新生兒窒息復(fù)蘇.ppt

1、新生兒窒息復(fù)蘇,新生兒窒息的發(fā)病率,新生兒窒息是一個(gè)全球性的嚴(yán)重問題，其發(fā)生率很高，世界范圍內(nèi)發(fā)生率高達(dá)10-19% 即使在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，仍有約5%10%的新生兒在出生時(shí)需要某種程度的呼吸支持，約1%的新生兒需要積極的窒息復(fù)蘇 在我國(guó)，新生兒窒息發(fā)生率高達(dá)3.5%9.5%,復(fù)蘇-準(zhǔn)備,輸液泵針筒 插管導(dǎo)芯 氣管導(dǎo)管，每種各2根 面罩（早產(chǎn)兒、新生兒 和嬰兒面罩 胃管（8和10F） 隔離衣、手套,熱源 咽喉鏡 喉鏡柄2把 胎糞吸引器 毛巾 預(yù)熱毯子 三通開關(guān),復(fù)蘇-準(zhǔn)備,藥物和液體 10葡萄糖 腎上腺素 納洛酮 碳酸氫鈉 擴(kuò)容液（生理鹽水、林格氏液、白蛋白）,自動(dòng)充盈式球囊 無菌臍血管導(dǎo)管包 吸

2、引導(dǎo)管 可測(cè)壓的吸引器 注射針筒 臍導(dǎo)管,ABCD,出生,羊水清？ 有呼吸或哭？ 肌張力好？ 皮膚顏色粉色？ 足月？,否,考慮 神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致呼吸抑制 氣道發(fā)育畸形 肺疾患，如：氣胸，先天性膈疝 先天性心臟病,保暖 正確體位，清理呼吸道（需要時(shí)） 擦干皮膚，刺激，重?cái)[體位 給氧（需要時(shí)）,腎上腺素,正壓通氣 心臟按壓,心率60次/分,正壓通氣,呼吸暫停 或心率100次/分,評(píng)估呼吸、心率、膚色,心率60次/分或持續(xù) 青紫或通氣失敗,30秒,考慮氣管內(nèi)插管,再次評(píng)估以下治療的有效性 通氣 心臟按壓 氣管內(nèi)插管 腎上腺素 考慮是否存在 低血容量 嚴(yán)重代謝性酸中毒,心率60次/分,心率60次/分,

3、30秒,30秒,是,常規(guī)護(hù)理 保暖 正確體位，清理呼吸道 刺激 擦干,保暖,有條件的醫(yī)療單位對(duì)體重15oo g、孕周32周的極低出生體重(VLBW)兒可將頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，先擺好體位再繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。,復(fù)蘇步驟-Airway,A 就是建立通暢的氣道 正常新生兒出生后對(duì)宮外環(huán)境刺激有反應(yīng)，表現(xiàn)為四肢活動(dòng)，出現(xiàn)強(qiáng)有力的吸氣動(dòng)作和響亮的哭聲,復(fù)蘇步驟-Airway,A 若這些反應(yīng)缺如或微弱，則應(yīng)進(jìn)行輕柔刺激： 保溫：暖床、抹干 體位 position the head in a sniffing position

4、 to open the airway, 清理呼吸道 clear the airway with a bulb syringe or suction catheter, 刺激：彈足底和輕擦背部等，可使原發(fā)性呼吸暫停新生兒產(chǎn)生自主呼吸； 但若未能迅速建立有效通氣，則表明新生兒處于繼發(fā)性或終末性呼吸暫停，應(yīng)立即改用輔助通氣。,clear the airway with a bulb syringe or suction catheter,開放氣道-體位,Position: -新生兒取仰臥位 -頭輕度后仰 - “sniffing”體位 -使咽后壁、喉、氣管在一條直線上,有關(guān)用氧的推薦,本指南仍推薦復(fù)

5、蘇時(shí)用純氧，但也可用21 % 100% 的氧對(duì)足月兒或早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇。如用非純氧復(fù)蘇至出生后90 s時(shí)仍無改善則應(yīng)將氧濃度提高到100 ； 對(duì)早產(chǎn)兒建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧氣混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀，使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧(以4O 為宜)并及時(shí)使用經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀監(jiān)測(cè)氧飽和度使其維持在9O 95 。如用自動(dòng)充氣式氣囊時(shí)去除儲(chǔ)氧袋(或管)即可得到4O 濃度的氧。,復(fù)蘇步驟-Breathing,氣管插管指征 球囊面罩輔助通氣無效 需要進(jìn)行氣道吸引 需要長(zhǎng)時(shí)間的正壓通氣 進(jìn)行胸外按壓時(shí) 氣道里用藥 特殊情況：膈疝 或超低出生體重兒 (1000 g),復(fù)蘇步驟-Bre

6、athing,B 復(fù)蘇囊擠壓頻率應(yīng)為4060次/min，壓力適中，最初幾次可高達(dá)3040cmH2O，5 s后降至2025cmH2O 如何判斷正壓通氣是否有效 看、聽、查,面罩正壓通氣,面罩正壓通氣,面罩正壓通氣頻率,B 氣管插管的選擇,按體重如表 或?qū)Ч艽笮。╩m）胎齡（周）/10）,復(fù)蘇-插管設(shè)備,體重 氣管導(dǎo)管尺寸（mm) 喉鏡 1kg 2 .5 0# 2kg 3.0 0# 3kg 3.5 0# 4kg 3.5 1#,B 氣管插管內(nèi)徑及深度,氣管插管方法,(1)左手持喉鏡,使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號(hào),足月兒用1號(hào))的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間,鏡片朝前小指靠在新生兒頦

7、部提供穩(wěn)定性喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入,將舌頭推至口腔左邊,推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷 (2)暴露聲門,采用一抬一壓手法,輕輕抬起鏡片,上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶如未完全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片 (3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管,將管端置于聲門與氣管隆凸之間,接近氣管中點(diǎn)“ (4)整個(gè)操作要求在20內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引插入導(dǎo)管時(shí),如聲帶關(guān)閉,可采用手法,助手用右手食!中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生,聲門就會(huì)張開,復(fù)蘇步驟-B

8、reathing,氣管插管后接上復(fù)蘇囊進(jìn)行正壓通氣，確證氣管插管位于氣管內(nèi) 如見明顯胸廓抬舉 或兩側(cè)肺部呼吸音清楚、對(duì)稱 或呼氣時(shí)插管內(nèi)見到霧汽 或心率迅速增加 或胃部聽診無或很小氣流聲，即可確證插管位于氣管內(nèi)合適位置 有條件者可進(jìn)行呼出氣CO2檢測(cè)，如檢測(cè)到CO2時(shí)亦可確證氣管插管位于氣管內(nèi),復(fù)蘇步驟-Circulation,在加壓給氧30 s后，如心率仍60次/min，即應(yīng)胸外心臟按壓 胸外按壓及正壓通氣持續(xù)進(jìn)行直至心率大于60次/分 當(dāng)自主心率60次/min時(shí)可停止按壓，但仍需繼續(xù)加壓給氧,胸外心臟按壓,指征：正壓通氣15-30秒后心率60部位：胸骨下1/3，兩乳頭連線中點(diǎn)下方拇指法：其

9、他手指支撐背部，不用全手?jǐn)D壓胸部雙指法：中食指壓胸部，另手支撐，手指不完全離開胸骨深度：1/3胸部前后直徑頻率：120/min總應(yīng)給與正壓呼吸3:1,胸外心臟按壓,按壓時(shí)應(yīng)平穩(wěn)，不要沖擊，按壓和放松期相等 放松期不能離開胸骨 應(yīng)定期檢測(cè)脈搏，當(dāng)心率60次/分時(shí)，無須繼續(xù)按壓 胸外按壓必須與正壓通氣同時(shí)進(jìn)行，因?yàn)橥馐切律鷥簭?fù)蘇中最重要的,胸外心臟按壓,胸外心臟按壓,復(fù)蘇步驟-Circulation,同時(shí)進(jìn)行胸外按壓和正壓通氣常常降低通氣效果；按3：1比例在胸外按壓中插入輔助通氣，較同時(shí)進(jìn)行輔助通氣和胸外按壓更有效，因此每3次胸外按壓隨后一個(gè)簡(jiǎn)短的間期作一次有效通氣，按壓頻率120次/分其結(jié)果是

10、每分鐘進(jìn)行90次胸外按壓和30次輔助呼吸,胸外按壓,正確的胸外按壓方法,胸部按壓,4個(gè)動(dòng)作為一周期，完成一個(gè)周期約2秒鐘 每分鐘應(yīng)有120個(gè)動(dòng)作，即：30次呼吸，90次心率,復(fù)蘇步驟-Drugs,若窒息兒心率為0，或經(jīng)上述AB二步和C步已至少30 s而心率仍60次/分，則應(yīng)進(jìn)入D步: 選用藥物輔助治療，包括1:10 000腎上腺素（Adrenaline）、納洛酮（Naloxone）、5%碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate）、擴(kuò)容劑和多巴胺（Dopamine）等。,復(fù)蘇步驟-Drugs,1:10,000腎上腺素劑量為0.10.3ml/kg，靜脈快速給藥，如有必要，亦可考慮在靜脈通道的

11、建立過程中進(jìn)行氣管內(nèi)給藥，劑量達(dá)0.1 mg/kg，但其安全性及有效性未能確定,通氣: 次/分 按壓: 次/分 如果有效通氣是經(jīng)氣囊面罩進(jìn)行的,則需要短時(shí)中斷胸部按壓,以進(jìn)行有效通氣,按壓與通氣比為,40,120,3:1,最終每分鐘按壓90次,通氣30次,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣時(shí)可能的情況,(1)氣道機(jī)械性阻塞： 除胎糞阻塞外有 后鼻孔閉鎖、Robin 綜合征及喉 （2）肺功能損傷：氣胸、胸腔積液、 先天性膈疝及肺發(fā)育不全等,后鼻孔閉鎖,藥物、擴(kuò)容,新生兒出現(xiàn)心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而此時(shí)最重要的步驟是充分的正壓人工呼吸。在至少30s的充分正壓人工呼吸和胸外按壓后

12、，如心率持續(xù)60次/min，應(yīng)注入0.10.3ml/kg的1:10000腎上腺素(ET:0.10.3ml/kg的1:1000),藥物,急救擴(kuò)容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞。骨內(nèi)輸入可作為藥物/擴(kuò)容劑輸入的一個(gè)途徑,納絡(luò)酮,納絡(luò)酮對(duì)無呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。應(yīng)用納絡(luò)酮需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)： （1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制 （2）母親分娩前4h內(nèi)有注射過麻醉藥史,納絡(luò)酮 23分鐘后可重復(fù),0.1mg/kg,藥物,即使存在重度代謝性酸中毒，亦只可在建立有效通氣之后應(yīng)用碳酸氫鈉,2005年美國(guó)新生兒

13、窒息復(fù)蘇指南,新進(jìn)展 1、關(guān)于胎糞吸入綜合癥娩出過程中是否吸引的問題 2、關(guān)于窒息復(fù)蘇過程中用氧的問題 3、關(guān)于氣管內(nèi)用藥的問題 4、關(guān)于新生兒窒息復(fù)蘇的亞低溫治療,羊水有胎糞污染 產(chǎn)時(shí)對(duì)鼻、咽口進(jìn)行吸引 稀薄 稠厚 嬰兒 嬰兒 嬰兒 嬰兒 有活力 無活力 有活力 無活力 觀察 氣管內(nèi)吸引 觀察 氣管內(nèi)吸引 復(fù)蘇PRN 復(fù)蘇PRN 復(fù)蘇PRN 胎糞吸引圖,羊水胎糞污染新生兒,以往的窒息復(fù)蘇方案均提倡在胎頭娩出而胎肩尚未娩出時(shí)盡快清吸口咽部，并在胎肩娩出后，緊箍其胸部、阻止其啼哭或深吸氣，同時(shí)繼續(xù)清吸，必要時(shí)借助喉鏡吸凈聲門旁胎糞 但近期大樣本前瞻性的多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在分娩過程中抽吸胎糞并不能減

14、少胎糞吸入綜合征的發(fā)生率；故最新的新生兒窒息復(fù)蘇指南不推薦在分娩過程中對(duì)羊水胎糞污染新生兒常規(guī)進(jìn)行口咽部和鼻咽部抽吸,羊水胎糞污染新生兒,但若新生兒娩出后無呼吸，或伴有呼吸抑制、肌張力減低和心率100次/分，則應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管吸引，皮膚擦干和呼吸刺激都應(yīng)推遲 對(duì)娩出后表現(xiàn)出強(qiáng)有力的呼吸動(dòng)作、良好的肌張力和心率100次/分的活潑新生兒可不行氣管內(nèi)吸引，但若隨后發(fā)生呼吸窘迫或抑制者，也應(yīng)在給予正性壓力通氣之前進(jìn)行氣管插管和氣管內(nèi)吸引,快速評(píng)估如有胎糞污染,新生兒無活力的應(yīng)立即氣管吸引胎糞 有活力的：呼吸強(qiáng)、肌張力好、膚色紅潤(rùn)及心率 100次 / min,羊水胎糞污染新生兒,吸引時(shí)推薦使用“胎糞吸

15、引管”，方法為復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒上腭，左手食指按壓胎糞吸引管手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓（120150 mmHg），邊吸邊退，帶出胎糞，然后氣管內(nèi)加壓給氧,羊水胎糞污染新生兒,胎糞吸入綜合征新生兒復(fù)蘇后處理對(duì)預(yù)后亦具有重要的意義 研究表明，胎糞吸入后可引起繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)缺乏，應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant, PS）替代治療，或應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)稀釋液灌洗肺部均可改善氧合與肺功能,羊水胎糞污染新生兒,其他輔助治療包括一氧化氮吸入（Inhaled nitric oxide）、高頻通氣及傳統(tǒng)機(jī)械通氣，必要時(shí)可考慮應(yīng)用全氟化合物（Perfluorochem

16、ical liquid）灌洗肺部，進(jìn)行部分液體通氣，甚至體外膜肺進(jìn)行治療,羊水胎糞污染新生兒,胎糞吸入后亦可通過多種途徑活化補(bǔ)體，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)， 靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（Methyl prednisolone）或應(yīng)用普米克令舒（Budecort）霧化吸入，有可能加速肺部陰影吸收、縮短氧療時(shí)間以及住院時(shí)間。 其它藥物，如N-乙酰半胱氨酸（N-Acetylcysteine）、DNA酶（DNAse）、抗蛋白酶藥物（Antiprotease drugs）和低pH值緩沖液等可通過多種途徑減輕肺損傷，亦有可能應(yīng)用于胎糞吸入綜合征的治療,新生兒窒息的亞低溫治療,研究已經(jīng)表明，亞低溫治療可以降低細(xì)胞代謝需

17、要、減少細(xì)胞毒性物質(zhì)的蓄積（如毒性氨基酸和氧自由基的細(xì)胞內(nèi)蓄積）、抑制缺血后的炎癥反應(yīng)以及抑制程序化細(xì)胞死亡的細(xì)胞內(nèi)途徑，進(jìn)而推遲神經(jīng)元的退化，減輕缺氧缺血后的腦損害，可用于新生兒窒息的復(fù)蘇后治療,新生兒窒息的亞低溫治療,一般認(rèn)為亞低溫治療的理想核心溫度為32C34C 治療開始時(shí)間最少應(yīng)在缺氧缺血后6h以內(nèi)，越早開始效果越好，而持續(xù)時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至72h，甚至45天，可確保療效 治療期間必須同時(shí)給予鎮(zhèn)靜或麻醉治療，才能產(chǎn)生保護(hù)作用，改善腦功能，若同時(shí)給予其它腦保護(hù)措施，可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用 治療結(jié)束后應(yīng)緩慢復(fù)溫，不應(yīng)快于0.5C/h，甚至更慢,新生兒窒息的亞低溫治療,全身性亞低溫和選擇性頭部亞低溫治療 均有一定的保護(hù)作用 目前尚未能確定何者更好 但有研究認(rèn)為選擇性頭部亞低溫治療對(duì)存在嚴(yán)重皮質(zhì)損傷者效果更佳 盡管如此，目前尚無足夠的證據(jù)推薦對(duì)窒息疑似新生兒，在復(fù)蘇后常規(guī)進(jìn)行全身性或頭部選擇性亞低溫治療,關(guān)于理想的窒息復(fù)蘇氧濃度,越來越多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果證實(shí)，新生兒窒息時(shí)空氣復(fù)蘇與純氧復(fù)蘇同樣有效，甚至對(duì)部分指標(biāo)效果更好，但目前仍無足夠的證據(jù)推薦改用空氣復(fù)蘇方案，標(biāo)準(zhǔn)方法仍是純氧復(fù)蘇。 然而對(duì)于新生兒窒息，究竟空氣復(fù)蘇與純氧復(fù)蘇何者更好？甚至哪種氧濃度才是最佳復(fù)蘇氧濃度？這些仍是當(dāng)前新生兒學(xué)界懸而未決但又急需解決