少尿與無尿的病因診斷治療

1、少尿與無尿 的病因診斷治療,第一節(jié) 少尿與無尿概述,少尿與無尿的定義,健康成人晝夜（24小時）尿量為10002000ml 少尿（oliguria） 24小時尿量小于400ml，或每小時尿量少于17ml 無尿（anuria） 24小時內(nèi)尿量少于l00ml，12小時內(nèi)完全無尿 先驅(qū)癥狀 如乏力、倦怠、水腫，大多數(shù)在先驅(qū)癥狀 1224小時后即開始出現(xiàn)少尿或無尿,病因及發(fā)病機制,腎前性：腎血流量減少、腎小球濾過率降低 休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等 腎性：腎實質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。 急性腎炎、急進性腎炎、急性腎小管壞死等 腎后性：尿路梗阻 結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、

2、腫瘤壓迫等,腎血流量減少、血流阻力增大,腎缺血,腎小球濾過率減少,少尿或無尿,發(fā)病機制,腎血管收縮、血管內(nèi)皮腫脹,腎小管阻塞,腎小囊內(nèi)壓升高,腎前性和腎性少尿的鑒別診斷,少尿與無尿的診治流程圖,少尿與無尿的急診處理,緊急處置 應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重液體過量或水不足、高血鉀 如果血容量不足，應(yīng)進行補液治療 在上述治療基礎(chǔ)上，應(yīng)進一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營養(yǎng)不良、膿毒癥等 病因治療 對癥治療,第二節(jié) 充血性心力衰竭,充血性心力衰竭,充血性心力衰竭（congestive heart failure） 也稱慢性心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少和心室

3、充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一種臨床綜合征,充血性心衰分類,按心力衰竭的發(fā)生部位 左心衰：特征是肺淤血 右心衰：特征是循環(huán)淤血 全心衰：上述二者皆有,充血性心衰分類,按心臟收縮和舒張功能 收縮性心力衰竭 特點是心腔擴大，收縮末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低 舒張性心力衰竭 特點是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。多見于高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等 混合性心力衰竭,充血性心衰分類,按心力衰竭時心排血量： 高心排血量型心力衰竭 休息時心排血量大于正常，但比出現(xiàn)心力衰竭前的心排血量仍然減少，不能

4、滿足機體的需要 低心排血量型心力衰竭 因心肌舒縮功能受損或心臟整合功能不全等造成心排血量減少,心力衰竭的常見誘因,全身感染，尤其是呼吸道感染（發(fā)熱、毒素、用力呼吸） 心律失常，尤其是快速型心律失常 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（酸中毒、高鉀） 妊娠和分娩 其他誘因：體力活動和情緒激動；輸血輸液過快或過多；出血；藥物使用不當(dāng)?shù)?病因,收縮物質(zhì) 心肌肥大,結(jié)構(gòu)破壞,能量生成 利用,能量代謝障礙,鈣轉(zhuǎn)運異常,鈣內(nèi)流 鈣動員 鈣結(jié)合障礙,心肌收縮性減弱,鈣復(fù)位延緩 橫橋解離 舒張負(fù)荷,心室舒張,心室內(nèi)外 因素,心室順應(yīng)性,心室舒張順應(yīng)性異常,心力衰竭,心力衰竭的病理生理,左心衰竭臨床特點,左心衰竭的臨床特點主

5、要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫；在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭 呼吸困難 咳嗽和咯血 疲乏無力、嗜睡、眩暈、失眠 嚴(yán)重腦缺氧時可出現(xiàn)陳-斯呼吸 肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在性濕啰音，重癥者兩肺滿布濕啰音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈,右心衰竭臨床特點,右心衰竭卻是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留 上腹部脹滿 頸靜脈征 少尿、無尿與水腫 發(fā)紺 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕,心功能分級,美國紐約心臟協(xié)會 （NYHA）心功能分級 級：一般體力活動不受限制

6、 無心力衰竭體征。通常稱心功能代償期 級：體力活動稍受限制 休息時無癥狀，但中等體力活動時（如常速步行1.52km或登三層樓等）即出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征 級：體力活動明顯受限 休息時無癥狀，輕微體力活動（如日常家務(wù)勞動、常速步行0.51km或登二層樓），即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心絞痛、癥狀體征 級：不能勝任任何體力活動 休息時仍有疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛,心功能分級,1994年美國心臟病學(xué)會對NYHA心功能分級進行了修訂，增加了用客觀檢查來評估心臟病變的嚴(yán)重程度： A級：無心血管疾病 B級：有輕度心血管疾病 C級：有中度心血管疾病 D級：有重度心血管疾病,心功能分級,Ki

7、llip分級只適用于急性心肌梗死的心力衰竭 級：無心力衰竭征象 肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率05% 級：輕至中度心力衰竭 肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10%20% III級：重度心力衰竭 肺啰音出現(xiàn)范圍兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35%40% 級：出現(xiàn)心源性休克 血壓90mmHg，尿量20ml/h，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率100次/分，病死率85%95% 級：出現(xiàn)心源性休克及急性肺水腫，病死率極高,心功能的臨床發(fā)展和分級,無癥狀 活動正常 LV功能正常,無癥狀 活動正常 LV 功能異

8、常,無癥狀 活動能力 LV 功能異常,有癥狀 活動能力 LV 功能異常,治療也無法控制癥狀,正常,無癥狀左室 功能障礙,代償性CHF,失代償性CHF,難治性CHF,充血性心衰的治療,包括病因治療、誘因治療，主要體現(xiàn)在 急性加重期的搶救 糾正惡化的血流動力學(xué)障礙 改善癥狀 長期維持治療 抑制心室重構(gòu) 調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性,充血性心衰的急診治療,吸氧 減輕心臟負(fù)荷 利尿劑 血管擴張劑 加強心肌收縮力 洋地黃類藥物 非強心甙類正性肌力藥 并發(fā)癥治療 呼吸道感染 血栓形成和栓塞 心源性肝硬化 電解質(zhì)紊亂,難治性心力衰竭的治療,某些嚴(yán)重慢性心力衰竭的患者，各項治療措施包括休息、飲食、洋地黃和利尿劑等均不能

9、改善其心力衰竭狀態(tài)，稱為難治性心力衰竭。常見病因： 診斷是否正確或有無遺漏，如隱匿型甲狀腺功能亢進、貧血等 應(yīng)注意有無并發(fā)癥存在，如肺部感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞等 洋地黃劑量是否適當(dāng)，劑量不足或過量均可影響療效 所用利尿劑是否恰當(dāng) 所用藥物中有無負(fù)性收縮能藥物如普萘洛爾等，?？墒剐牧λソ呒又?原有心臟病如慢性瓣膜病、先天性心臟病等是否及時手術(shù)治療 電解質(zhì)紊亂是否糾正 近年來發(fā)現(xiàn)血液透析及血液濾過在治療難治性心衰方面已顯示出良好的療效，藥物療效不佳時，可考慮使用 對每一例難治性心力衰竭患者都應(yīng)詳細(xì)觀察和分析，找出影響療效的原因，采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，心力衰竭亦可能改?第三節(jié)

10、 急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭（acute renal failure, ARF） 是指由各種原因引起的腎功能短期內(nèi)進行性下降，不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂，出現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀和代謝性酸中毒等表現(xiàn),急性腎功能衰竭病因與分類,腎前性急性腎功能衰竭,腎性急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭臨床特點,起始期 以原發(fā)病為主，有腎前性氮質(zhì)血癥 維持期 尿量明顯減少 生化及電解質(zhì)異常 代謝性酸中毒 尿毒癥癥狀 恢復(fù)期 即多尿期。尿量增加400500ml/d，即可認(rèn)為多尿期的開始 由于大量的水、鈉及鉀的排出，患者可發(fā)生脫水、低血鈉及低血鉀 機體抵抗力

11、降低，易發(fā)生感染,診斷要點,引起急性腎功能衰竭的病史，包括病因和藥物史 全面體格檢查 尿液分析 尿、血生化檢查 特殊血清學(xué)檢查 診斷性治療（輸液和利尿） B超、腹部X線平片、CT、MRI及腎逆造影，以排除梗阻 腎活檢可確定診斷,急性腎功能衰竭緊急處置,糾正血容量 感染與創(chuàng)傷的處理 避免使用腎毒性藥物 應(yīng)用呋塞米,急性腎功能衰竭維持期治療,確定急性腎小管壞死診斷后，其治療原則 保持體液平衡 糾正電解質(zhì)平衡 糾正代謝性酸中毒 防治感染 高營養(yǎng)療法 透析療法,急性腎功能衰竭維持期治療,保持體液平衡 量出為入，寧少勿多 保持電解質(zhì)平衡 糾正代謝性酸中毒 防治感染，加強營養(yǎng) 透析療法指征 血清鉀6.5m

12、mol/L 血清尿素氮28.7mmol/L或肌酐530.4mol/L 體液過多，有心力衰竭及肺水腫征兆 嚴(yán)重代謝性酸中毒，血HCO3-12mmol/L 高代謝性急性腎小管壞死,急性腎功能衰竭多尿及恢復(fù)期治療,多尿期早期不宜立即停止透析 尿量增至2500mld以上時，入液總量應(yīng)改為尿量的2/3 其中半量補充生理鹽水，半量為510葡萄糖,急性尿潴留,尿潴留（urinary retention） 為尿液在膀胱內(nèi)不能排出的急癥，如尿液完全潴留于膀胱，稱為完全性尿潴留。急性發(fā)作者膀胱脹痛，尿液不能排出,稱為急性尿潴留（acute urinary retention) 緩慢發(fā)生者常無疼痛，經(jīng)常有少量持續(xù)排尿，稱為慢性尿潴留，又稱假性尿失禁 引起急性尿潴留的原因主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障礙、神經(jīng)因素和藥物 女性尿潴留最常見原因是由于常年憋尿?qū)е碌陌螂妆颇蚣〕诰彶⑹С?急性尿潴留臨床特點,癥狀與體征： 下腹部脹滿、自覺排尿困難、尿流中斷