腸梗阻病人的護(hù)理.ppt

1、第十三章胃腸疾病病人的護(hù)理,第三：節(jié)腸梗阻病人的護(hù)理,【分類與發(fā)病機(jī)制】 【護(hù)理評(píng)估】 【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】 【護(hù)理目標(biāo)】 【護(hù)理措施】 【護(hù)理評(píng)價(jià)】,腸梗阻病人的護(hù)理,分類與發(fā)病機(jī)制,（一）分類 （二）病理生理,分類與發(fā)病機(jī)制,（一）分類 1按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 2按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分類,分類與發(fā)病機(jī)制,1按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 （1）機(jī)械性腸梗阻 （2）動(dòng)力性腸梗阻 （3）血運(yùn)性腸梗阻,分類與發(fā)病機(jī)制,（1）機(jī)械性腸梗阻：是各種機(jī)械性原因?qū)е碌哪c腔狹窄、腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。臨床以此型最常見。 主要原因包括：腸腔堵塞：如結(jié)石、糞塊、寄生蟲及異物等； 腸管受壓：如腸扭轉(zhuǎn)、腹腔腫瘤壓

2、 迫、粘連引起的腸管扭曲、腹外疝及腹內(nèi)疝等； 腸壁病變：如腸腫瘤、腸套疊及先天性腸道閉鎖等。,分類與發(fā)病機(jī)制,（2）動(dòng)力性腸梗阻：為神經(jīng)反射異?；蚨舅卮碳ぴ斐傻哪c運(yùn)動(dòng)紊亂，而無(wú)器質(zhì)性腸腔狹窄。 可分為：腸麻痹：見于急性彌漫性腹膜炎、腹內(nèi)手術(shù)、低鉀血癥等； 腸痙攣：持續(xù)時(shí)間短且少，見于慢性鉛中 毒和腸道功能紊亂 。,分類與發(fā)病機(jī)制,（3）血運(yùn)性腸梗阻：較少見，是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管缺血、壞死而發(fā)生腸麻痹 。,分類與發(fā)病機(jī)制,2按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 （1）單純性腸梗阻 （2）絞窄性腸梗阻,分類與發(fā)病機(jī)制,2按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 （1）單純性腸梗阻 （2）絞窄性腸梗阻 腸

3、梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。,只是腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而無(wú)腸壁血運(yùn)障礙。,分類與發(fā)病機(jī)制,2按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 （1）單純性腸梗阻 （2）絞窄性腸梗阻 腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。,是指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者。除血運(yùn)性腸梗阻外，還常見于絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史 （二）身體狀況 （三）心理社會(huì)狀況 （四）輔助檢查 （五）治療要

4、點(diǎn)及反應(yīng),護(hù)理評(píng)估,（一）健康史 注意詢問(wèn)有無(wú)腹部手術(shù)或外傷史，有無(wú)腹外疝、腹腔炎癥及腫瘤病史，有無(wú)習(xí)慣性便秘，既往腹痛史及本次發(fā)病的誘因等。,（二）身體狀況 1癥狀 2體征 3腸梗阻性質(zhì)的評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,1癥狀 （1）疼痛 （2）嘔吐 （3）腹脹 （4）肛門排氣、排便停止,護(hù)理評(píng)估,（1）疼痛 單純性機(jī)械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，病人表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛；如為絞窄性腸梗阻，腹痛間歇期縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛；麻痹性腸梗阻腹痛特點(diǎn)為全腹持續(xù)性脹痛；腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢性腸梗阻多為突發(fā)性持續(xù)性腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇。,護(hù)理評(píng)估,（2）嘔吐 與腸梗阻的部位、類型有關(guān)。高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔

5、吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味糞樣物；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。,護(hù)理評(píng)估,（3）腹脹 腹脹出現(xiàn)在梗阻發(fā)生一段時(shí)間之后，其程度與梗阻部位有關(guān)，高位梗阻腹脹輕，低位梗阻腹脹明顯。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為顯著的均勻性腹脹。,護(hù)理評(píng)估,（4）肛門排氣、排便停止 完全性腸梗阻發(fā)生之后出現(xiàn)不排氣、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下腸內(nèi)有糞便和氣體殘存，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否認(rèn)梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液樣便 。,護(hù)理評(píng)估,2體征 （1）腹部體征: 視診

6、 觸診 叩診 聽診 （2）全身體征,護(hù)理評(píng)估,視診 機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型及蠕動(dòng)波，腹痛發(fā)作時(shí)更明顯。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)因扭轉(zhuǎn)腸袢存在而腹脹多不對(duì)稱。,護(hù)理評(píng)估,觸診 單純性腸梗阻腹壁軟，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻壓痛加重，有腹膜刺激征；有壓痛的包塊多為絞窄的腸袢。,護(hù)理評(píng)估,叩診 絞窄性腸梗阻時(shí)，因壞死滲出增多，會(huì)有移動(dòng)性濁音。,護(hù)理評(píng)估,聽診 機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。如腸鳴音減弱或消失，提示腹膜炎形成，發(fā)生了麻痹性腸梗阻。,護(hù)理評(píng)估,（2）全身體征 單純性腸梗阻早期可無(wú)全身表現(xiàn)；嚴(yán)重腸梗阻者可有脫水、代謝性酸中毒體征，甚至體溫升高、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、血壓下降等中毒和休克征象。

7、,護(hù)理評(píng)估,3腸梗阻性質(zhì)的評(píng)估 出現(xiàn)下列情況者應(yīng)高度懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能： 起病急，腹痛持續(xù)而固定，嘔吐早而頻繁； 腹膜刺激征明顯，體溫升高、脈搏增快、血白細(xì)胞升高； 病情發(fā)展快，感染中毒癥狀重，休克出現(xiàn)早或難糾正；,護(hù)理評(píng)估,3腸梗阻性質(zhì)的評(píng)估 腹脹不對(duì)稱，腹部觸及壓痛包塊； 移動(dòng)性濁音或氣腹征（）； 嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物或腹腔穿刺物為血性； X線顯示孤立、脹大腸袢，不因時(shí)間推移而發(fā)生位置的改變，或出現(xiàn)假腫瘤樣陰影。,護(hù)理評(píng)估,（三）心理社會(huì)狀況 評(píng)估病人的心理情況，有無(wú)接受手術(shù)治療的心理準(zhǔn)備；有無(wú)過(guò)度焦慮或恐懼；是否了解圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)。了解病人的家庭、社會(huì)支持情況，包括

8、家屬對(duì)腸梗阻相關(guān)知識(shí)的掌握程度，對(duì)病人經(jīng)濟(jì)和心理的支持情況等。,護(hù)理評(píng)估,（四）輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查 2X線檢查,護(hù)理評(píng)估,1實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時(shí)可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及尿比重升高。而絞窄性腸梗阻多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的升高； 血?dú)夥治黾把瘷z查：血?dú)夥治觥⒀咫娊赓|(zhì)、血尿素氮及肌酐檢查可出現(xiàn)異常。,護(hù)理評(píng)估,2X線檢查 腸梗阻發(fā)生46小時(shí)后，腹部立位或側(cè)臥透視或攝片可見多個(gè)氣液平面及脹氣腸袢；空腸梗阻時(shí)，空腸粘膜的環(huán)狀皺壁可顯示魚肋骨刺狀改變。,護(hù)理評(píng)估,（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 腸梗阻的治療原則是糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方

9、法要根據(jù)腸梗阻類型、程度及病人的全身情況而定。 非手術(shù)療法 手術(shù)治療,護(hù)理評(píng)估,非手術(shù)療法 主要適用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻。最重要的措施是胃腸減壓，吸出梗阻部位以上的氣體和液體，可減輕腹脹，降低腸腔壓力，改善腸壁血循環(huán)，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌和毒素的吸收，有利于改善局部和全身情況。同時(shí)要糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，必要時(shí)可輸血漿或全血，及時(shí)使用抗生素防治感染。,護(hù)理評(píng)估,手術(shù)治療 適用于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸型引起的腸梗阻及經(jīng)非手術(shù)療法不能緩解的腸梗阻。常用的手術(shù)方式有：腸粘連松解術(shù)、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)等。,護(hù)理評(píng)估,

10、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1體液不足 2疼痛 3體溫升高 4潛在并發(fā)癥,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1體液不足 2疼痛 3體溫升高 4潛在并發(fā)癥,與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液 及胃腸減壓有關(guān) 。,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1體液不足 2疼痛 3體溫升高 4潛在并發(fā)癥,與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān) 。,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1體液不足 2疼痛 3體溫升高 4潛在并發(fā)癥,與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān) 。,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1體液不足 2疼痛 3體溫升高 4潛在并發(fā)癥,腹腔感染、腸粘連。,護(hù)理目標(biāo),病人的體液平衡得以維持；疼痛緩解；體溫維持在正常范圍。,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)療法的護(hù)理 （二）手術(shù)前護(hù)理 （三）手術(shù)后護(hù)理

11、 （四）心理護(hù)理 （五）健康指導(dǎo),護(hù)理措施,（一）非手術(shù)療法的護(hù)理 1一般護(hù)理 2病情觀察 3治療配合,護(hù)理措施,1一般護(hù)理 （1）體位：取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸和循環(huán)功能；休克病人應(yīng)改成平臥位，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸而導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。 （2）飲食護(hù)理：早期多須絕對(duì)禁食禁水，梗阻解除后12小時(shí)可進(jìn)少量流質(zhì)（不含豆?jié){及牛奶），48小時(shí)后試進(jìn)半流質(zhì)飲食。,護(hù)理措施,2病情觀察 非手術(shù)療法期間應(yīng)密切觀察病人生命征、癥狀、體征及輔助檢查的變化，高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。,護(hù)理措施,3治療配合 （1）胃腸減壓 （2）解痙止痛 （3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀 （4）液體

12、療法護(hù)理 （5）防治感染和中毒,護(hù)理措施,（1）胃腸減壓 一般采用較短的單腔胃管。低位小腸梗阻，可應(yīng)用較長(zhǎng)的雙腔M-A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動(dòng)推動(dòng)氣囊將導(dǎo)管帶到梗阻部位。注意固定胃管，保持通暢，持續(xù)負(fù)壓吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴石蠟油，減少胃管對(duì)鼻粘膜的刺激。如從胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免嘔吐。,護(hù)理措施,（2）解痙止痛 單純性腸梗阻可肌內(nèi)注射阿托品以減輕腹痛，禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情。 （3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀 包括嘔吐物、胃腸減壓引流物、尿及輸入液體。,護(hù)理措施,（4）液體療法護(hù)理 急性腸梗阻可出現(xiàn)不同程度的體液失衡，應(yīng)根據(jù)脫

13、水的性質(zhì)和程度、血清電解質(zhì)濃度測(cè)定和血?dú)夥治鼋Y(jié)果制定補(bǔ)液方案。,護(hù)理措施,（5）防治感染和中毒 應(yīng)用抗生素防治感染和中毒，對(duì)單純性腸梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人應(yīng)該及早使用。,護(hù)理措施,（二）手術(shù)前護(hù)理 除上述非手術(shù)的護(hù)理措施外，按腹部手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。,護(hù)理措施,（三）手術(shù)后護(hù)理 1胃腸減壓 2飲食調(diào)整 3早期活動(dòng),護(hù)理措施,1胃腸減壓 在腸蠕動(dòng)恢復(fù)前，繼續(xù)保持有效胃腸減壓，注意引流液的顏色和量。,護(hù)理措施,2飲食調(diào)整 術(shù)后禁飲食，通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)肛門排氣后，即可拔除胃管。拔管當(dāng)日可每隔12小時(shí)飲水2030ml；第2日喝米湯5080ml，每2小時(shí)一次，每日67次；

14、第3日改進(jìn)流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日67次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日56餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日56餐，直至完全恢復(fù)。,護(hù)理措施,3早期活動(dòng) 術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，以利腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。,護(hù)理措施,（四）心理護(hù)理 向病人解釋該病治療的方法及意義；介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)；消除患者焦慮和恐懼心理，鼓勵(lì)病人及家屬配合治療。,護(hù)理措施,（五）健康指導(dǎo) 1少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動(dòng)。 2便秘者應(yīng)注意通過(guò)調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無(wú)效者可適當(dāng)予以口服緩瀉劑，