哌拉西林他唑巴坦的臨床應(yīng)用

1、哌拉西林/他唑巴坦的臨床應(yīng)用,抗生素的選擇,哌拉西林 他唑巴坦,一、特治星的成分,哌拉西林廣譜青霉素類抗生素,哌拉西林： 人工半合成的廣譜青霉素類抗生素 對(duì)陰性菌作用強(qiáng)，對(duì)陽性菌作用于氨芐西林相似，對(duì)腸球菌有良好抗菌活性，對(duì)某些擬桿菌和梭菌有一定作用,汪復(fù)等. 實(shí)用抗感染治療學(xué)(第2版.)人民衛(wèi)生出版社.2012.,-內(nèi)酰胺抗生素的作用機(jī)制,抑制轉(zhuǎn)肽酶，使細(xì)菌細(xì)胞壁合成受阻,通過與青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)合，使細(xì)菌細(xì)胞破裂。,青霉素的敵人,青霉素酶 屬于-內(nèi)酰胺酶，作用于青霉素的-內(nèi)酰胺環(huán)，使其水解失去抗菌活性 葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶 其他-內(nèi)酰胺酶 AmpC酶、ESBLs，金屬-內(nèi)酰胺酶等 -內(nèi)酰胺

2、酶在 -內(nèi)酰胺類抗生素使用以前就已存在,-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，刺激了細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的能力,-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的作用機(jī)制,-內(nèi)酰胺酶抑制劑與細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶結(jié)合，使其失活，抑制其對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)構(gòu)的破壞,他唑巴坦最強(qiáng)酶抑制劑和最弱產(chǎn)酶誘導(dǎo)劑,續(xù)自靈.中國中醫(yī)藥咨詢.2011;3(20):344-345 2. 王睿, 等.中華臨床醫(yī)藥 2001;2(1):8-10,他唑巴坦強(qiáng)力、廣譜 抑酶作用強(qiáng)度優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，抑制青霉素酶和頭孢菌素酶比舒巴坦強(qiáng)10倍1,平行的藥代動(dòng)力學(xué)特征,哌拉西林/他唑巴坦的組織濃度,組織名稱(用藥劑量)哌拉西林濃度(ug/mL or ug/G)

3、 他唑巴坦?jié)舛?ug/mL or ug/G) 血清1(4.5g) * 46.86.80 皮膚4(4.5g) * 94.27.73 盆腔附件，闌尾1(4.5g) * 26.59.12 腸粘膜1(4.5g) * 31.214.50 胰腺1 (mg/kg) * 22.54.30 膽總管膽汁3(4.5g 1.2h)630.411.8 膽囊膽汁3(4.5g 1.2h)342.37.7 膽囊壁3(4.5g 1.4h)49.32.9 肺3 (4.5g 1h)67.114.2 支氣管分泌物3(4.5g 1h)162.023.7 前列腺1(2.25g) * 12.72.58 腦脊液2 (4.5g) * 14.1

4、2.21 松質(zhì)骨321.32.46 皮質(zhì)骨3 18.72.29 關(guān)節(jié)液5 37.12.8,1.R.Isenman Dig Surg 1996;13:365-369 2.實(shí)用抗菌藥物學(xué) 1998年第2版 P165,P312 3. Caroline M. Perry, Drugs, 1999 May 4. Sorgel F, et al. Complications Surg. 1993; 12:28-32 5. Boselli E, et al, J Chemother. 2002; 14(1):54-58,特治星抗菌譜及對(duì)院內(nèi)常見致病菌活性,特治星抗菌譜廣，覆蓋G+(包括腸球菌)/G-/厭氧菌

5、/,二、抗感染領(lǐng)域中的定位,肺部感染 腹腔感染 其他部位感染,2016HAP44(suppl 2):S45.,醫(yī)院獲得性肺炎抗生素選擇的影響,研究目的：評(píng)估在歐洲HAP/VAP患者中，經(jīng)驗(yàn)抗生素治療的選擇的影響因素、處方模式及臨床結(jié)局。 HAP：未予機(jī)械通氣的院內(nèi)獲得性肺炎。 VAP：氣管插管時(shí)無肺炎證據(jù)，插管48h后出現(xiàn)的肺部感染。 遲發(fā)VAP：氣管插管5d后出現(xiàn)的VAP。,J. Rello et al. Determinants of prescription and choice of empirical therapy for hospital-acquired and ventila

6、tor-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 13321339.,不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染）,總體死亡率為35.7% HAP與VAP的死亡率無差異 (38.3% versus 34.2%; p0.2).,使用不同抗生素治療的死亡率（包含聯(lián)合用藥）,AP：anti-pseudomonal,美國外科感染學(xué)會(huì) 2017 最新修訂指南：腹腔內(nèi)感染診治管理,A. 一般原則 （1）所用方案應(yīng)具有針對(duì)常見革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌、革蘭陽性球菌和專性厭氧菌的抗菌活性（1-A）。 C. 青霉素類與- 內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑 （4）使用哌拉西林 -

7、 他唑巴坦作為成人和兒童的經(jīng)驗(yàn)性治療（1-A），主要針對(duì)較高?；颊呤褂迷撍?，因?yàn)槠淇咕V較廣泛（2-C）。,F. 碳青霉烯類 （1）使用厄他培南作為較低危成人和兒童的經(jīng)驗(yàn)性治療（1-A）。 （3）使用亞胺培南 - 西司他丁或美羅培南作為成人和兒童的經(jīng)驗(yàn)性治療（1-A），但主要只用于較高?；颊?，因?yàn)槠淇咕V較廣泛（2-C）。,6. CA-IAI 高危成人患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇 （2）使用哌拉西林 - 他唑巴坦、多尼培南、亞胺培南、美羅培南或頭孢吡肟 + 甲硝唑作為較高?；颊叩某跏冀?jīng)驗(yàn)治療首選藥（2-A）。頭孢他啶 + 甲硝唑作為這類患者的替代方案（2-B）。氨曲南 + 甲硝唑 + 萬古霉素作為對(duì)

8、- 內(nèi)酰胺藥有嚴(yán)重反應(yīng)的高?；颊哂盟帲?-B）。對(duì)于較高?；颊撸灰? 內(nèi)酰胺藥方案中輔助添加氨基糖苷或氟喹諾酮用作經(jīng)驗(yàn)治療（1-B）。,7. HA-IAI 成人患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇 總體原則： （1）評(píng)估患者腸球菌屬、MRSA、革蘭陰性菌和念珠菌屬的各自感染風(fēng)險(xiǎn)（2-B）。 （2）對(duì)于 HA-IAI 患者初始經(jīng)驗(yàn)治療，可使用推薦 CA-IAI 較高?；颊呤褂玫膹V譜抗菌藥。根據(jù)患者感染腸球菌屬、MRSA、耐藥的革蘭陰性菌和念珠菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)，考慮添加其他藥物經(jīng)驗(yàn)治療（2-B）。,桑福德熱病指南推薦初始治療方案首選,中 耳 炎,P11,慢 性 乳 突 炎,P11,糖 尿 病 足,P15,膽 囊

9、,P15,胃 腸,P20,生 殖 道,P23,生 殖 道,P23,泌 尿 系 感 染,P31,泌 尿 系 感 染,P31,肝 膿 腫,P32,皮 膚,P49,皮 膚,P50,皮 膚,P50,血 管,P60,中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱,P58,特治星使用劑量及用法,靜脈注射:緩慢靜脈注射至少3-5分鐘以上 靜脈滴注:滴注20-30分鐘/瓶 每次劑量4.5g，每8小時(shí)或6小時(shí)一次 療程 根據(jù)感染嚴(yán)重程度和臨床反應(yīng) 常規(guī)療程為710天 急性感染，退燒或臨床癥狀消除后48小時(shí)停藥 醫(yī)院獲得性肺炎的推薦療程為7-14天,兒童患者用法與用量： 9月齡以上、40kg 腎功能正常的兒童患者 特治星推薦接受成人劑量,

10、三、特治星的安全性,肝功能不全,特治星68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦都是經(jīng)腎臟以原形從尿中排出，因此肝功能不全無需調(diào)整劑量。,腎功能不全患者的用法用量,特治星說明書,Carmeli Y, et al. Emerg Infect Dis. 2002; 8:802-807. Available at: /ncidod/EID/vol8no8/01-0418.htm.,臨床醫(yī)生面臨嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢,指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng),包括： 篩選出耐藥菌株 篩選出MDR菌株 篩選出真菌菌株 篩選出致病性增加的菌株 促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力

11、,David L. Paterson, CID 2004:38(Suppl 4):S341-5,附加損害定義,頭孢菌素及碳青霉烯類的附加損害,專家組沒有推薦碳青霉烯類作為治療VAP的經(jīng)驗(yàn)治療首選。 許多研究認(rèn)為碳青霉烯類的使用不管是在患者個(gè)體還是在醫(yī)院水平，都與難辨梭狀芽胞桿菌和耐藥菌的選擇相關(guān)，包括除耐碳青霉烯以外還對(duì)其他藥物耐藥的菌株。 隨著碳青霉烯類的經(jīng)驗(yàn)性使用，病原體產(chǎn)生對(duì)碳青霉烯類耐藥的概率為96%。因此，短期死亡率下降的益處可能會(huì)被長期的損害所壓倒。,2016年IDSA成人HAP35(2):156-63 Antimicrob Agents Chemother 2007;51(7):2497-507,肥胖患者,Ann Pharmacother 2007;41(10):1734-9,時(shí)間依賴性,不同抗菌藥物采用延長輸注方法 vs多重耐藥綠膿桿菌,亞胺培南及美羅培南輸注3小時(shí)，頭孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦輸注4小時(shí)，殺菌目標(biāo)，碳青霉烯= 40% fTMIC ，頭孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦= 50% fTMIC 5000 個(gè)Monte Carlo 模型與180 例來自于匈牙利的銅綠假單胞菌菌株相比較,Ludwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;2