醫(yī)院感染管理工作計劃實施方案

1、2019年醫(yī)院感染管理及合理用藥管理領導小組年醫(yī)院感染管理工作計劃實施方案 為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，提升醫(yī)院感染管理能力及水平，預防控制醫(yī)院感染，制定該實施方案。 一、成員組成組長：高春麗 成員：許麗靜、彭紅格、王春愛、郭靖、郭春燕、樊翠芬、萬瑋、趙圣蕾、付鳳琳、楊蘭春、任源源、崔梅紅、李秀來、郭森、宋靈芝、王慧芳、李若男、黃海娜、李楠、李潔、竇煜琪、張文靜、王莉莉、林軍花、楊艷芳、王海寧 二、指導思想 以傳染病防治法及消毒管理辦法為指導，以醫(yī)院感染管理規(guī)范及醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范要求為標準，按照我院醫(yī)院感染管理百分制考核標準，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模

2、式。 三、實施范圍 各臨床、醫(yī)技科室以及重點部門。四、工作目標 加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，完成山東省醫(yī)院感染管理控制指標及本院醫(yī)院感染管理考核標準等要求。 五、工作內(nèi)容1、醫(yī)院感染管理會議2、醫(yī)院感染知識培訓3、醫(yī)院感染監(jiān)測 4、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理5、醫(yī)療廢物管理6、手衛(wèi)生 7、醫(yī)院感染質(zhì)量控制8、指令性任務六、工作安排 （一）醫(yī)院感染管理會議 1、醫(yī)院感染管理委員會會議：每半年一次，如遇緊急情況隨時召開； 2、多重耐藥菌聯(lián)席會議：每半年一次，如遇緊急情況隨時召開；3、醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議：每月一次，如遇緊急情況隨時召開。 （二）醫(yī)院感染知識培訓 1、醫(yī)院感染管理專職

3、人員參加一次省級以上舉辦的醫(yī)院感染控制培訓班學習，時間以上級通知為準； 2、按照醫(yī)院感染管理培訓計劃對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識培訓、考核，具體時間以通知為準，并及時完成總結(jié)分析； 3、根據(jù)醫(yī)院招聘及實習安排，對來院實習及新上崗的醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染基本知識培訓、考核，考核合格后方可上崗，具體時間以通知為準，并及時完成總結(jié)分析； 4、對全體保潔人員進行“保潔員清潔、消毒及手衛(wèi)生知識培訓”，七月份完成； 5、對醫(yī)療廢物回收人員進行“醫(yī)療廢物運送知識培訓”，現(xiàn)場隨時進行； 6、各科室根據(jù)本科室具體情況制定培訓計劃自行培訓，每月下科室對培訓完成情況進行檢查，并現(xiàn)場進行培訓效果評價，抽查1-2人筆記，由

4、質(zhì)控小組完成。 （三）醫(yī)院感染監(jiān)測 1、按照醫(yī)療機構(gòu)重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻率要求，對手術(shù)室（空氣、物體表面、醫(yī)務人員手）、供應室、產(chǎn)房、口腔科、胃鏡室、檢驗科、監(jiān)護室、急診搶救室、血透室的物體表面進行采樣做細菌學監(jiān)測，每月一次，由科室醫(yī)院感染管理小組成員完成； 2、按照醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻率要求，對全院科室的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中消毒劑進行采樣做細菌學監(jiān)測，每季度一次，由科室醫(yī)院感染管理小組成員完成； 3、多重耐藥菌的監(jiān)測：加強對多重耐藥菌的管理，指導臨床合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。檢驗科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌立即電話通知感染辦及科室，感染辦立即

5、進行監(jiān)測，督促科室做好多重耐藥菌感染患者的感染控制工作，杜絕交叉感染，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)； 4、手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測，有手術(shù)病人即監(jiān)測：上半年（疝氣）、下半年（靜脈曲張），由管床醫(yī)生填寫手術(shù)部位切口感染監(jiān)測表，感染辦定期進行匯總分析；5、按照統(tǒng)一標準進行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，臨時抽調(diào)臨床醫(yī)生下科室調(diào)查，9月份完成； 6、認真查閱現(xiàn)行病歷及終末病歷，監(jiān)測住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病率，及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染的漏報情況，每季度一次，由質(zhì)控小組完成，感染辦負責匯總分析，反饋至科室。 7、抗菌藥物使用及耐藥情況監(jiān)測：每季度檢驗科微生物室負責統(tǒng)計臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況，并作相關(guān)分析上報醫(yī)院感染管

6、理辦公室，醫(yī)院感染管理辦公室匯總后向臨床科室發(fā)布，指導臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物。 8、消毒滅菌效果的監(jiān)測：供應室按規(guī)定對使用的壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測，每日滅菌前做B-D試驗，感染辦不定期督查。 （四）一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理 定期（每季度一次）到設備科對購進一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械三證（消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、國家衛(wèi)計委頒發(fā)的消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生安全評價報表）進行審核。避免假冒偽劣產(chǎn)品進入臨床使用，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行。 （五）醫(yī)療廢物管理 監(jiān)督檢查各部門醫(yī)療廢物分類、收集、運送、登記等情況，檢查結(jié)果納入百分制考核。 檢查方法：每月檢查一次，由質(zhì)控小組完成。（六）手衛(wèi)生根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，加強各級醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓、教育及宣傳，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果，增強預防醫(yī)院感染的意識，加強各科室手衛(wèi)生依從性及正確率的調(diào)查及反饋，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入百分制考核。 檢查方法：每季度進行一次現(xiàn)場操作及提問，由質(zhì)控小組完成。（七）醫(yī)院感染質(zhì)量控制 根據(jù)2015年制定的臨床科室和重點部門（供應室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)鏡室、口腔科、檢驗科、監(jiān)護室、產(chǎn)房）的“醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準”，每月深入科室監(jiān)督、檢查，分析、反饋、總結(jié)，督促整改，持續(xù)改進醫(yī)院感染