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1、膈疝的影像學(xué)診斷泉州市第一醫(yī)院急診科葉志明,概述,膈疝是內(nèi)疝的一種,是指腹腔時(shí)間臟器等通過(guò)膈肌異位移動(dòng)到胸腔內(nèi)的疾病狀態(tài)??煞譃閯?chuàng)傷性膈疝與非創(chuàng)傷性膈疝。后者又可分為先天性與后天性?xún)深?lèi)。非創(chuàng)傷性膈疝中最常見(jiàn)者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。,膈疝發(fā)生率,1962年英國(guó)Butler等資料發(fā)生率為12200倒;1968年前蘇聯(lián)6aupob等資料為117002500例;上海國(guó)際和平婦嬰保健院報(bào)道19661975年在44710個(gè)新生兒中發(fā)生率為3.1。膈疝80以上發(fā)生于左側(cè),發(fā)生于雙側(cè)者罕見(jiàn)?;純阂阅行暂^多。偶有家族性病例報(bào)告。,橫膈胚胎發(fā)育,橫膈在胚胎第810周時(shí)形成,由4部分組成:膈
2、中央腹側(cè)中心腱,由原始橫膈形成;膈中央背側(cè)部分,由食管系膜發(fā)育形成;膈左、右背側(cè)部分,由胸、腹腔膜發(fā)育而來(lái);膈左、右外側(cè)部分,由胸、腹腔膜皺褶所形成。 膈肌在結(jié)構(gòu)上有外周肌部及中央腱部之分,肌部由橫紋肌肌束組成,中央腱由纖維束交織而成的堅(jiān)韌性腱膜組成。,橫膈胚胎發(fā)育,膈肌周邊附著部位分三部分,即胸骨部、肋骨部(左、右二側(cè))及脊柱部。 如膈肌出現(xiàn)閉合不全,部分腹腔畦器可通過(guò)缺損處進(jìn)入胸腔,即膈疝。如橫膈發(fā)育巳閉合完整,但肌纖維發(fā)育不良,或出生過(guò)程膈神經(jīng)受損,使膈肌失去應(yīng)有的張力,在腹壓作用下,使膈的位置上移,即膈膨升。,病因及病理,胚胎發(fā)育中,膈肌部分缺損為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。胚胎第10周時(shí)原始中腸
3、伸入臍索,后形成消化道的各部分,同時(shí)完成腸旋轉(zhuǎn)過(guò)程,固定于腹腔內(nèi),如膈肌閉合不全,胎兒及新生兒的胸、腹腔壓力不平衡,腹腔臟器易進(jìn)入胸腔,形成膈疝。,病因及病理,膈肌先天性薄弱區(qū)即膈疝的好發(fā)部位有三處:雙側(cè)肋骨后緣與腰部肋弓外緣之間各有一個(gè)三角形小間隙,稱(chēng)胸腹裂孔或Bochdalek氏孔(又稱(chēng) 博赫達(dá)勒克孔),此處可形成后外側(cè)疝;胸骨外側(cè)緣與雙側(cè)肋骨內(nèi)側(cè)緣之間各形成三角形小間隙,稱(chēng)Morgagni氏孔或孟氏孔,正常有結(jié)締組織充填;食管裂孔呈梭形、矢狀位,周緣與食管壁之間有較堅(jiān)韌的結(jié)締組織連結(jié),其前后壁連結(jié)緊密而兩側(cè)較薄弱,如有缺損,稱(chēng)食管裂孔疝。,膈肌解剖,臨床表現(xiàn),1.輕癥: 出生時(shí)一般情況尚
4、好,出生后出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸急促及紫紺,哭鬧或喂哺時(shí)加重。胸廓外觀(guān)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)擴(kuò)大,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。叩診呈鼓音或濁音。聽(tīng)診呼吸音減弱或消失,能昕到腸嗚音。向健側(cè)臥位時(shí)癥狀加重。心臟向?qū)?cè)移位,上腹凹陷呈舟狀,并可見(jiàn)到反常呼吸,即吸氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷,呼氣時(shí)腹部隆起。,臨床表現(xiàn),重癥:出生前已有腹腔臟器疝入胸腔內(nèi)壓迫心肺,出生時(shí)吞咽空氣更增加胸腔內(nèi)壓力,導(dǎo)致肺不張、靜脈回流受阻、肺靜脈壓增高、心搏出量減少、嚴(yán)重缺氧及循環(huán)衰竭,迅速出現(xiàn)呼吸窘迫、心搏快弱、紫紺極重,甚至呼吸停止。常伴有肺發(fā)育不良,因此呼吸障礙極嚴(yán)重,病死率甚高。如伴有腸旋轉(zhuǎn)不良可出現(xiàn)腸梗阻癥狀。進(jìn)入胸腔的腸管如發(fā)生嵌閉,表現(xiàn)劇烈嘔吐,全身狀況惡
5、化,但不表現(xiàn)明顯腹脹。合并感染時(shí),極易引起肺炎或敗血癥。,先天性橫膈疝,通過(guò)先天性膈肌薄弱或缺損區(qū),腹腔臟器進(jìn)入胸腔內(nèi),稱(chēng)為膈疝; 根據(jù)橫膈缺損好發(fā)的部位,以后外側(cè)疝最常見(jiàn),其次為食管裂孔疝、胸骨后疝。中央腱疝和雙側(cè)疝均少見(jiàn)。,CT表現(xiàn),左后外側(cè)疝最多見(jiàn),疝內(nèi)容物多; 左胸腔內(nèi)聚集的圓形、多角形或不規(guī)則袢狀充氣影,部分延續(xù)進(jìn)入腹腔,可見(jiàn)脾及腎的陰影; 心影、縱隔移位。左肺受壓或發(fā)育不良; 右后外側(cè)疝疝內(nèi)容物少,縱隔移位輕。,后外側(cè)膈疝(Bochdalek疝),后外側(cè)膈疝(Bochdalek疝): 為最多見(jiàn)(7090)而嚴(yán)重的一型,又稱(chēng)胸腹裂孔疝或博赫達(dá)勒克孔疝(伯氏裂孔疝)。多見(jiàn)于左側(cè),常伴有
6、腸旋轉(zhuǎn)不良(2030)、先天性心臟病(20)及肺發(fā)育不良(8090)。 本型大多無(wú)疝囊,疝內(nèi)容物可為全部小腸、部分結(jié)腸、脾和肝左葉等。發(fā)病時(shí)間多在生后6小時(shí)以?xún)?nèi),臨床表現(xiàn)為生后即出現(xiàn)呼吸急促,呼吸困難,甚至發(fā)紺、嘔吐等。,左后外側(cè)疝,女,1月。生后呼吸困難。CT示腸管升入胸腔。,男,50天, 生后氣促、嗆咳。,左后外側(cè)疝,左后外側(cè)疝,部分小腸、降結(jié)腸、左腎疝入膈上,男,10M。反復(fù)嘔吐2天。,左后外側(cè)疝,手術(shù):后外側(cè)膈疝,膈肌缺損約57cm 全部小腸部分結(jié)腸及左腎疝入胸腔。,右后外側(cè)疝,男,4m,右側(cè)后外側(cè)疝,右后外側(cè)疝,男,4m,右側(cè)后外側(cè)疝術(shù)前、后,食管裂孔疝,食管裂孔疝:食管裂孔疝是指腹
7、腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見(jiàn)者,達(dá)90%以上。食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上,女性(尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性。 主要病因:先天性短食管,膈肌食管裂孔的發(fā)育不良,肥胖,腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高。,食管裂孔疝,臨床表現(xiàn):癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。滑動(dòng)型裂孔疝患者常常沒(méi)有癥狀若有癥狀 往往是由于胃食管反流造成的,小部分是由于疝的機(jī)械性影響;食管旁裂孔疝的臨床表現(xiàn)主要由于機(jī)械性影響,患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在兩個(gè)方面都可以發(fā)生癥狀。 CT掃描尤其是增強(qiáng)掃描可以清楚顯示食管裂孔的寬度、疝囊的大小以及并發(fā)腫瘤等。,食管裂孔疝,食管裂孔疝確診
8、靠上消化道胃腸造影。 疝囊突入心影的兩側(cè)或一側(cè),平片很象肺內(nèi)囊性病變。 CT掃描見(jiàn)囊性病變一直延伸至膈下。 胃體完全疝至胸腔形成胸內(nèi)巨大囊腔,若出現(xiàn)嵌頓及缺血壞死征象,CT掃描亦能提供幫助。,食管裂孔疝,女,61歲。MRP示胃通過(guò)增大的食管裂孔疝入胸腔,膈肌腳間距增大(正常上限21mm)。,女,61歲。食管裂孔疝,膈上見(jiàn)胃腔影,食管裂孔疝,女,61歲。食管裂孔疝,胃左動(dòng)脈垂直向上,食管裂孔旁疝,男,6歲,發(fā)現(xiàn)易嗝逆3年,診斷:食管裂孔旁疝 胃扭轉(zhuǎn),食管裂孔旁疝,食管裂孔疝,胃扭轉(zhuǎn),女3歲 生后嘔吐,食管裂孔疝伴胃扭轉(zhuǎn),胃食管返流,男,3歲。,食道裂孔旁疝,聯(lián)合疝,食管裂孔疝,男,7歲,雙側(cè)胸廓
9、不對(duì)稱(chēng),食管裂孔疝,男,15月 。 間斷嘔吐1年,食道狹窄,短食管胸腔胃,兩周后復(fù)查,短食管胸腔胃,胸骨后疝(Morgagni疝),胸骨后疝(Morgagni疝):又稱(chēng)孟氏孔疝, 即前膈疝,較少見(jiàn)。常見(jiàn)于右側(cè)(8595)或雙側(cè)。大都有疝囊,內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、肝、胃等,因有疝囊,疝人胸腔的范圍較小,癥狀較輕。如疝囊內(nèi)腸曲扭轉(zhuǎn)或嵌閉,亦可引起腸梗阻癥狀。 X線(xiàn)檢查于前縱膈下部右側(cè)心膈角處可見(jiàn)到邊界清晰的圓形陰影,密度不勻,可見(jiàn)腸曲積氣影。,先天性胸骨后膈疝,79歲男性因大量嘔吐3天入院。入院時(shí)胸部X線(xiàn)平片顯示右偏側(cè)膈隆起。腹部攝片正常。插入鼻胃管,給患者補(bǔ)充體液。隨后進(jìn)行的胸部和腹部CT顯示
10、為前橫膈疝,伴胃竇、胃體和胃幽門(mén)以及橫結(jié)腸進(jìn)入胸腔。 對(duì)患者成功實(shí)施腹腔鏡下修補(bǔ),通過(guò)復(fù)合網(wǎng)片修補(bǔ)減少疝入物的量并閉合缺損。非創(chuàng)傷性膈肌疝導(dǎo)致胃出口梗阻在成年人較為少見(jiàn)。,先天性胸骨后膈疝,BMJ Case Reports 2011;doi:10.1136/bcr.05.2011.4264,胸骨后疝,女,78歲。胸骨后疝,胸骨后疝,女,78歲。胸骨后疝,胸骨后疝,女,78歲。胸骨后疝,胸骨后疝,男,2歲,尿道下裂術(shù)前查體,胸骨后疝,右側(cè)胸骨旁疝,男 3歲 雙側(cè)胸廓不對(duì)稱(chēng),胸腹聯(lián)合傷,胸腹聯(lián)合傷即穿透性或鈍性傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂。 若胸部和腹部同時(shí)損傷但不伴膈肌破裂則相互稱(chēng)為合并傷。 膈肌破裂口
11、較大時(shí),腹內(nèi)臟器可嵌入胸腔,形成創(chuàng)傷性膈疝。,穿透性胸腹聯(lián)合傷,任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯(lián)合傷。84的膈肌破裂口小于2厘米,但常大于皮膚傷口。 在胸部,常有肺損傷、胸壁血管損傷和肋骨骨折等,引起血胸或(和)氣胸。在腹部,肝、脾和腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷,造成出血,甚至引起休克;胃腸等空腔臟器損傷,導(dǎo)致穿孔,內(nèi)容出溢,造成腹腔或胸腔的急性炎癥和感染。,穿透性胸腹聯(lián)合傷分類(lèi),穿透性胸腹聯(lián)合傷的表現(xiàn)可分為4類(lèi):以胸部傷表現(xiàn)為主,如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等;以腹部傷表現(xiàn)為主,內(nèi)出血或腹膜炎的表現(xiàn);同時(shí)有胸部傷和腹部傷的表現(xiàn);嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克,胸腹部傷的表現(xiàn)均不突出。 診斷性腹腔
12、或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內(nèi)容物的膿性液體。 診斷時(shí)很容易漏診胸部傷或腹部傷,尤其容易漏診膈肌傷,約13病例的膈肌裂口是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。,穿透性胸腹聯(lián)合傷治療,穿透性胸腹聯(lián)合傷的治療首先在于防治休克。一般均需手術(shù)治療。通常胸部傷僅需行胸腔閉式引流術(shù),故須行剖腹探查處理腹內(nèi)臟器損傷,同時(shí)修補(bǔ)膈肌破裂。若有進(jìn)行性血胸或持續(xù)性大量漏氣時(shí),必須緊急開(kāi)胸探查處理胸內(nèi)臟器損傷,接著剖腹探查處理腹內(nèi)臟器傷。盡量避免做胸腹聯(lián)合切口。右側(cè)胸腹聯(lián)合傷伴肝破裂時(shí),以經(jīng)胸切口和擴(kuò)大膈肌裂口修復(fù)較為容易。治療中注意補(bǔ)充血容量和水與電介質(zhì)平衡。糾正酸中毒。手術(shù)死亡率約19。,閉合性膈肌破裂,平時(shí)多見(jiàn),約占嚴(yán)重胸部傷
13、的47,占嚴(yán)重腹部傷的22。大多數(shù)為交通事故傷引起,其次是高處墜落、塌方或擠壓等。 與穿透?jìng)煌?,鈍性傷引起的膈肌破裂大都是間接損傷,當(dāng)強(qiáng)大的鈍性暴力作用于胸腹部,使二者間壓差驟增,腹腔內(nèi)壓力向上沖動(dòng),作用于膈肌薄弱部位而引起破裂。這一機(jī)制容易解釋約13的病人沒(méi)有胸廓骨折,以及右側(cè)膈肌因有肝、腎起緩沖作用而發(fā)生破裂機(jī)會(huì)遠(yuǎn)少于左側(cè)。,閉合性膈肌破裂,膈肌破裂絕大多數(shù)為左側(cè)。破裂口大多在10厘米以上,呈放射形,也可呈橫形破入心包腔,稱(chēng)為膈肌心包破裂。少數(shù)為膈肌附著處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進(jìn)入胸腔的臟器以胃為最多見(jiàn),依次為脾、結(jié)腸、網(wǎng)膜、小腸和肝臟等。由于破裂膈肌的運(yùn)動(dòng)功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位
14、,可引起嚴(yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙,甚至呼吸衰竭和休克。進(jìn)入胸腔的胃或腸管遭受膈肌破口的壓迫,可出現(xiàn)胃腸梗阻癥狀,甚至發(fā)生絞窄。并發(fā)胃腸破裂時(shí)可引起胸腹腔感染。,閉合性膈肌破裂,查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸廓膨隆、活動(dòng)受限、叩之濁音或鼓音,聽(tīng)診呼吸音減弱或消失或可聽(tīng)到腸鳴音,而腹部常明顯凹陷,有時(shí)腸鳴音亢進(jìn)。 閉合性膈肌破裂大多有合并傷,最多者為肋骨骨折和其他部位骨折,其次為脾或肝破裂、胃腸破裂,以及顱腦損傷等。,閉合性膈肌破裂治療,膈肌破裂必須手術(shù)治療。若不懷疑有腹腔內(nèi)臟器破裂,則經(jīng)胸切口,顯露佳,且探查發(fā)現(xiàn)有脾或腎等破裂時(shí),亦可經(jīng)膈肌裂口予以修復(fù)或切除。若確診有腹內(nèi)臟器破裂時(shí),則經(jīng)腹切口,迅速修復(fù)和還納
15、腹內(nèi)臟器,修補(bǔ)膈肌,多數(shù)不需要再開(kāi)胸而只需行閉式引流術(shù)。由于膈肌破裂的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,常不典型且合并傷多,約有1312病例是在開(kāi)胸或開(kāi)腹探查手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)。膈肌破裂的總死亡率為1826,手術(shù)死亡率為105。,外傷性膈疝,男,55歲。騎電動(dòng)車(chē)摔傷,CT示膈疝,脾破裂,腎破裂,行脾切除,橫膈修補(bǔ)。,外傷性膈疝,男,55歲。騎電動(dòng)車(chē)摔傷,CT示膈疝,脾破裂,腎破裂,行脾切除,橫膈修補(bǔ)。,男,55歲。騎電動(dòng)車(chē)摔傷,CT示膈疝,脾破裂,腎破裂,行脾切除,橫膈修補(bǔ)。,腎周之撕裂碎片因血供障礙而延遲強(qiáng)化。,外傷性膈疝,外傷性膈疝,男,55歲。騎電動(dòng)車(chē)摔傷,CT示膈疝,脾破裂,腎破裂,行脾切除,橫膈修補(bǔ)。,腎周之
16、撕裂碎片因血供障礙而延遲強(qiáng)化。,膈肌中斷;胃左動(dòng)脈拉直,部分胃、胰腺及結(jié)腸脾曲疝入胸腔。,外傷性膈疝,膈肌中斷;胃左動(dòng)脈拉直,部分胃、胰腺及結(jié)腸脾曲疝入胸腔。,外傷性膈疝,外傷性膈疝,膈肌中斷;脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈拉直,部分胃、胰腺及結(jié)腸脾曲疝入胸腔。,脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈拉直伸向左上方,腹主動(dòng)脈向?qū)?cè)扭曲。,脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈拉直伸向左上方,腹主動(dòng)脈向?qū)?cè)扭曲。,外傷性膈疝,膈肌中斷;部分胃、胰腺疝入胸腔。,外傷性膈肌破裂的影像診斷,1.領(lǐng)口征:又稱(chēng)“緊腰樣征” 。指疝入胸腔的腹腔臟器被環(huán)狀膈肌環(huán)繞或限制呈狹頸狀改,也稱(chēng)“項(xiàng)圈征”。此征是對(duì)冠狀面影像所進(jìn)行的描述,對(duì)此征的橫斷面影像觀(guān)察要自上而下或自下
17、而上逐層追蹤對(duì)比。此征象對(duì)膈肌破裂診斷左側(cè)敏感性67%,右側(cè)敏感性50%,特異性為100%。 2.膈肌中斷征:是指膈肌的連續(xù)性中斷,膈肌裂孔邊緣局部增厚稱(chēng)火柴頭樣改變。理論上講,此征應(yīng)為膈肌破裂的直接征象。,膈肌中斷;部分胃、胰腺疝入胸腔。,領(lǐng)口征,膈肌中斷;胃左動(dòng)脈拉直,腹主動(dòng)脈受壓扭曲,部分胃、胰腺及結(jié)腸脾曲疝入胸腔。,膈肌中斷征,外傷性膈肌破裂的影像診斷,3.膈肌增厚征:又稱(chēng)為“膈肌卷曲征”,此征象征膈肌瓣葉的回縮,也可能代表膈肌肌肉間的血腫。 4.內(nèi)臟依靠征:又稱(chēng)為“內(nèi)臟垂落征”。表現(xiàn)為膈肌后外側(cè)破裂后仰臥位掃描時(shí)疝入胸腔的腹腔臟器失去膈肌支撐而下墜至后胸壁。即疝入胸腔的腹腔臟器與后胸
18、壁之間嵌入肺的消失,內(nèi)臟垂落在后胸壁上。,趙月芹,寧英民,劉連祥.鈍性膈肌破裂的螺旋CT診斷J.國(guó)外醫(yī)學(xué)(臨床放射學(xué)分冊(cè)).2006,29(3):184-186,膈肌增厚征,內(nèi)臟依靠征,勞群,李惠民,吳康松等.CT“內(nèi)臟依靠征”對(duì)創(chuàng)傷性橫膈破裂的診斷價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志.2003,9(1):43-46,CT冠狀位重建示膈上胃腔與后胸壁緊貼稱(chēng)“胃依靠征”。,外傷性膈肌破裂的影像診斷,5.中心腱條帶征:正常膈肌與肝臟緊貼并接近水平位,肝臟與心臟之間只有心包脂肪顯影。當(dāng)膈肌廣泛撕裂,斷端中心腱回縮增厚時(shí),其與肝臟間的潛在間隙擴(kuò)大并被薄層脂肪充填,使之在該層脂肪與心包間顯示為條帶狀軟組織影,即“中心腱條帶征”。該征為膈肌肋
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