抗心律失常治療2009關(guān)注.ppt

1、抗心律失常藥物治療2009,十堰市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 趙繼先,內(nèi) 容,心律失常治療的現(xiàn)狀與展望 抗心律失常藥物治療的新思考 房顫率與律藥物治療的優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心衰抗心律失常藥物優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心肺復(fù)蘇后抗心律失常 快速心律失常性心肌病2009,內(nèi) 容,心律失常治療的現(xiàn)狀與展望 抗心律失常藥物治療的新思考 房顫率與律藥物治療的優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心衰抗心律失常藥物優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心肺復(fù)蘇后抗心律失常 快速心律失常性心肌病2009,心律失常治療的現(xiàn)狀：輝煌,心律失常治療的現(xiàn)狀：無(wú)奈,猝死生還率低！全球1%,高?；颊?低?；颊?中危患者,？,醫(yī)學(xué)對(duì)猝死認(rèn)識(shí)還很膚淺 危險(xiǎn)分層的作用仍能很局限,、級(jí)預(yù)防,預(yù)警,心律失常治

2、療的展望,發(fā)展生物學(xué)起搏：細(xì)胞起搏、基因起搏 無(wú)線超聲心臟起搏 不應(yīng)期起搏治療心衰 心律失常的基因治療 新的抗心律失常藥物不斷涌現(xiàn),心律失常藥物治療近年來(lái)狀況,1.藥物仍然是各種心律失常的一線治療 2.當(dāng)今可應(yīng)用的藥物與20-30年前相似，沒(méi)有十分理想的藥物 3.CAST試驗(yàn)之后，類藥物地位逐年升高,心律失常藥物治療近年來(lái)狀況,4.藥物能夠治標(biāo)（改變電生理特性、起抑制心律失常），但不治本 5.非抗心律失常藥物的療效意外而驚人 如:ACEI、醛固酮拮抗劑、降脂藥物、能有效減少房顫、降低猝死、降低總死亡率,內(nèi) 容,心律失常治療的現(xiàn)狀和展望 抗心律失常藥物治療的新思考 房顫率與律藥物治療的優(yōu)選和評(píng)價(jià)

3、 心衰抗心律失常藥物優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心肺復(fù)蘇后抗心律失常 心律失常性心肌病2009,抗心律失常藥（AAD）的分類(Vaughn Williams分類 ),類別 作用通道和受體 或間期 常用代表藥物 阻滯+ + 延長(zhǎng) + 奎尼丁、普魯卡因胺 阻滯 縮短 + 利多卡因、美西律 阻滯+ + + 不變 普羅帕酮、莫雷西嗪 阻滯 1 不變 阿替洛爾、美托洛爾 阻滯 1、2不變 普萘洛爾、索他洛爾 阻滯 延長(zhǎng) + + + 多非利特、索他洛爾 阻滯、 延長(zhǎng) + + + 替地沙米 阻滯激活 延長(zhǎng) + + + 伊布利特 阻滯、 延長(zhǎng) + + + 胺碘酮 阻滯,交感末梢 延長(zhǎng) + + +溴芐胺 阻滯 不變 維拉帕米、

4、地爾硫卓,目前,類AAD：國(guó)內(nèi)現(xiàn)有藥物莫雷西秦，僅應(yīng)用于心臟結(jié)果功能正常的，其他類AAD逐漸淡出臨床主要問(wèn)題是：改變了或間期，導(dǎo)致Tdp發(fā)生。 類AAD：功效在遠(yuǎn)期，急性期不能選用。 類AAD：胺碘酮為多通道作用的離子通道阻滯劑，心臟抗心律失常作用很好，但是心外作用很多。 類AAD：負(fù)性肌力作用大，對(duì)心功能影響大。 所有的AAD均有致心律失常的作用。,胺碘酮主要副作用發(fā)生率,Zimetbaum.NEJM.2007:935,抗心律失常藥物-路在何方,kur只分布于心房肌，不存在心室肌，所以阻滯kur不延長(zhǎng)QT間期，不誘發(fā)Tdp RSD1235：靜推房顫轉(zhuǎn)復(fù)61%，無(wú)Tdp AVE0118：復(fù)律優(yōu)

5、于多非利特，無(wú)Tdp,思路一：開(kāi)發(fā)選擇性的心房通道阻滯劑,思路二：開(kāi)發(fā)晚鈉電流抑制劑（InaL）,InaL是峰電位后持續(xù)的內(nèi)向電流，占0.1%，但是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（10-數(shù)100ms） 生理性InaL無(wú)致心律失常作用，但是心肌缺血、再灌注、心衰時(shí)，InaL分泌增加，可導(dǎo)致動(dòng)作電位延長(zhǎng)和抑制早期后除極的產(chǎn)生。 胺碘酮、利多卡因能抑制，特異性不強(qiáng)。 雷諾嗪有選擇性InaL阻滯的作用，能縮短動(dòng)作電位延長(zhǎng)和抑制早期后除極的產(chǎn)生。犬蒲纖由d-Sotalol引發(fā)的動(dòng)作電位延長(zhǎng)和抑制早期后除極的產(chǎn)生。,思路三：注意抗交感興奮的益處,高交感活性是心律失常的誘發(fā)因素。使心肌離子通道發(fā)生重構(gòu)，增加IcaL密度，減少?gòu)?fù)

6、極K電流密度等，出現(xiàn)電不均一。 高交感活性使心肌發(fā)生壞死、凋亡，使心室發(fā)生組織重構(gòu)，加速心律失常的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。 有拮抗高交感活性的受體阻滯劑越來(lái)越成為治療心律失常的基石。,思路四：發(fā)展新的多通道阻滯劑,塞利瓦?。–elivarrone） 動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)。 ATI-2001以及相關(guān)復(fù)合物 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)對(duì)心房和房室結(jié)影響比胺碘酮強(qiáng)，半衰期只有12分鐘，更適合心律失常的急性終止用藥。 決奈達(dá)隆（Dronedarone） 2004研制，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn) 胺碘酮的接班人？,決奈達(dá)隆（Dronedarone）,苯丙呋喃衍生物，具有類似胺碘酮的電生理特性。 去除了碘，增加了磺酰甲烷基。 半衰期大約24

7、小時(shí)，降低了組織中的聚集。 肝臟代謝，糞便排泄。 無(wú)甲狀腺和肺毒性 目前已經(jīng)完成的試驗(yàn)：,DAFNE EURIDIS ADONIS ERATO DYONISOS ATHENA ANDROMEDA,DYONISOS,與胺碘酮相比，房顫患者復(fù)律后竇律維持情況。 復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)率，決奈達(dá)隆（63%）明顯高于胺碘酮組（42%）（p.01）。 安全性：不良反應(yīng)少于胺碘酮組。,ATHENA,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 入選4628名患者，決奈達(dá)隆組2301人，安慰劑組 2327人 平均隨訪215個(gè)月，中位數(shù)22個(gè)月 主要研究終點(diǎn)：死亡/第一次因心血管事件的住院。 次要研究終點(diǎn)：任何原因的死亡、心源性死亡和心源

8、性的 住院。,A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg bid for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from Any Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter,N Engl J Med 2009，360：668-78,ATHENA,心律失常引起的死亡在決奈達(dá)隆和安慰劑組分別為26

9、人（1.1%）和48人（2.1%）（p=.01）。心血管事件引起的第一次住院率在決奈達(dá)隆和安慰劑組分別為29.3%和36.9%（p.001）,N Engl J Med 2009，360：668-78,25%,ATHENA,任何原因所致的死亡率在決奈達(dá)隆組合安慰劑組分別為5%和6%（p=.18）。 心源性死亡率在決奈達(dá)隆組合安慰劑組分別為2.7%和3.9%（P=.03）,N Engl J Med 2009，360：668-78,心動(dòng)過(guò)緩、QT間期延長(zhǎng)和血清肌酐水平的升高在決奈達(dá)隆組明顯高于安慰劑組。 肺間質(zhì)疾病和甲狀腺功能異常在兩組中沒(méi)有明顯差異。,ATHENA,即使是“王牌” 也有下場(chǎng)的時(shí)候,

10、再見(jiàn)了 胺碘酮 ？,入選的患者主要為重度心衰和近期失代償心衰所致的住院。 研究表明重度（LVEF35%）心衰患者，使用決奈達(dá)隆死亡率明顯增加。,ANDROMEDA,（Anti-arrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease）,基于以上證據(jù)，F(xiàn)DA以10：3通過(guò)決奈達(dá)隆應(yīng)用于控制房顫，但是禁止應(yīng)用于LVEF值35%的重度心衰患者。,戰(zhàn)略上： 治療基礎(chǔ)病，改善預(yù)后放在第一位 單純抗心律失常藥物放在第二位 注重拮抗高交感神經(jīng)活性,抗心律 失常,神經(jīng)內(nèi)分 泌機(jī)制,治療原發(fā)

11、病 去除誘因 抗心律失常,思路五：轉(zhuǎn)變心律失常治療策略,1980s,1990s,2000s,內(nèi) 容,心律失常治療的現(xiàn)狀和展望 抗心律失常藥物治療的新思考 房顫率與律藥物治療的優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心衰抗心律失常藥物優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心肺復(fù)蘇后抗心律失常 心律失常性心肌病2009,心房顫動(dòng)患病率,70發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者 根據(jù)病因分瓣膜性及非瓣膜性 30無(wú)可察覺(jué)的心臟病和其他病因 孤立性房顫（lone 房顫） 特發(fā)性房顫（idiopathic 房顫） 根據(jù)持續(xù)時(shí)間分類：“三P”分類 1.陣發(fā)性（paroxysm）：2-7天 多24h 可自行復(fù)律 2.持續(xù)性（persistent）：48h 半年 多需藥物及電復(fù)

12、律治療 3.永久性（permanent）： 多半年，長(zhǎng)期存在 無(wú)復(fù)律適應(yīng)癥，不能轉(zhuǎn)復(fù),心房顫動(dòng),房 顫 的 后 果,1）心功能不全 較正常順序房室收縮時(shí)CO減少25-30% 2）栓塞 腦栓塞，死亡或致殘 在非風(fēng)濕性房顫年缺血卒中為5%，是非房顫病人的2-7倍 1/6的腦卒中為房顫引起 非瓣膜病房顫栓塞危險(xiǎn)性是無(wú)房顫者 5-7倍,轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律 控制心室率 抗栓治療房顫治療的基石！,房顫的治療策略,率 VS 律 ?,To be, or not to be- that is the question., HAMLET,AFFIRM,“房顫節(jié)律控制隨訪研究” 北美研究 4060 名患者 平均年齡

13、 70歲 70%高血壓, 64% 左房擴(kuò)大, 38%缺血性心臟病 心率 (+抗凝) vs 節(jié)律 (+/- 抗凝) 5年死亡率: 心率 310, 節(jié)律 356 (P=0.08),NEJM 2002, 347(23):1825-33,AFFIRM,NEJM 2002, 347(23):1825-33,AFFIRM,節(jié)律控制組住院率更高 ，藥物副作用更多 兩組停用華法林或INR低于治療劑量時(shí)多數(shù)都發(fā)生卒中 節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)并不優(yōu)于心率控制 心率控制具有潛在的優(yōu)勢(shì)，如藥物副作用低等,NEJM 2002, 347(23):1825-33,RACE,“持續(xù)性房顫心率控制和節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)比較”,N Engl J Med

14、2002;347(23):1834-40,心率控制不次于節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)。,研究數(shù)據(jù)的局限,入選的老年患者 (68) 在節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)組選擇性的進(jìn)行抗凝治療 癥狀輕 不能推廣到 年輕患者 長(zhǎng)期房顫 新發(fā)房顫 持續(xù)房顫有明顯癥狀的患者 左室功能差的患者,心衰患者房顫治療 (AF-CHF試驗(yàn)),多中心、隨機(jī)試驗(yàn) 1376 名患者 LVEF35% , 有房顫病史 節(jié)律控制組682 患者 (6611ys) and 心率控制組694 患者 (6711ys) 平均隨訪 37 個(gè)月,N Engl J Med 2008; 358:2667-2677,節(jié)律控制 電轉(zhuǎn)復(fù) 抗心律失常藥物 胺碘酮,索他洛爾或多非利特維持竇性心律

15、非藥物治療,心率控制 -受體阻滯劑 地高辛 房室結(jié)射頻消融和起搏器植入,心衰 ACEI ARB -受體阻滯劑 CRT or CRT-D,所有房顫患者都推薦建議進(jìn)行抗凝治療!,房顫和慢性心衰患者的治療,KaplanMeier 心血管死亡病因評(píng)估 (主要預(yù)后),N Engl J Med 2008; 358:2667-2677,KaplanMeier 次要預(yù)后的評(píng)估,N Engl J Med 2008; 358:2667-2677,SAFE-T,(索他洛爾胺碘酮房顫效果研究),665名持續(xù)性房顫患者 接受抗凝制劑 胺碘酮/索他洛爾/安慰劑 分組28天仍房顫，行電轉(zhuǎn)復(fù) 觀察1-4.7年,一年后復(fù)發(fā)：

16、胺碘酮 48% 索他洛爾 68% 安慰劑組 87%,加州大學(xué)洛杉磯分校Bramah Singh：“曾有一種忽視竇性心律的治療趨勢(shì)，但臨床醫(yī)生現(xiàn)在越來(lái)越重視進(jìn)行節(jié)率控制，我們的文章將稱為支持節(jié)率控制治療的關(guān)鍵證據(jù)?！?2003年北美年會(huì),房顫的“頻率控制”與“節(jié)律控制”,如何選擇治療策略？,-華發(fā)林抗凝！ -節(jié)律控制？ -頻率控制？, 卒中高危危險(xiǎn)，無(wú)房顫，無(wú)卒中！ 房顫時(shí)心室率快（靜息時(shí)140bpm）！ 服用阻滯劑“頻率控制”不佳！ 房顫發(fā)作時(shí)有明顯癥狀！ 未應(yīng)用III類藥物控制房顫發(fā)作！, 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持（栓塞、死亡率等）！ 房顫病史較長(zhǎng)，伴冠心病，房顫不易控制！ 節(jié)律控制藥物療效不高，

17、副作用大！ 調(diào)整阻滯劑或聯(lián)合Ca拮抗劑！ 頻率控制達(dá)標(biāo)可減輕癥狀！,1、方法：藥物、直流電復(fù)律、導(dǎo)管消融、心房起搏器（已否定） 2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥：陣發(fā)性房顫和病史小于一年的持續(xù)性房顫 3、影響因素：LA大小、器質(zhì)性心臟病、病人依從性 4、心功能不全、心肌缺血、嚴(yán)重房室阻滯禁用IC類藥物 5、甲亢病人病情控制后再?gòu)?fù)律 6、電復(fù)律不成功者，可先用胺碘酮后再?gòu)?fù)律 7、房顫時(shí)間超過(guò)48小時(shí)或者時(shí)間不明的要加用華法林 8、新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率70%，時(shí)間越長(zhǎng)，轉(zhuǎn)復(fù)機(jī)會(huì)越低 9、沒(méi)有一個(gè)藥物在維持竇律方面是完美的，不超過(guò)50% 目前，胺碘酮最好。,房顫轉(zhuǎn)復(fù),ACCAHAESC2006房顫指南,維

18、持 竇 律,無(wú)器質(zhì)心臟病,高血壓,冠心病,心力衰竭,心律平 索他洛爾,無(wú)LVH 有LVH,胺碘酮 多非利特 導(dǎo)管消融,胺碘酮,導(dǎo)管消融,多非利特 索他洛爾,胺碘酮 多非利特,導(dǎo)管消融,胺碘酮 導(dǎo)管消融,房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇律維持,房顫控制心室率,控制標(biāo)準(zhǔn)： 靜息時(shí)：60-80bpm 運(yùn)動(dòng)時(shí)：90-115bpm 可采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)定最佳運(yùn)動(dòng)耐量,藥物選擇： 洋地黃控制靜息時(shí)的室率有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)室率無(wú)效，伴有心衰者作為一線治療 鈣拮抗劑中維拉帕米和硫氮唑酮為一線藥，維拉帕米可防止心房電重構(gòu) 受體阻滯劑可作為一線藥,益處： 1.減少癥狀 2.更易達(dá)到 3.價(jià)格低廉 4.很少或不易發(fā)生室性心律失常 缺點(diǎn)： 1、

19、心室率不規(guī)則，患者多有癥狀 2、血流動(dòng)力學(xué)改善不徹底 3、需要長(zhǎng)期使用，不能根治 4、過(guò)慢心率，需要植入起搏器 5、不降低卒中風(fēng)險(xiǎn),仍是心房顫動(dòng)的一線治療，也是大多數(shù)病人采用的方法。,低危因素 中危因素 高危因素,年齡65-75歲女性 甲亢 冠心病,卒中、TIA 動(dòng)脈栓塞 風(fēng)濕性瓣膜病 人工瓣膜置換,年齡75歲 高血壓 糖尿病 心力衰竭 LVEF35%或FS25%,抗栓是心房顫動(dòng)治療的基石！,無(wú)危險(xiǎn)因素 阿司匹林，81-325mg 一項(xiàng)中危因素 阿司匹林，81-325mg 或華法林（ INR 2.0-3.0，目標(biāo)2.5 ） 一項(xiàng)高危因素或一項(xiàng)以上中危因素 華法林（INR 2.0-3.0，目標(biāo)2

20、.5）,內(nèi) 容,心律失常治療的現(xiàn)狀 抗心律失常藥物治療的新思考 房顫率與律藥物治療的優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心衰抗心律失常藥物優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心肺復(fù)蘇后抗心律失常 心律失常性心肌病2009,心衰抗心律失常發(fā)病機(jī)制,心力衰竭多伴有心律失常 伴房性心律失常 心房基質(zhì)和臨界物質(zhì)增多 心房擴(kuò)張引起機(jī)械-電反饋 神經(jīng)內(nèi)分泌改變 伴室性心律失常 瘢痕性 缺血性 代償機(jī)制誘發(fā),心衰伴房顫,新發(fā)房顫：轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律 胺碘酮 伊布利特 多非利特 伴慢性房顫：控制心室率 洋地黃類 鈣拮抗劑 受體阻滯劑,心衰伴室性心律失常,類AAD：不確定 類AAD：使心力衰竭全因死亡率下降 類AAD：推薦，對(duì)心衰患者的生存呈中性，但是由于不良反

21、應(yīng)，05版指南已經(jīng)不推薦。索他洛爾易出現(xiàn)Tdp，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 類AAD：主要應(yīng)用于分支性室速（異搏定敏感的）,內(nèi) 容,心律失常治療的現(xiàn)狀 抗心律失常藥物治療的新思考 房顫率與律藥物治療的優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心衰抗心律失常藥物優(yōu)選和評(píng)價(jià) 心肺復(fù)蘇后抗心律失常 心律失常性心肌病2009,心肺復(fù)蘇后抗心律失常,心性猝死中，88%是由于心律失常引起的。,經(jīng)1-2次除顫VF/無(wú)脈VT仍存在可考慮使用腎上腺素,VF/無(wú)脈VT,控制心律失常,首選胺碘酮 利多卡因也可使用 尖端扭轉(zhuǎn)型室速使用鎂劑,心室顫動(dòng)是院外死亡的主要原因,時(shí)機(jī)：,胺碘酮能提高復(fù)蘇成功率。,ARREST試驗(yàn)（Amiodarone in our of

22、 Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias）,N Eng J Med 1999; 341:871-878,ALIVE試驗(yàn)（Amiodarone as compared with Liocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation）,胺碘酮在復(fù)蘇中明顯由于利多卡因。,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,越早使用胺碘酮，復(fù)蘇成功率越高。,時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：

23、p = 0.26,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,p0.01,使用胺碘酮對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率無(wú)差異。,N Eng J Med 1999; 341:871-878,胺碘酮在復(fù)蘇中的使用方法：,利多卡因：,對(duì)終止血流穩(wěn)定的VT效果不明顯。 2005AHA以療效不肯定，作為第二線使用。 使用劑量：首 劑：1-1.5mg/Kg 總劑量：3mg/Kg 可終止QT延長(zhǎng)的尖端逆轉(zhuǎn)性室速，對(duì)QT正常者無(wú)效。 1-2g/10gGs iv/10mim 5-20min可重復(fù)一次,鎂劑：,尖端扭轉(zhuǎn)型室速和多形性室速,：停用所有可疑藥物，糾正電解質(zhì)紊亂 起搏治療 ：LQTS，發(fā)作時(shí)可給以鎂劑 尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者要保證血鉀4.5-5mmol/L以上!,心肺復(fù)蘇中，CPR和早除顫是第一位的。 藥物可以增加復(fù)蘇的成功率，但是一定要盡量減少對(duì)CPR的干擾。 目前沒(méi)有試驗(yàn)證實(shí)藥物能改善患者長(zhǎng)期生存率。 藥物使用過(guò)程中一定要注意： 分 清 角 色 掌 握 時(shí) 機(jī),內(nèi) 容,心律失常治療的現(xiàn)狀及展望 抗心