2015年四川省地質(zhì)災害防治工程常用表格

1、地質(zhì)災害防治工程常用表基本表1、施工組織設(shè)計審批表2、工程測量成果報審單3、工程測量記錄4、進場設(shè)備報審表5、進場材料檢驗報審單6、工程主材報審匯總表7、單位工程開工申請書8分部（分項）工程開工申請書9、工程復工申請書10、工程事故報告單11、工程變更申請報告12、合同工程項目延長工期申報表13、工程索賠申報表14、施工現(xiàn)場會簽單15、施工影響簽證表16、工程測量交樁簽證單17、監(jiān)理通知書回復單施工組織設(shè)計審批表工程名稱 合同號 NO：施 致監(jiān)理單位： 現(xiàn)報上 工程的施工組織設(shè)計（見附件），請予以審查和批準。承包單位：（公章）技術(shù)負責人：單位負責人：日期： 年 月 日監(jiān)理單位審批意見 同意 修

2、改后再報 不同意 （以下寫出具體意見）監(jiān)理單位：（公章）項目監(jiān)理負責人：總監(jiān)理工程師（或總監(jiān)代表）：日期： 年 月 日業(yè)主單位審核意見業(yè)主單位：（公章）核準人：日期： 年 月 日說明：一式三份，監(jiān)理單位審批后，送業(yè)主單位審定。審定后由監(jiān)理單位退承包單位一份。工程測量成果報審單工程名稱 合同號 NO：施 承包單位報送記錄致監(jiān)理單位：根據(jù)合同要求，我單位已完成 的測量工作，施測成果經(jīng)驗收合格，特報審批。承包單位：（公章）技術(shù)負責人：單位負責人：日期： 年 月 日工程部位和編號測量單位施測項目地形測量 控制測量 施工測量 變形測量剖面測量 收方測量 施測內(nèi)容測量說明承包單位復檢記錄復檢人：復檢日期：

3、 年 月 日報送附件記錄1.2.3.4.5.6.監(jiān)理單位審簽意見結(jié)論：合格 糾正差錯后合格 糾正差錯后再報 監(jiān)理單位：（公章）審簽人：日期： 年 月 日說明：一式三份，監(jiān)理單位審簽后，返回申報單位一份，送業(yè)主單位一份。工程測量記錄承包單位 合同號 NO：施 工程名稱圖紙編號工程部位測量項目使用儀器測量單位坐標依據(jù)施測日期施測人高程依據(jù)復測日期復測人氣象條件復測及檢測人中誤差測量負責人測量示意圖測量成果測量點號坐 標高 程備 注XYZ說明：一式二份，一份作為工程測量報審附件。進場設(shè)備報審表工程名稱 合同號 NO：施 承包單位報送記錄致監(jiān)理單位：下列設(shè)備已按合同規(guī)定進場，并計劃投入 工程運用，請你

4、查驗簽證，準予使用。承包單位：（公章）單位負責人：日期： 年 月 日序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術(shù)狀況擬用工程項目備 注123456789監(jiān)理單位意見1. 準予進場使用的設(shè)備；2. 更換后再報的設(shè)備；3. 還需補充的設(shè)備；4. 監(jiān)理單位： 審簽人： 日期： 年 月 日說明：一式三份，監(jiān)理單位審簽后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份。表1-7進場材料檢驗報審單承包單位 合同號 NO：施 工程名稱工程施工時段材料記錄材料名稱規(guī)格數(shù)量產(chǎn)地或廠家合格證編號 出廠編號材料外觀進場日期檢查日期使用部位歸檔編號儲存情況儲存地點或庫號抽檢方式抽樣數(shù)量主要質(zhì)量檢測指標試驗項目編碼試驗項目規(guī)定值試驗值試驗結(jié)

5、論承包單位填報記錄 經(jīng)自檢合格并審核無誤，申報進場使用。填報人： 單位負責人：日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見 審簽人：日期： 年 月 日附件目錄1， 準予進場使用的設(shè)備； 3，2， 更換后再報的設(shè)備； 4，說明：一式三份，監(jiān)理單位簽證后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份。工程主材報審匯總表工程名稱： 承包單位： 合同號： NO：施 序號材料名稱規(guī)格單位申報數(shù)量使用工程部位或單元工程名稱設(shè)計工程量或材料用量消耗定額或損耗率監(jiān)理確認量說明12345678910111213承包單位填報人：承包單位負責人：監(jiān)理單位審核人：填報日期：年月日說明：一式三份，監(jiān)理單位審核后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份

6、。項目工程開工申請書工程名稱 合同號 NO：施 致監(jiān)理單位：鑒于申報 工程的施工組織設(shè)計已經(jīng)完成，施工設(shè)備已經(jīng)基本調(diào)集進場，人員以及施工組織已經(jīng)到位，開工條件已具備。申請本工程開工，計劃開工日期為 年 月 日，請審批。承包單位：（公章）單位負責人：日期： 年 月 日承包單位申報記錄申請開工單位名稱及編碼計劃工程計劃首批開工部分工程項目名稱及編碼附件目錄施工組織設(shè)計控制性施工進度計劃施工設(shè)備表施工組織及人員計劃監(jiān)理單位簽批記錄開工指令于申報文件通過審議后轉(zhuǎn)文發(fā)送。監(jiān)理單位：（公章）簽批人：日期： 年 月 日說明：一式三份，監(jiān)理單位審批后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份。分部（分項）工程開工申請

7、書工程名稱 合同號 NO：施 單位工程名稱單位工程批文編號申請開工分部（分項）工程及編碼工程部位申請開工日期 年 月 日計劃工期 年 月 日至年 月 日施工準備工作檢查記錄序號檢 查 內(nèi) 容檢查結(jié)果1設(shè)計文件、施工技術(shù)及措施、施工交底記錄2施工安全、工程管理和質(zhì)量保證措施3主要設(shè)備機具的到位情況4勞動組織及人員組合安排完成情況5建筑材料、成品或半成品報檢合格情況6水、電、風等必要的輔助生產(chǎn)設(shè)施就緒情況7場地平整、交通、通訊、臨時設(shè)施和準備工程就緒情況8測量復核記錄91011附件目錄分部（分項）工程施工措施計劃分部（分項）工程施工措施計劃承包單位申報記錄本工程開工條件已經(jīng)具備，施工準備已經(jīng)就緒，

8、報請檢查并批準按申請日期開工。承包單位：（公章）單位負責人：日期： 年 月 日監(jiān)理單位審簽意見監(jiān)理單位：（公章）審簽人日期： 年 月 日說明：一式三份，監(jiān)理單位審批后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份。工程復工申請書工程名稱 合同號 NO：施 承包單位申請意見致監(jiān)理單位： 工程項目，接到 監(jiān)理20 停 號工程暫停指令后，已于20 年 月 日 時暫停施工。鑒于本工程的停工因素已經(jīng)消除，特報請批準于20 年 月 日 時復工。承包單位：（公章）單位負責人：日期： 年 月 日簡要說明監(jiān)理單位審簽意見具備復工條件，按復工指令（ 監(jiān)理20 復 號）執(zhí)行不具備復工條件，仍執(zhí)行 監(jiān)理20 停 號工程暫停指令監(jiān)

9、理單位：（公章）簽署人：日期： 年 月 日附件目錄說明：一式三份，監(jiān)理單位審簽后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份。工程事故報告單工程名稱 合同號 NO：施 致監(jiān)理單位： 年 月 日 時，在 發(fā)生 事故，就現(xiàn)場發(fā)生情況結(jié)果報告如下，待調(diào)查成果出來后，再另作詳情報告。承包單位：（公章）單位負責人：日期： 年 月 日 時事故簡要經(jīng)過注：（工程項目部位： ）事故類型交通事故 人身傷害事故 工程質(zhì)量事故 設(shè)備事故事故等級一般事故 較大事故 重大事故 特別重大事故損失情況重傷 人，死亡 人。 直接經(jīng)濟損失 萬元。應急措施初步處理意見監(jiān)理單位簽署記錄監(jiān)理單位：（公章）簽署人：日期： 年 月 日說明：一式三

10、份，監(jiān)理單位審簽后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份。工程變更申請報告工程名稱 合同號 NO：施 單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱變更理由施工承包單位報送記錄本變更申報經(jīng)審核無誤（附件附后），報送審批。（公章） 單位負責人： 日期： 年 月 日設(shè)計（設(shè)代）單位意見（公章） 簽署人： 日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見（公章） 簽署人： 日期： 年 月 日業(yè)主單位意見（公章） 簽署人： 日期： 年 月 日說明：一式四份，監(jiān)理單位審簽后，返回承包單位一份。合同工程項目延長工期申報表工程名稱 合同號 NO：施 致監(jiān)理單位： 由于本申報表所列舉的原因，我單位要求對所申報的合同工程項目予以工

11、期順延，請審查核準。承包單位：（公章）單位負責人：日期： 年 月 日引用數(shù)據(jù)工程項目與申報延期天數(shù)工程項目和編碼合同完成工期申報順延天數(shù)變更后的完成工期 年 月 日 天 年 月 日支持文件目錄 當日記錄與簽證文件 延長工期計算書 監(jiān)理單位簽證意見不予同意工期順延同意申報單位工程項目工期順延 天繼續(xù)補充報送支持記錄和報告監(jiān)理單位：（公章）簽證人：日期： 年 月 日業(yè)主單位審核意見 業(yè)主單位：（公章）核準人：日期： 年 月 日說明：一式三份，監(jiān)理單位、業(yè)主單位核準后，返回承包單位一份。工程索賠申報表工程名稱 合同號 NO：施 致監(jiān)理單位：由于本申報所列舉的原因，根據(jù)工程承包合同文件條款 規(guī)定，我單

12、位要求索賠金額（人民幣） 元（￥ 元），特此通知，并請予以審核。承包單位：（公章）單位負責人：日期： 年 月 日索賠原因 工程和合同重大變更 新發(fā)現(xiàn)的地質(zhì)問題致使設(shè)計及工程量發(fā)生重大變化 未按規(guī)定向承包單位付款 因工程設(shè)計不當而給承包單位造成損失與損害 違約使合同中途終止 延誤提供圖紙、簽發(fā)圖紙、指令要求進行合同、設(shè)計文件、施工規(guī)范中未規(guī)定的檢驗負責提供的書面數(shù)據(jù)不準確而給承包單位造成損失未按合同規(guī)定和監(jiān)理已審批的施工組織工程進度計劃，向承包單位提供對現(xiàn)場的占有權(quán)和出入權(quán)索賠詳情附件索賠事實發(fā)生的當時記錄索賠金額帳單監(jiān)理單位意見不予受理 補充報送記錄已報請業(yè)主單位 繼續(xù)報送記錄另行發(fā)文通知 監(jiān)

13、理單位：（公章）簽署人：日期： 年 月 日說明：一式三份，監(jiān)理單位審核后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份。施工現(xiàn)場會簽單工程名稱 合同號 NO：施 會簽題目工程部位坐標高程情況描述處理措施簽證欄監(jiān)理單位：施工單位：設(shè)計單位：勘察單位：現(xiàn)場簽證日期 年 月 日說明：一式五份，各單位一份，送業(yè)主單位一份。施工影響簽證表工程名稱 合同號 施工承包單位 NO：施 影響時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分合計：影響部位承包單位簡述影響情況影響原因：損失情況：填報人： 技術(shù)負責人： 單位負責人：日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見監(jiān)理工程師： 項目監(jiān)理負責人： 日期： 年 月 日備注說明：一式三份

14、，監(jiān)理單位簽證后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份。工程測量交樁簽證單工程名稱 合同號 NO：施 測量單位施測日期坐標依據(jù)高程依據(jù)測量示意圖測量成果測量點號坐 標高 程備 注XYZ建設(shè)單位項目負責人 年 月 日設(shè)計單位項目負責人 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師 年 月 日施工單位項目負責人 年 月 日說明：一式四份，建設(shè)、設(shè)計、監(jiān)理、施工單位各一份。監(jiān)理通知書回復單工程名稱 合同號 NO：施 致： ：回復內(nèi)容：承包單位： 項目負責人： 技術(shù)負責人： 日 期： 監(jiān)理審核意見：監(jiān)理工程師 年 月 日項目監(jiān)理負責人 年 月 日（如需要）總監(jiān)理工程師 年 月 日說明：一式三份，送承包單位、業(yè)主單位各一

15、份。表2 目錄1，監(jiān)理日志2，監(jiān)理通知書3，監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢查記錄4，監(jiān)理單位通知單 (此表刪除)5，設(shè)計圖紙交底會議紀要6，停工指令7，工程復工指令8，工程返工指令 （已改）9，監(jiān)理工程師現(xiàn)場指示10，監(jiān)理協(xié)調(diào)會議紀要11，工程洽商記錄 (此表刪除)12，工程變更通知單13，工程承包單位違約通知書14，工程承包單位違規(guī)警告通知書15，計日工工作通知單 (此表刪除)16，工程承包單位索賠簽證單17，工程業(yè)主單位索賠簽證單 （已改）18，單位工程缺陷責任期終止證書19，單位工程移交通知書20，工程竣工移交證書21，單位工程開工許可證（新增）22，工程開工指令（新增）表2-1監(jiān) 理 日 志 NO：

16、監(jiān) 工程名稱 日期 年 月 日 星期 合同號 氣溫：最高 最低 氣候：上午 下午 施工單位 風向 風力 降雨量 mm 監(jiān)理工程師 監(jiān)理單位 必要時請施工單位簽字，一式二份，送業(yè)主單位一份。表2-2監(jiān) 理 通 知 書工程名稱 合同號 NO：監(jiān) 致（被通知單位） ：現(xiàn)正式通知以下事項：監(jiān)理工程師 年 月 日項目監(jiān)理負責人 年 月 日（如需要）總監(jiān)理工程師 年 月 日說明：一式三份，送承包單位、業(yè)主單位各一份。表2-5設(shè)計圖紙交底會議紀要工程名稱 合同號 NO：監(jiān) 出席單位出 席 會 議 人 員 名 單業(yè)主單位設(shè)計(勘察)單位施工承包單位監(jiān)理單位交底會議日期注：交底會議內(nèi)容及紀要，應附報告和圖紙會審

17、記錄。表2-6工程停工指令工程名稱 合同號 NO：監(jiān) 致施工承包單位：由于本指令所述原因，現(xiàn)通知你單位于 年 月 日 時對工程暫停施工。監(jiān)理單位：（公章）簽署人：日期： 年 月 日停工范圍工程暫停原因承包單位嚴重違反合同規(guī)定，繼續(xù)施工將對本工程造成重大損失地質(zhì)條件變化或新發(fā)現(xiàn)違反環(huán)境保護法因為文物保護或地質(zhì)遺跡保護的原因停工依據(jù)附 注暫停期間，請對已完工程加強維護，直至得到復工許可暫停期間，請抓緊采取整改措施，并及時向監(jiān)理報送，爭取早日復工工程延時和損失費用另行協(xié)商說明：一式三份，送承包單位、業(yè)主單位各一份。表2-7工程復工指令工程名稱 合同號 NO：監(jiān) 致施工承包單位：鑒于 監(jiān)理20 復 號

18、停工指令中所述工程暫停的因素已經(jīng)消除，請你單位于 年 月 日 時對 工程恢復施工。請貴部加強現(xiàn)場監(jiān)督和管理，對各個工作環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)，做到按章作業(yè)，文明施工，確保工程的順利進行。監(jiān)理單位：（公章）簽署人：日期： 年 月 日復工范圍：復工應作如下工作：說明：一式三份，送承包單位、業(yè)主單位各一份。表2-8工程返工指令工程名稱 合同號 NO：監(jiān) 致施工承包單位：由于本指令所述原因，現(xiàn)通知你部對 工程按下述要求予以返工，并確保本返工工程質(zhì)量達到合格標準。監(jiān)理單位：（公章）簽署人：日期： 年 月 日返工部位返工原因返工要求附 注返工所發(fā)生的費用由工程承包單位自理返工所發(fā)生的費用可另性列入支付申報說明：一式

19、三份，送承包單位、業(yè)主單位各一份。監(jiān)理會議紀要工程名稱 合同號 NO：監(jiān) 會議名稱會議日期 年 月 日 時會議主持人會議地點出席單位出 席 人 員到會人數(shù)業(yè)主單位勘察單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位其他單位附 注 1. 會議紀要正文附后。說明：參建單位各一份。表2-22工程開工指令工程名稱 合同號 NO：監(jiān) 致施工承包單位：根據(jù)合同約定和你方所報第（ ）號工程開工報告，經(jīng)核查 工程項目已完成開工前各項準備工作（施工組織設(shè)計、施工進度計劃及現(xiàn)場設(shè)施），并已辦妥建筑施工許可證等個項手續(xù)，具備開工條件，準予于 年 月 日開工。該工程工期自本指令批準開工日期起計算?？偙O(jiān)理工程師： 監(jiān)理機構(gòu)（章）： 日期：

20、 業(yè)主單位審批意見：業(yè)主單位代表： 業(yè)主單位（章）： 日期：說明：一式三份，送業(yè)主、施工、監(jiān)理各存一份。12，單元工程（工序）質(zhì)量評定表 （已改）15，工程報驗單（新增）16，工序質(zhì)量檢驗合格證（新增）17，工序質(zhì)量聯(lián)合檢驗合格證（新增）18，施工測量放線報驗單（新增）19，分項工程基本要求檢查表（新增）20，分項工程實測項目檢查評定表（新增）21，分項工程外觀鑒定評定表（新增）22，工程質(zhì)量保證資料檢查評定表（新增）23，分項工程質(zhì)量檢驗評定匯總表（新增）24，分部工程質(zhì)量檢驗評定表（新增）25，單位工程質(zhì)量檢驗評定表（新增）26，工程項目質(zhì)量檢驗評定表（新增）表3-1工程報驗單工程名稱：

21、合同編號： NO：施 致： （監(jiān)理單位）我單位已完成了 分項工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。附件：1、質(zhì)量保證資料2、預檢工程檢查記錄單3、隱蔽工程驗收記錄4、分項工程檢驗評定表承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見： 所報隱蔽工程的技術(shù)資料齊全/不齊全，且符合/不符合要求，經(jīng)現(xiàn)場檢測、核查合格/不合格， 同意/不同意隱蔽。 所報分項工程的技術(shù)資料齊全/不齊全，且符合/不符合要求，經(jīng)現(xiàn)場檢測、核查合格/不合格， 同意/不同意進行下道工序。 所報分項工程的技術(shù)資料基本齊全，且基本符合要求，因砂漿/砼試塊強度試驗報告未出具，暫同意進行下道工序施工

22、，待砂漿/砼試塊試驗報告補報后，予以質(zhì)量認定。 所報分部工程的技術(shù)資料齊全/不齊全，且符合/不符合要求，經(jīng)現(xiàn)場檢測、核查合格/不合格。項目監(jiān)理機構(gòu)： 總/監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。表3-2工序質(zhì)量檢驗合格證工程名稱： 合同編號： NO： 分部工程名稱分項工程名稱驗收工程（工序）申請開工工程（工序）序號檢查（測）項目檢驗記錄備注1平面尺寸2基底底面 高程（mm）土質(zhì)石質(zhì)3基礎(chǔ)頂面高程（mm）4軸線偏位（mm）5初檢意見：初檢人： 日 期： 復檢意見：復檢人： 日 期： 終檢意見：終檢人： 日 期： 監(jiān)理簽證意見：簽證人： 日

23、 期： 本表一式四份，報現(xiàn)場監(jiān)理工程師檢驗并簽證，簽證后作為分項工程支付簽證和質(zhì)量評定資料備查。表3-3工序質(zhì)量聯(lián)合檢驗合格證工程名稱： 合同編號： No： 分部工程名稱分項工程名稱驗收工程（工序）申請開工工程（工序）聯(lián)合檢驗意見保留意見聯(lián)檢單位建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計單位施工地質(zhì)施工單位參檢人簽名日期一式五份，簽證后參檢單位各一份，留作工程支付簽證和質(zhì)量評定資料備查。表3-4施工測量放線報驗單工程名稱： 合同編號： No： 致： （監(jiān)理單位）我單位已完成 （工程或部位的名稱）的放線工作，經(jīng)自檢合格，清單如下，請予查驗。附件：1、專職測量人員崗位證書及測量設(shè)備檢定證書； 2、測量放線依據(jù)材料及放線

24、成果。工程或部位名稱放線內(nèi)容備注承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理工程師查驗意見： 查驗合格 糾正差錯后再報項目監(jiān)理機構(gòu)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。表3-5單元工程（工序）質(zhì)量評定表工程名稱 合同號 承包單位 NO：施 單位工程和編號分部工程和編號分項工程單元工程工序工程施工時段序號檢查、檢測項目保證項目基本項目其它項目項 目質(zhì)量等級項 目質(zhì)量等級項 目測量點數(shù)合格點數(shù)123456789101112合格率%承包單位自檢評定 質(zhì)檢員： 技術(shù)負責人： 單位負責人： 日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見 監(jiān)理工程師： 日期：

25、 年 月 日說明：一式三份，監(jiān)理單位簽證后，返回承包單位一份，送業(yè)主單位一份。表3-6 分項工程基本要求檢查表工程項目： 單位工程： 分部工程： 分項工程： 施工單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 施 工 號： 序號基本要求內(nèi)容（或質(zhì)檢評定標準編號）檢查情況記錄12345678910施工單位檢查評定意 見檢查人： 復核人： 年 月 日監(jiān)理單位檢查認定意 見監(jiān)理工程師： 年 月 日備注評定意見必須注明能否進行實測項目、外觀鑒定和保證資料等三部分的檢查評定表3-6分項工程實測項目檢查評定表工程項目： 單位工程： 分部工程： 分項工程： 施工單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 施 工 號： 項次檢查項目

26、實測值或?qū)崪y偏差質(zhì) 量 評 定12345678910合格點數(shù)合格率（%）規(guī)定分實得分12345678910合計100施工單位自查評定意 見負責人： 評定人： 年 月 日監(jiān)理單位檢查認定意 見監(jiān)理工程師： 年 月 日表3-7 分項工程外觀鑒定評定表工程項目： 單位工程： 分部工程： 分項工程： 施工單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 施 工 號： 序號外觀鑒定要求（或質(zhì)檢評定標準編號）外觀鑒定情況記錄扣分數(shù)12345678910合計扣分數(shù)施工單位評分意見負責人 評定人： 年 月 日監(jiān)理單位認定意見監(jiān)理工程師： 年 月 日扣分方法1. 各檢查項目先定性、后定量進行外觀評分，可分為好、一般、差三個檔次后根據(jù)標準的規(guī)定扣分。2. 分項工程外觀檢查扣分等于各檢查項目的扣分之和。表3-7 工程質(zhì)量保證資料檢查評定表工程項目： 單位工程： 分部工程： 分項工程： 施工單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 施 工