多囊腎課件.ppt

1、（常染色體顯性多囊腎病診療進(jìn)展）,多囊腎,概念,多囊腎為腎實(shí)質(zhì)中有無(wú)數(shù)的大小不等的囊腫，大者可很大，小者可肉眼僅能可見(jiàn)，使腎體積整個(gè)增大，表面呈高低不平的囊性突起，囊內(nèi)為淡黃色漿液，有時(shí)因出血而呈深褐色或紅褐色。,類型,1.常染色體隱性遺傳型(嬰兒型)多囊腎，發(fā)病于嬰兒期，臨床較罕見(jiàn)，多在嬰兒期死亡，極少數(shù)輕癥者可活到成年。,2.常染色體顯性遺傳型(成年型)多囊腎，常于青中年時(shí)期被發(fā)現(xiàn)，也可在任何年齡發(fā)病，為多囊腎的常見(jiàn)類型。,常染色體顯性多囊腎病,（ADPKD）,ADPKD除累及腎臟外，還可引起肝、胰、心瓣膜和腦動(dòng)脈等多系統(tǒng)臟器病變，實(shí)際上是一種全身性疾病。,該病遺傳特點(diǎn)是代代發(fā)病，子代發(fā)病

2、率為50%,主要內(nèi)容,一、ADPKD的診斷與篩查,1、ADPKD篩查：ADPKD陽(yáng)性家族史人群的遺傳概率為50，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行篩查。超聲是最常用的篩查方法。,一、ADPKD的診斷與篩查,無(wú)家族史但臨床擬診的患者應(yīng)考慮對(duì)其父母和/或祖父母進(jìn)行超聲篩查，并推薦行基因檢測(cè)。 2、 ADPKD基因診斷： 大部分成人ADPKD患者無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)，對(duì)兒童患者有特殊價(jià)值，可排查早期且嚴(yán)重的多囊腎病和多囊腎病合并其他遺傳病。,基因檢測(cè)對(duì)象： 腎影像學(xué)檢查結(jié)果模棱兩可者； 無(wú)家族史的散發(fā)性多囊腎病患者； 有患病風(fēng)險(xiǎn)的活體腎臟捐贈(zèng)者； 非典型多囊腎病患者； 欲生育患者。,二、監(jiān)測(cè)ADPKD進(jìn)展,ADPKD進(jìn)展監(jiān)測(cè)指

3、標(biāo)：TKV,1、幾乎所有ADPKD患者TKV快速增加，成人平均增長(zhǎng)率約5一6年，但其增長(zhǎng)的速度個(gè)體差異顯著； 2、TKV增長(zhǎng)率與年齡、腎功能結(jié)合可用于評(píng)估患者進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)； 3、測(cè)量TKV可以使用超聲、MRI、CT等影像學(xué)方法。,ADPKD進(jìn)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)： eGFR,1、eGFR的計(jì)算公式已廣泛用于ADPKD。目前對(duì)eGFR的評(píng)估準(zhǔn)確性尚存在爭(zhēng)議，因?yàn)锳DPKD為腎小管病變，腎小管肌酐分泌能力與非ADPKD存在明顯差異，但其仍為臨床隨機(jī)試驗(yàn)中評(píng)估腎功能的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)； 2、 ADPKD 患者前期數(shù)年GFR通常無(wú)異常，不易作為ADPKD早期臨床研究終點(diǎn)。,ADPKD進(jìn)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)：蛋白尿,1、約

4、25的ADPKD患者尿蛋白陽(yáng)性(300mgd)，但一般不超過(guò)1gd； 2、蛋白尿及其嚴(yán)重程度與腎臟體積增大、腎功能快速下降、較早進(jìn)入ESRD相關(guān)，因此具有預(yù)后評(píng)估價(jià)值； 3、ADPKD蛋白尿的治療方法與他慢性腎臟病相似，如果患者出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿(3.5 g24 h)，應(yīng)考慮合并其他腎臟疾病，條件允許時(shí)應(yīng)行腎活檢。,三、癥狀及并發(fā)癥治療,ADPKD并發(fā)的高血壓,囊腫壓迫腎血管系統(tǒng),腎素,血管緊張素,交感神經(jīng)活性,全身血管阻力,高血壓和腎臟病,生長(zhǎng)因子,內(nèi)皮縮血管肽,氧化介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷,醛固酮,TGF- ,囊腫增殖增大,鈉潴留,腎纖維化,2020/10/10,19,可編輯,ADPKD患者高血壓的

5、治療：,成人,兒童,1、目標(biāo)血壓：140/90mmHg； 2、個(gè)體化目標(biāo)血壓：如左心衰竭、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、糖尿病、蛋白尿，目標(biāo)血壓為13080mmHg； 3、一線降壓治療為限鹽飲食（鈉 90mmol / d，相當(dāng)于食鹽 5g / d），聯(lián)合RAAS阻斷劑。ACEI和ARB不推薦聯(lián)合用藥。,ADPKD患者的心血管異常發(fā)生較早，建議對(duì)有ADPKD家族史的兒童從5歲開(kāi)始進(jìn)行高血壓篩查，未發(fā)現(xiàn)高血壓者每隔3年篩查一次。兒童高血壓的治療，RAAS阻斷劑應(yīng)為一線治療藥物。,“傳統(tǒng)的”腎臟保護(hù)治療,？,目前尚缺乏大規(guī)模臨床隨機(jī)研究證據(jù)表明傳統(tǒng)腎臟保護(hù)措施(血壓控制、RAAS阻斷、低蛋白飲食等)對(duì)延緩ADPKD患

6、者進(jìn)入ESRD有益。,針對(duì)ADPKD的腎臟保護(hù)新療法,1、精氨酸加壓素(AVP)在ADPKD進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，建議ADPKD患者增加攝水量以抑制內(nèi)源性AVP，應(yīng)避免大量攝入咖啡因。,2、血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）可降低總腎體積年增長(zhǎng)率及eGFR，日本和歐盟已批準(zhǔn)用于ADPKD治療。,3、生長(zhǎng)抑素類似物如蘭瑞肽和奧曲肽對(duì)ADPKD并發(fā)多囊肝患者的肝體積有減小作用，且對(duì)減緩腎臟體積增長(zhǎng)及保護(hù)腎功能有利,4、普伐他汀可減慢ADPKD患者腎臟體積增長(zhǎng)，減少腎臟功能喪失。目前該藥已獲歐盟批準(zhǔn)用于成人ADPKD的治療。,血尿和囊腫出血,1、常見(jiàn)，發(fā)作通常自限，27 d內(nèi)消失。 2、癥狀持續(xù)1周

7、以上，或血尿的首次發(fā)作年齡50歲，應(yīng)排除腫瘤。 3、急性囊腫出血發(fā)作時(shí)暫停RAAS抑制劑和利尿劑，避免急性腎損傷。 4、抗纖維蛋白溶解劑氨甲環(huán)酸可用于治療ADPKD出血并發(fā)癥。 5、酌情使用垂體加壓素，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。 6、嚴(yán)重出血導(dǎo)致進(jìn)行性貧血時(shí)，可采用選擇性血管栓塞或出血腎切除。,腎結(jié)石,1、結(jié)石多發(fā)與尿液潴留及代謝因素有關(guān)。 2、腹部CT是發(fā)現(xiàn)和評(píng)估腎結(jié)石最佳的影像學(xué)方法。 3、結(jié)石的藥物治療同非ADPKD患者。,囊腫感染,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛或腰痛； 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高、ESR增快、CRP或降鈣素原升高； PET-CT可鑒別感染囊腫與非感染囊腫；

8、可疑感染囊腫穿刺抽液，細(xì)菌涂片及培養(yǎng)。2、標(biāo)準(zhǔn)治療：氟喹諾酮類藥物 如發(fā)熱消失，C反應(yīng)蛋白水平降至正常，至少兩次血液和/或尿液培養(yǎng)陰性說(shuō)明抗菌藥物治療有效、感染消除。但即使抗菌藥物療程足夠，囊腫感染仍可復(fù)發(fā)。 3、嚴(yán)重且無(wú)法控制的感染，可行患腎切除。,慢性疼痛,常見(jiàn)腎區(qū)疼痛，急性疼痛可進(jìn)展為慢性疼痛，治療關(guān)鍵是給予患者持續(xù)多元性的支持。如需連續(xù)用藥應(yīng)參照WHO的階梯止痛療法。,ESRD的治療,1、腎移植對(duì)有適應(yīng)證的ADPKD患者是腎替代治療的最佳選擇。 2、如不能做腎移植或在等待腎移植時(shí)，血液透析或腹膜透析均是合適的治療模式。ADPKD并非PD禁忌證，明確PD失敗和發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素如腎臟和

9、肝臟大小、腹腔容積有助于做出選擇。,腎移植,1、術(shù)前評(píng)估同其他患者 2、腎移植的ADPKD患者常規(guī)不切除失去功能的腎臟，以避免并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。 3、腎臟切除適應(yīng)證 復(fù)發(fā)性和或嚴(yán)重感染、出血、頑固性疼痛 有癥狀的腎結(jié)石 可疑腎癌 移植腎植人空間不足等。 4、腹腔鏡腎切除術(shù)耐受性好，但巨大囊腫腎仍需選擇開(kāi)放性腎切除術(shù)。,移植后并發(fā)癥,1、ADPKD患者應(yīng)接受與其他移植受者相同的免疫抑制治療。 2、術(shù)后并發(fā)癥 新發(fā)糖尿病 胃腸道并發(fā)癥 紅細(xì)胞增多癥 泌尿系感染 血栓栓塞并發(fā)癥和出血性卒中等。,腎衰竭的ADPKD患者發(fā)生腎癌的風(fēng)險(xiǎn)：與其他腎臟病相比，腎衰竭的ADPKD患者的腎細(xì)胞癌發(fā)生率并無(wú)顯著

10、差異。雖然有研究結(jié)果顯示，切除的ADPKD腎臟中58的腎發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌，但直徑多2 cm。除非患者出現(xiàn)反復(fù)血尿，否則不建議對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性篩查。,腎外并發(fā)癥的治療,ADPKD是一種系統(tǒng)性疾病，腎外表現(xiàn)多樣，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(ICA)和多囊肝病(PLD)是最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥。,ICA,1、ICA在ADPKD患者中的發(fā)病率為912，在普通人群中為23。ADPKD患者ICA破裂發(fā)生的平均年齡在40歲左右，比普通人群早約10年； 2、目前除了有陽(yáng)性家族史外，尚無(wú)其他明確的影響ICA破裂的危險(xiǎn)因素。 3、血管造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振血管成像(MRA)是可選篩查方法。 4、下述情況需進(jìn)行無(wú)癥狀I(lǐng)CA篩查：

11、(1)有ICA家族史的ADPKD患者和有ICA破裂出血史的患者。(2)對(duì)可能的ICA破裂可能特別焦慮的患者。(3)從事高危職業(yè)，一旦ICA破裂會(huì)威脅他人生命安全的患者。(4)突發(fā)非典型的、突然加重的劇烈頭痛并伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,1、未破裂的ICA的治療需腎臟科、神經(jīng)外科、介入神經(jīng)科等多學(xué)科討論，并根據(jù)ICA的大小、部位、患者的健康狀況和年齡、破裂的風(fēng)險(xiǎn)制定治療方案。 2、強(qiáng)烈建議控制心血管危險(xiǎn)因素如吸煙、高脂血癥等 3、建議未處理亦未破裂的小ICA應(yīng)每624個(gè)月重新評(píng)估。有陽(yáng)性家族史而MRA篩查陰性的患者應(yīng)每隔510年重復(fù)篩查。,多囊肝（PLD）,1、最常見(jiàn)的腎外表現(xiàn)，患病率80； 2、多數(shù)PLD患者無(wú)癥狀，但約20的患者肝臟明顯增大，壓迫周圍臟器而出現(xiàn)腹痛、腹脹、背痛、早飽、胃食管反流、肺功能受累、肝靜脈回流受阻等癥狀。 3、具體干預(yù)措施應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況和醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)等選擇，包括穿刺抽液、硬化治療、去頂減壓、部分或節(jié)段肝切除、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈分支栓塞術(shù)等。 4、生長(zhǎng)抑素類似物是一類治療PLD、減小肝囊腫體積的很有前景的新藥，但目前尚無(wú)藥品管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)生長(zhǎng)抑素類似物用于治療PLD，僅建議用于臨床試驗(yàn)研究。 5、發(fā)生肝囊腫感染時(shí)，延長(zhǎng)氟喹諾酮類藥物的療程，結(jié)合早期囊腫穿刺引流治療效果最佳。,