譫妄護(hù)理.ppt

1、LOGO,譫妄 護(hù)理新進(jìn)展,ICU 白璟,10/7/2020,定義,是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、語言雜亂。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征。,10/7/2020,譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，是在意識(shí)清晰度降低的同 時(shí)，表現(xiàn)有定向力障礙，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力及自身認(rèn)識(shí)障礙，并產(chǎn)生大量的幻覺、錯(cuò)覺?；糜X以幻視多見，內(nèi)容多為生動(dòng)、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭場面等,10/7/2020,臨床表現(xiàn),譫妄的癥狀常迅速波動(dòng)，甚至在數(shù)分鐘之內(nèi)，而且在日

2、落后有加重的趨勢. 最顯著的癥狀是意識(shí)混濁伴有對時(shí)間，地點(diǎn)，人物的定向紊亂.很難集中注意力.對每天經(jīng)常發(fā) 生的事情和日常常規(guī)活動(dòng)往往發(fā)生錯(cuò)亂.性格和情緒改變屬常見. 癥狀包括容易激惹，行為不當(dāng)，膽怯，勁頭過度或甚至明顯的精神病征象，例如妄想，幻覺（通常是視幻覺）或偏執(zhí)狂.有的病人表現(xiàn)出安靜，退縮或淡漠，而另一些病人則表現(xiàn)出激動(dòng)或活動(dòng)過度；軀體的煩躁不安常表現(xiàn)為不停地來回走動(dòng).在很短的時(shí)期內(nèi)病人可以表現(xiàn)出相矛盾的情緒.思維無法組織起來，語無倫次，常有顯著的口齒含糊，講話過快，創(chuàng)用新字，失語性錯(cuò)誤，或雜亂無章的語型.正常的睡眠和進(jìn)食格局通常也發(fā)生重大的倒錯(cuò).某些病人會(huì)感到頭暈.,10/7/2020

3、,譫妄的分型,活動(dòng)過多型 亦稱為活躍型，相對少見，且預(yù)后相對較好其特征為興奮、不安，通常嘗試拔除導(dǎo)管，情緒不穩(wěn)定 活動(dòng)過少型 又被稱為安靜型，相對更為常見，從長遠(yuǎn)看對患者更加有害，在66% 84%住院患者中仍然未引起重視。其特點(diǎn)為退縮，情感貧乏，情感淡漠，昏睡以及反應(yīng)下降 混合型 多數(shù)患者同時(shí)具有2 種表現(xiàn)或者經(jīng)歷2 種狀態(tài),10/7/2020,譫妄的危險(xiǎn)因素,10/7/2020,ICU 譫妄監(jiān)測工具及診斷標(biāo)準(zhǔn),ICU 意識(shí)紊亂評估方法 ( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU) 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表 ( the intens

4、ive care delirium screening checklist，ICDSC),10/7/2020,CAM-ICU 量表（不能說話的病人）,10/7/2020,10/7/2020,診斷標(biāo)準(zhǔn),感覺閾值增高，對外界刺激反應(yīng)減弱，知覺清晰度降低，對周圍環(huán)境感知模糊。 注意轉(zhuǎn)移（尤其是主動(dòng)注意)，集中和維持注意的能力減退。 定向障礙，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自我定向障礙。 至少有下述癥狀之一： 錯(cuò)覺或幻覺。 理解困難或錯(cuò)誤，或言語不連貫，或思維結(jié)構(gòu)解體，或 回答不切題。 精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲滯，或緊張綜合征。 睡眠醒覺節(jié)律紊亂，有失眠或嗜睡。 瞬間銘記和回憶困難。,10/7/2020,起病急，癥

5、狀持續(xù)時(shí)間短，一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，且在1天內(nèi)輕重常有波動(dòng)，病情緩解后對病中的經(jīng)歷常有部分或全部遺忘。診斷譫妄時(shí)，還要從病史，體格檢查或化驗(yàn)檢查中發(fā)現(xiàn)與病因有關(guān)的異常改變。除上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還要進(jìn)行認(rèn)知功能及注意力測定。一般情況下，老年人只能做一些簡單床邊神經(jīng)心理學(xué)檢查。例如：認(rèn)知功能和注意力測定： 定向力：日期、星期幾、時(shí)間，患者所在的地點(diǎn)、熟悉人的姓名和職業(yè)等。 近事記憶：敘述患病，原因和情況、住院和近日發(fā)生的事件的日期。5min后回憶，要求記住的3個(gè)字和3件東西（數(shù)字記憶）。 注意力。 抽象思維：字的定義、概念的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)的辨別。 思維的動(dòng)力學(xué)：詞匯流暢測定，要求患者在1min內(nèi)盡量能

6、說出多少單字，其定額為1min內(nèi)說出30個(gè)字。,10/7/2020,治療方法,1,2,3,控制去除引起譫妄的病因及加強(qiáng)心理治療,控制癥狀鎮(zhèn)靜，改善睡眠,保持足夠的熱量和營養(yǎng)供應(yīng)，維持水電解質(zhì)平衡,10/7/2020,護(hù),Description of the contents,理,舒適環(huán)境,基礎(chǔ)護(hù)理,睡眠護(hù)理,安全護(hù)理,心理護(hù)理,支持療法,Description of the contents,10/7/2020,護(hù)理-保持舒適的環(huán)境,病區(qū)環(huán)境保持安靜，空氣 流通、溫度適宜，床鋪整潔，避免其他患者圍觀，轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)護(hù)技術(shù)水平，熟練掌握接觸患者技巧，盡量滿足其合理要求，避免一

7、切激惹因素，穩(wěn)定患者情緒。治療操作輕柔，并盡量集中完成。工作人員說話輕聲，避免在病房中交談，避免重物撞擊，一切護(hù)理操作均合理安排，最大可能減少刺激。,10/7/2020,護(hù)理-加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,1 做好口腔護(hù)理 患者每天保證一定的飲水量，并經(jīng)常予溫開水棉球做口腔護(hù)理，保持患者口腔的清潔、舒適，避免口腔感染。 2 做好飲食護(hù)理 按時(shí)按量督促患者進(jìn)食，特別高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以保證營養(yǎng)供求平衡，對不能自行進(jìn)食者，耐心予喂食。 3 做好生活護(hù)理 部分患者會(huì)表現(xiàn)異常興奮，常常大汗淋漓。此時(shí)，要及時(shí)為患者擦身，更換干凈的衣褲與床單位，保持床單位的清潔、干燥、平整。加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，每天開窗通風(fēng)至少2

8、次，減少空氣中細(xì)菌密度，保持室內(nèi)空氣新鮮，但要注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。,10/7/2020,護(hù)理-加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,4 保持呼吸道通暢 有痰液者，鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者排痰，痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑用稀釋痰液藥物或霧化吸入。 5 做好防褥瘡護(hù)理 勤翻身，勤擦洗，必要時(shí)建立翻身卡，定時(shí)更換臥位、按摩皮膚，促血液循環(huán)。保持床鋪清潔平整干燥，及時(shí)更換污染被褥。 6 做好預(yù)防泌尿道感染的護(hù)理 鼓勵(lì)患者多飲水，大小便失禁者及時(shí)予擦洗，保持外陰清潔、干燥。對有導(dǎo)尿管者，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲；（2）保持尿道口清潔，每天外陰護(hù)理至少2次，每日更換集尿袋；（3）集尿袋及引流位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防逆

9、行感染。,10/7/2020,護(hù)理-睡眠護(hù)理,譫妄病程波動(dòng)性癥狀群朝輕暮重，必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物安眠外，夜間燈光應(yīng)柔和暗淡，防止黑暗帶來恐懼，盡量減少人員流動(dòng)，減少噪音，確?；颊叱渥闼?，以促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員夜間巡視時(shí)，必須密切觀察患者的病情。 控制措施：（1）有計(jì)劃地關(guān)上所有的門；（2）最大限度地降低各種監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲；（3）在11 pm5 am盡量協(xié)調(diào)和限制各種護(hù)理操作，不能用直接燈光照射；（4）只能小聲說話，不能使用電話、對講器、電視和收音機(jī)。,10/7/2020,護(hù)理-安全護(hù)理,加強(qiáng)觀察，注意安全。評估患者的情況，創(chuàng)造一個(gè)安全的環(huán)境，以防患者跌倒或防患者受到傷害，如移去一些患者會(huì)拿

10、來傷害自己的物質(zhì)或設(shè)備。若患者譫妄發(fā)生前是戴眼鏡或助聽器的，在譫妄時(shí)同樣讓他們戴上，以幫助他們能夠看清或聽清，給患者安全感，消除患者的恐懼。應(yīng)用最少的受限干預(yù)措施可適當(dāng)增加家屬陪護(hù)。以往對行為紊亂、躁動(dòng)、激越的患者，往往采取約束措施，但近幾年研究發(fā)現(xiàn)，約束所致的不能移動(dòng)并不能減少徘徊的頻率，反而增加恐懼和誤解，導(dǎo)致更多的激越行為。盡量不要采取約束等手段，因?yàn)榧s束會(huì)加重患者焦慮。研究證明去除身體約束可以降低患者的激越行為。在對老年腦梗死患者譫妄進(jìn)行護(hù)理，患者出現(xiàn)躁狂時(shí)，護(hù)士用自己的手握住患者的手，同時(shí)輕拍患者的肩部，或輕柔按摩背部。并輕聲與之交談，從而可減輕癥狀，防止意外。,10/7/2020,護(hù)理-支持療法,積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病。遵醫(yī)囑予靜脈輸液及藥物等治療，以補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及減輕癥狀。,10/7/2020,護(hù)理-心理護(hù)理及家屬、社會(huì)支持,識(shí)別并了解患者的焦慮狀態(tài)，及時(shí)予以疏導(dǎo)，這一點(diǎn)十分重要。對發(fā)生譫妄且思維混亂的患者，反復(fù)給予講解，促進(jìn)他們的認(rèn)知功能恢復(fù)，并給予一定的暗示。對其中產(chǎn)生幻覺的患者，用親切的語言耐心解釋，否定他們的幻聽、幻視，并反復(fù)講解目前的真實(shí)情況，用醫(yī)護(hù)人員及親人的關(guān)心，阻止幻覺的延伸。護(hù)士在患者情緒穩(wěn)定的時(shí)候