時(shí)間延長,導(dǎo)致殘疾和死亡。 無癥狀性顱內(nèi)出血(aSI

2、CH) 顱內(nèi)出血無明顯不良影響,不影響患者預(yù)后狀況。,癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀性顱內(nèi)出血,ECASS I試驗(yàn)中的出血定義: HI I型: 梗塞區(qū)域的邊界處有小的瘀點(diǎn)樣出血, 無占位效應(yīng) HI II型: 在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點(diǎn)樣出血, 無占位效應(yīng) PH I型:不超過梗塞面積的30的團(tuán)塊樣出血, 有輕度的占位效應(yīng) PH II型:超過梗塞面積的30的較濃密的團(tuán)塊樣 出血,有顯著的占位效應(yīng),HT* Type 1,研究顯示,僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān),腦梗塞病人發(fā)生自發(fā)性腦出血的特點(diǎn),時(shí)間:多出現(xiàn)在梗塞發(fā)生的5天以后。腦栓塞(ECI)繼發(fā)自發(fā)性HI是在一周二周。 性狀:多

3、為斑點(diǎn)狀或片狀(多為梗塞后期),少數(shù)為血腫型(多為梗塞早期)。 發(fā)生率:自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化約為5,腦梗塞病人發(fā)生自發(fā)性腦出血的可能原因,閉塞血管再通:ECI患者20天時(shí)血管自然再通率達(dá)到94.9%,第3,7,14天是再通率35,60,77。早在1951年Fisher發(fā)現(xiàn),栓塞比血栓形成更宜形成再通。 側(cè)枝循環(huán)形成: 可能的解釋:腦梗塞,特別是大面積腦梗塞,以及腦水腫,使得梗塞周圍毛細(xì)血管血管受壓,缺血壞死,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,梗塞組織內(nèi)的血管也有類似表現(xiàn),待水腫消退,側(cè)枝循環(huán)開放,閉塞血管再通,發(fā)生再灌注,已經(jīng)發(fā)生壞死的血管暴露于正常的血壓下,就會(huì)破裂出血。 其他:梗塞的面積、部位、殘存血流量、血壓

4、升高、高血糖,應(yīng)用溶栓劑后,繼發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加的潛在因素,血糖升高 糖尿病病史(22.2mmol/l) 基線癥狀嚴(yán)重 高齡 治療時(shí)間延遲 既往有阿司匹林服藥史 既往有充血性心力衰竭病史 纖溶酶原激活物抑制劑活性降低 違背了NINDS協(xié)議 強(qiáng)調(diào)所有因素都不能抵消rtPA的整體益處。,2008年歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南,繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素,NIHSS評(píng)分高病情嚴(yán)重(25) 血小板計(jì)數(shù)低22.2mmol/l Kidwell CS, et al. Stroke, 2002,33:717-724,繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素,治療前早期CT檢查已經(jīng)有低密度改變的1 高血壓2:SBP180mm

5、Hg或DBP100mmHg 年齡1:75歲,癥狀性腦出血隨年齡增加而增加,年齡每增加10歲,危險(xiǎn)性增加1.6倍。(說明書上是80歲) 高血糖3:血糖增高1mmol/l,出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率增加7 1.Tanne D, et al. Circulation,2002,105:1679-1685 2.Wahlgren N, et al. Stroke, 2008,39;3316-3322 3.Hacke W, et al. Lancet,2004, 363: 768-774,繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素-溶栓藥物選擇,繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素,36h 6h 68h 出血率 10% 25% 53% - 劑量 0.95

6、mg/kg,并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險(xiǎn)較低, 隨劑量增加,出血率增加 (說明書上是0.9mg/kg計(jì)算用量),Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297,愛通立的溶栓時(shí)間和劑量,主要內(nèi)容,溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素 使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險(xiǎn) 降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理,愛通立溶栓會(huì)增加出血嗎?,所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn) (抗凝治療也是如此) 愛通立的出血風(fēng)險(xiǎn)要低于尿激酶4/22(18%)、鏈激酶 盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性出血率,但是沒有增加病死率。同時(shí)恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組。,所有的繼發(fā)性腦出血都和愛通立有關(guān)嗎?,溶栓繼發(fā)

7、的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi) 溶栓36小時(shí)后,繼發(fā)溶栓出血的可能極低(ECASS III顯示SICH大多發(fā)生在1236小時(shí)),自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化,各個(gè)大型臨床試驗(yàn),2007美國成人缺血性卒中 早期治療指南,愛通立溶栓中的繼發(fā)性腦出血比率,NINDS CH SICH mortality rtPA 10.58% 6.4% 17% Placebo 3.53% 0.64% 21% -SITS-most CH SICH mortality rtPA ? 8.5% 15.5% Rct ? 8.6% 17.3% SITS-most 按試驗(yàn)方案的定義SICH為1.7%;Cochrane/NINDS定義,

8、7天時(shí)SICH 7.3 -ECASS III CH SICH mortality rtPA 27.0% 2.4% 7.7% Placebo 17.6% 0.2% 8.4%,愛通立溶栓中的繼發(fā)性腦出血比率,STARS試驗(yàn):美國57個(gè)醫(yī)療中心, 389名患者, SICH: 3.3 - CASES試驗(yàn):加拿大60個(gè)醫(yī)學(xué)中心, 1132名患者: SICH: 4.6 - 2008年美國缺血性卒中的抗栓治療和溶栓治療:關(guān)于臨床實(shí)踐中使用tPA的最大的多中心報(bào)告指出:用前瞻性和回顧性調(diào)查分析1205名患者的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為6 - 中華神經(jīng)科雜志,2006,39卷,10期:679683 CH SICH

9、mortality rtPA 0.9mg/kg 10.29% 1.47% 11.76 rtPA 0.7mg/kg 7.79% 2.60% 10.39 Placebo 0 0 18.03,以TCD監(jiān)測血管再通情況,以TIBI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)血管再通,評(píng)價(jià)時(shí)間為13040min,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用愛通立溶栓的患者,血管完全再通4/113(3.5%)和部分再通4/109(4%)的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比不通18/135(13%)的患者少。* TIBI共05分,01表示無血流微小血流,對(duì)應(yīng)于MCA主干完全的梗阻。 23,表示園鈍型衰減型,對(duì)應(yīng)于MI-MCA遠(yuǎn)端的梗阻, 4,表示狹窄型,在遠(yuǎn)期再通中的狹窄. 5,表示正常血

10、流。,*M. saqqur,et al. Symptomatic intracerebral hemorrhage and recanalization After IV rtPA. Neurology,2008,71:17;1304-1321,多元回歸統(tǒng)計(jì)分析顯示:早期和完全的血管再通患者有著低的癥狀型腦出血發(fā)生率。,主要內(nèi)容,溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素 使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險(xiǎn) 降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理,如何減少繼發(fā)性腦出血,血液學(xué)檢查:凝血功能;血常規(guī):血小板計(jì)數(shù)正常;肝功能;腎功能;血糖 病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià):NHISS25分或昏迷為禁忌 年齡應(yīng)該75歲 劑量不能超過0

11、.9mg/kg 稱體重,準(zhǔn)確計(jì)算所需藥量 溶栓后24小時(shí)內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物,詢問相關(guān)病史,排除ACT禁忌癥(一),出血性藥物服用史:如華法林,肝素 嚴(yán)重的肝、腎病史:包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓(食管靜脈曲張)及活動(dòng)性肝炎 出血性疾病史:目前或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血;已知出血體質(zhì);腦出血史;蛛網(wǎng)膜下腔出血史;最近3個(gè)月有胃腸潰瘍史,食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史 ;出血傾向的腫瘤 ;中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史(如腫瘤、動(dòng)脈瘤);盡管CT掃描未顯示異常,仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 ;泌尿道出血史,出血性視網(wǎng)膜炎 外傷、手術(shù)、動(dòng)脈穿刺史:顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù);最近(10天內(nèi))曾進(jìn)行有創(chuàng)的心

12、外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺(如鎖骨下或頸靜脈穿刺);最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù),詢問相關(guān)病史,排除ACT禁忌癥(二),炎癥性疾病史:急性胰腺炎,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,心包炎,活動(dòng)性肝炎 腦卒中情況:腦卒中發(fā)作時(shí)伴隨癲癇發(fā)作 ;有腦卒中史并伴有糖尿病 ;近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中發(fā)作; 實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板計(jì)數(shù)低于100109/L;SBP185mmHg或DBP110mmHg,或需要強(qiáng)力(靜脈內(nèi)用藥)治療手段以控制血壓;血糖低于2.8mmol/L (50mg/dl)或高于22.2mmol /L (400mg/dl) ; CT掃描顯示有顱內(nèi)出血跡象; 年齡:不能用于18歲以下及80歲以上 對(duì)阿替普酶或其他

13、組分過敏 溶栓時(shí)間:時(shí)間窗3小時(shí);或無法確知癥狀發(fā)作時(shí)間 懷疑為TIA或嚴(yán)重的腦梗塞:開始靜脈滴注治療前神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀迅速改善;經(jīng)臨床(NIHSS25)和/或影像學(xué)檢查評(píng)定為嚴(yán)重腦卒中,溶栓中的特殊情況,心源性栓塞不是禁忌癥。據(jù)報(bào)道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比,完全 再通率(TIMI 3)偏低(22%Vs.44%)。3月時(shí)預(yù)后不良(mRS3)患者增加(59 VS.37%),出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率增加(44VS.23%)。,*Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic

14、treatment. stroke,2008,39,abstr P116,月經(jīng)期婦女相對(duì)禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)) 妊娠和哺乳期婦女絕對(duì)禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)),如何減少其他出血事件,開放肘正中靜脈兩條輸液通道,靜脈留置針;切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺 密切監(jiān)測血壓 溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺 溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管 溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管,靜脈或動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血壓迫止血 血壓升高顱內(nèi)出血可能 血壓下降,伴休克胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能 癥狀性顱內(nèi)出血處理:輸血,凝血功能檢查,請(qǐng)神經(jīng)外科和血液科會(huì)診,凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù),否則按原發(fā)性腦出血處理

15、 輸血治療:可以輸4單位的袋裝紅細(xì)胞;4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿(每袋100毫升,提前40分鐘通知血庫,需解凍);1單位的血小板(特別是近期使用過抗血小板治療的),溶栓后癥狀常見惡化及處理,出血轉(zhuǎn)化,腦梗死 復(fù)發(fā),腦水腫,原梗死 進(jìn)展,癲癇,低血壓,感染,低血糖,抗凝/抗血小板治療,過敏性休克:ABC原則放在首位;腎上腺素治療;可以考慮使用激素和抗組胺藥物;擴(kuò)容治療,維持收縮壓110mmHg 內(nèi)出血:輸血;輸液;糾正凝血功能障礙,可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板,抗癲癇治療,靜脈輸高 張葡萄糖,脫水治療 清除自由基,抗感染 抗休克,評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損 安排急診CT 血液學(xué)方面檢查

16、:凝血相纖維蛋白原,PT,APTT,血小板功能,溶栓后的監(jiān)測,應(yīng)用rt-PA溶栓下列情況,停止輸注,出現(xiàn): 過敏反應(yīng): 顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻約1.3發(fā)生舌源性水腫服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險(xiǎn)增加團(tuán)注后每15分鐘監(jiān)測一次,注射結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)消失 神經(jīng)功能惡化:意識(shí)水平下降(GCS眼/運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降2分)病情加重(NHISS評(píng)分增加4分) 血壓升高185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化 嚴(yán)重的全身出血胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血,所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn) 溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法 盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性顱內(nèi)出血率(4.7%

17、),但是沒有增加病死率(3.0%)。同時(shí)恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組(3小時(shí),+13;3-4.5小時(shí),7.2%,合計(jì)20.2)。 血管再通率:完全再通32,部分再通率29,合計(jì)61 嚴(yán)格遵守方案和用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)保證正確的應(yīng)用和足夠的安全起重要作用,總 結(jié),謝 謝,愛通立,愛通立,快速可靠的溶栓劑 愛通立,有效改善神經(jīng)功能 愛通立,明顯改善腦梗塞預(yù)后,瞬間溶栓,生機(jī)再現(xiàn),與溶栓相關(guān)的繼發(fā)性出血的分類及相關(guān)問題 愛通立溶栓中的繼發(fā)性腦出血比率 繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素 如何減少繼發(fā)性腦出血 溶栓后癥狀惡化的處理,愛通立的作用機(jī)理,一種存在于血管內(nèi)皮的絲氨酸蛋白酶 有相對(duì)的血栓纖維蛋白親和性和選擇性 靜脈應(yīng)用時(shí),在循環(huán)系統(tǒng)中呈相對(duì)非活性狀態(tài),愛通立,愛通立對(duì)凝血系統(tǒng)的影響到底有多大,愛通立對(duì)凝血系統(tǒng)的影響到底有多大,正常用量:只有少數(shù)患者出現(xiàn)明顯的較長時(shí)間的循環(huán)纖維蛋白原水平下降 。 藥物過量:如發(fā)生嚴(yán)重的出血,建議輸入新鮮凍干血漿或新鮮全血,如有必要可使用合成的抗纖維蛋白溶解劑 。,愛通立的代謝,周邊室的殘留量,其半衰期約為40分鐘。,如何減少繼發(fā)性腦出血,選擇rt-PA作為溶栓藥物相對(duì)纖溶特異性;半衰期短,代謝快;

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