化療副作用課件.ppt

1、化療副作用及處理,抗腫瘤藥物的毒副反應分類,根據(jù)不良反應的發(fā)生時間分類 按毒性轉(zhuǎn)歸分類 按毒性所致后果分類 按毒性發(fā)生系統(tǒng)分類,根據(jù)不良反應的發(fā)生時間分類,按毒性轉(zhuǎn)歸分類,可逆性毒性 不可逆性毒性,按毒性所致后果分類,致死性毒性 非致死性毒性,按毒性發(fā)生系統(tǒng)分類, 血液毒性 消化道毒性 肺毒性 心臟毒性 肝毒性 腎毒性 神經(jīng)毒性 皮膚及附件毒性 其他,不良反應分級標準,WHO分級標準 NCI 分級標準,NCI 常見毒性分級標準,NCI 常見毒性分級標準,NCI 常見毒性分級標準,與不良反應發(fā)生的相關因素,治療性因素 抗腫瘤藥物（種類、劑量、應用方式） 用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等） 是否

2、合并放療 患者因素 以往治療情況（用藥總量、方案數(shù)量、是否接受過放療） 與末次治療的間隔時間 全身狀況 是否合并其他疾病,骨髓抑制,腫瘤化療的主要劑量限制性毒性 骨髓抑制的程度與抗癌藥物的種類、劑 量、用法、患者的一般狀況等相關,骨髓抑制的表現(xiàn),白細胞下降 血小板減少 貧血,主要引起骨髓抑制藥物,烷化劑、蒽環(huán)類抗癌抗生素、卡鉑、亞硝脲類等程度重 長春堿（VCR）、平陽霉素（PYM）、順鉑（DDP）抑制較輕,不同藥物出現(xiàn)骨髓抑制時間,環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥等大劑量沖擊治療停藥34 d 出現(xiàn)白細胞下降，67 d 又開始回升； 長春新堿、甲氨喋啶、羥基脲、阿糖胞苷、喜樹堿等多在用藥后1014 d 白細胞

3、下降； 絲裂霉素、卡莫司汀、丙卡巴肼等在用藥后3 周才出現(xiàn)白細胞下降。,白細胞下降的處理,根據(jù)白細胞下降的嚴重程度及有無合并發(fā) 熱和感染進行相應的處理 良好的護理照顧、口腔清潔、環(huán)境凈化， 必要時層流床、層流病房的使用 加強支持治療，注意水、電酸堿平衡。 造血細胞集落刺激因子的使用 抗生素的使用,1度2度白細胞減少,可口服利血生、沙肝醇或復方皂礬丸等,或用足三里封閉。一般化療無禁忌。,3度白細胞減少,重組人血粒細胞集落刺激因子使用。2-5ug/kg，一般100ug 皮下注射。 良好的護理照顧、口腔清潔、環(huán)境凈化，必要時層流床、層流病房的使用。 出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀可預防使用二線廣譜抗菌素。,4度白細

4、胞減少,重組人血粒細胞集落刺激因子使用。2-5ug/kg，一般150-300ug/天 皮下注射。 隔離保護。 抗生素使用：不伴有感染發(fā)熱時使用頭孢類或喹諾酮類等預防感染，合并發(fā)熱可用三線抗生素，體溫超過39度行血培養(yǎng)、霉菌培養(yǎng)及藥敏試驗；抗生素使用3-5天應合用抗真菌藥。,血小板減少的處理,根據(jù)血小板減少的程度及有無出血傾向 進 行相應的處理 血小板25000時輸注血小板 血小板50000時細胞因子的使用：IL-11，TPO,貧血的處理,輸血：血紅蛋白6.5g，緊急輸注紅細胞 EPO的使用：血紅蛋白8g,骨髓抑制的中醫(yī)治療,中藥治療 針灸治療,消化系統(tǒng)毒性,食欲不振 惡心、嘔吐 腹瀉 便秘,食

5、欲不振的處理,助消化的藥：胃酶合劑、乳酸菌素片、多 酶片 甲孕酮、甲地孕酮,惡心、嘔吐的處理,惡心、嘔吐是威脅病人接受化療的主要 原因之一。 發(fā)生的頻率受多個因素影響： 與病人特征有關 和化療藥物有關。,化療導致嘔吐的影響因素,危險因素 影響結(jié)果 性別 女性男性 年齡 50歲較少見 飲酒史 10單位/天者少見 暈動癥 無暈動癥者少見 妊娠嘔吐反應 無妊娠嘔吐反應者少見 焦慮癥 無焦慮癥者少見 既往化療 無既往化療史者少見,主要引起嘔吐的化療藥物,順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、卡莫司汀、異環(huán)磷酰胺、放線菌素D等 順鉑所致嘔吐最嚴重,嘔吐的分類,根據(jù)發(fā)生的時間不同分成： 急性（acute）：0-24小時

6、之內(nèi) 遲發(fā)性（delate）：24小時之后(7天) 預期性（anticipatory）：用藥前,高致吐性藥物引起的急性嘔吐,非5-HTR3拮抗劑(non-HTR3 antagonist)組合 高劑量胃復安(metoclopramide) 激素(steroids) 氯丙嗪（chlorpromazine） 苯海拉明(diphenhydramine ) 安定(lorazepam) 完全控制率達到=60%,高致吐性藥物引起的急性嘔吐,5-HTR3拮抗劑(5HTR3 antagonist)組合 單用5-HTR3拮抗劑=40%-60% 5-HTR3拮抗劑+激素=70%-90% 優(yōu)于非5-HTR3拮抗劑組合

7、(III期隨機研究) 不同種類的5-HTR3拮抗劑療效無差別 ondansetron, 化療前15min+化療后4h+8h 8mg IV granisetron, 化療前5min，3mg IV tropisetron, 5mg IV dolasetron 1.8mg/kg IV 5-HTR3拮抗劑+激素是標準治療。,高致吐性藥物引起的急性嘔吐,DXM的劑量： 有一個III期臨床研究比較 A組：5-HTR3拮抗劑+ 4mg DXM B組：5-HTR3拮抗劑+ 8mg DXM C組：5-HTR3拮抗劑+12mg DXM D組：5-HTR3拮抗劑+20mg DXM 結(jié)果：C、D組明顯優(yōu)于A、B組 D

8、XM標準劑量=20mg/次,中高度致吐性藥物引起的急性嘔吐,5-HTR3拮抗劑(5HTR3 antagonist)組合 單用5-HTR3拮抗劑=70% 5-HTR3拮抗劑單用胃復安 5-HTR3拮抗劑+激素=95% 各種5-HTR3拮抗劑療效相似 靜脈用藥與口服用藥療效相似 5-HTR3拮抗劑(口服或靜脈)+激素是標準治 療,5-HTR3拮抗劑(5HTR3 antagonist),高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐,遲發(fā)性嘔吐： 發(fā)生機制與急性嘔吐不同，與5-HTR3關系不密 切，5-HTR3拮抗劑效果不佳。 DXM單藥安慰劑 5-HTR3拮抗劑+DXM=DXM單藥 5-HTR3拮抗劑+DXM 5-

9、HTR3拮抗劑單藥 胃復安+DXM DXM單藥和安慰劑 胃復安(20mg qd)+DXM(8mg bid) d2-5控制率=50% 胃復安+DXM是標準治療。 對胃復安不能耐受者用5-HTR3拮抗劑+DXM,預期性嘔吐的治療和預防,在5-HTR3拮抗劑廣泛應用臨床前預期性嘔 吐在4個療程后出現(xiàn)的比率=30% 預期性嘔吐發(fā)生后，所有的止吐治療方法 均無效(包括5-HTR3拮抗劑)。 預防和治療 最好的預防方法是積極預防和治療急性/遲發(fā)性 嘔吐。 阿普唑侖0.5-2mg/天 行為干預,化療導致嘔吐的治療的新進展,神經(jīng)激肽-1 (neurokinin-1, NK-1)受體的抑 制劑 P物質(zhì)(Subs

10、tance P, SP)是中樞和外周神經(jīng)系 統(tǒng)常見的神經(jīng)遞質(zhì) 在消化道P物質(zhì)能選擇性與NK-1受體結(jié)合誘導 出現(xiàn)嘔吐反應 阻斷NK-1受體與SP結(jié)合能阻斷嘔吐的發(fā)生。,化療導致嘔吐的治療的新進展,新型的止嘔藥 Aprepitant 神經(jīng)激肽-1受體(neurokinin-1, NK-1)的抑制劑 美國FDA已經(jīng)比準Aprepitant與5HTR3拮抗 劑聯(lián)合應用作為臨床于防順鉑等高致吐性藥物引起的急性、遲發(fā)性惡心和嘔吐。,腹瀉的處理,停止化療：腹瀉每日超過10次或出現(xiàn)血性 腹瀉 應用止瀉藥 大便培養(yǎng)陽性則抗感染治療 營養(yǎng)支持，維持水及電解質(zhì)平衡,主要引起腹瀉的藥物,5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿霉

11、素、開普拓等 5-氟尿嘧啶每天劑量15mg/kg，連用5d，腹瀉發(fā)生率達34%85%，劑量越高，用藥次數(shù)越多，腹瀉越易發(fā)生，連續(xù)數(shù)天用藥比一次性用藥發(fā)生率高。,開普拓所致腹瀉的處理原則,2020/10/10,41,可編輯,急性膽堿能綜合征,在靜注開始后24小時內(nèi)出現(xiàn)急性腹痛、腹 瀉、出汗、流淚、流涎、結(jié)膜炎、鼻炎、低 血壓、血管舒張、寒戰(zhàn)、全身不適、頭暈、 視力障礙、瞳孔縮小等 處理方法：阿托品*，0.25 mg 皮下注射 如果病人在上一次化療有嚴重的乙酰膽堿樣 癥狀，下一次化療可預防性的使用阿托品 * 有禁忌證者除外,遲發(fā)性腹瀉,必須了解在用藥24小時后至下一療程之間的任 何時間均有可能發(fā)生

12、遲發(fā)性腹瀉 單藥化療從靜脈滴注到首次稀便或水樣便的中 位時間為第5天，約14%的治療周期出現(xiàn)34度 腹瀉；一旦出現(xiàn)稀便、水樣便或異常腸蠕動， 必須立即開始易蒙停治療,遲發(fā)性腹瀉必須快速正確地處理患者方面,盡早使用易蒙停并補液 易蒙停 首次稀便或水樣便后立即服用2片（4 mg） 以后每2小時1片（2 mg），至少12小時， 中途不得更改劑量，直到腹瀉停止后繼續(xù)服 用12小時，但總的服用時間不超過48小時 易蒙停不應預防性使用，即使上一療程出現(xiàn)遲發(fā)性腹瀉 口服補液（水和電解質(zhì)）,遲發(fā)性腹瀉必須快速正確地處理醫(yī)師方面,便秘的處理,主要藥物為長春堿類 飲食調(diào)節(jié)：選擇富含纖維素的飲食，多喝水 進行適當?shù)?/p>

13、身體活動，有助于胃腸道蠕動 應用恰當?shù)募S便軟化劑或緩瀉劑，常用藥 物有果導、番瀉葉、蘆薈膠囊、開塞露， 必要時灌腸,肝毒性的處理,肝細胞損傷壞死 ，肝纖維化，靜脈閉塞 MTX(甲氨蝶呤)、6-MP（巰基嘌呤 ）、5-FU、DTIC（氮烯咪胺類似物 ）、VP-16（足葉乙甙 ）、LASP（左旋門冬酰胺酶 ）等可產(chǎn)生肝損害 化療期間應定期監(jiān)測肝功能 保肝藥物的應用 特別注意化療藥物使?jié)撛诘牟《拘愿窝籽?速惡化,肝毒性,肝細胞損傷壞死：L-ASP,MTX,6-MP 肝纖維化：MTX小劑量長期使用 靜脈閉塞：常規(guī)劑量CBP,DTIC,6-MP,6-TG 高劑量CTX,BCNU,CCNU,MMC,護肝藥

14、物使用,還原型谷胱甘肽 給化療藥物前15分鐘內(nèi)將1.5g/m2溶解于100ml生理鹽水中，于15分鐘內(nèi)靜脈輸注，第25天每天肌注600mg 使用環(huán)磷酰胺（CTX）時，為預防泌尿系統(tǒng)損害，建議在CTX注射完后立即于15分鐘內(nèi)輸注完畢 用順氯銨鉑化療時，建議本品的用量不宜超過35mgmg順氯銨鉑，以免影響化療效果,護肝藥物,多烯磷脂酰膽堿 一般10mg/天輸注，嚴重病例可增至20mg； 嚴禁用電解質(zhì)溶液（生理氯化鈉溶液，林格液等）稀釋 ； 若要配制靜脈輸液，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%/10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液）； 若要其他輸液配制，混合液PH值不得低于7.5，配制好的溶液在輸

15、液過程中保持澄清 。,腎毒性的處理,常見引起腎臟和膀胱毒性的藥物有順鉑（DDP）、環(huán)磷酰胺（CTX）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、甲氨蝶呤（MTX）、絲裂霉素（MMC）， 水化與利尿 堿化尿液 化學保護劑：AMIFOSTINE CF解救劑的使用：MTX劑量增大 巰乙磺酸鈉 解毒劑使用：,巰乙磺酸鈉 解毒劑使用,常用量為環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氯磷酰胺劑量的20% 給藥時間為0小時（用細胞抑制的同一時間）、4小時后及8小時后的時段，共3次 使用環(huán)磷酰胺作連續(xù)性靜脈滴注液中同時給藥劑量可高達環(huán)磷酰胺劑量的100%，在輸注液用完后約612小時內(nèi)連續(xù)使用劑量可高達環(huán)磷酰胺劑量的50%,心臟毒性（以阿霉素為例）

16、,1）、急性改變：用藥過程發(fā)生 心電圖改變：是最常見的現(xiàn)象之一，表現(xiàn) 為S-T段下移，T波低平，QRS波下降，竇性 心動過速，室上速，室早及房早，QT間期 延長等； 心包炎-心肌炎綜合征 偶可引起心絞痛,心臟毒性（以阿霉素為例）,2）、慢性反應：慢性心肌病 亞臨床心肌病：同位素掃描時發(fā)現(xiàn)心功能受損； （亞臨床心臟毒性發(fā)生率遠高于慢性心衰，Gottdiener等報道32例ADM累積量為 480-550 mg/m2時，心臟異常者占62%，無一例CHF，多在常規(guī)劑量治療6-8 月后出現(xiàn)） 致死性心肌?。撼溲孕牧λソ撸╟ongestive heart failure CHF)；心衰出現(xiàn)的時間一般在A

17、DM最后一次 用藥后第9-192天(平均34天),2天后(1-10天)即可死亡。心衰表現(xiàn)為急性左心衰。,與阿霉素心臟毒性的相關因素,劑量： 心臟放射狀況： 應用方式：每周應用小于每3周應用；滴注小于推注，有 報道48小時滴注累積量可達625，96小時可達800； 年齡不是一個獨立的危險因素，一般認為隨年齡增加， 毒性發(fā)生的危險性增加，但15歲以下發(fā)生率較成人要高； 高血壓或基礎心臟病患； 與其它有心臟毒性的抗癌藥合用如：CTX、MMC、5-FU紫杉醇類等,心臟毒性的監(jiān)測,監(jiān)測手段：包括心電圖、酶譜、核素掃 描、B超、心肌或心內(nèi)膜活檢等，常用左室 射血分數(shù)（left ventricular ej

18、ection fraction, LVEF, 正常值為55%-65%）,阿霉素應用原則,基數(shù)正常者（LVEF 50%）：累積量 達250-300時第2次測LVEF，達450時或 達400但存在相關危險因素時第3次測； 以后每次用前均需測。若LVEF絕對值下降 10%停用。 基數(shù)異常者（LVEF30-50%）：每次應用 前均需測，若LVEF30%或絕對值下降 10%則停藥,肺毒性的處理,高齡、肺功能不良、患慢性支氣管炎的患 者慎用或禁用肺毒性發(fā)生率高的藥物 嚴格掌握有關藥物的應用劑量：BLM不超 過300mg，BCNU不超過1500mg/m2，CCNU不超過1100mg/m2 皮質(zhì)類固醇,神經(jīng)毒

19、性,抗腫瘤藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用與藥 物種類、用藥劑量、給藥方式有關 神經(jīng)保護藥:神經(jīng)生長因子、谷胱苷肽、維 生素B1和維生素B12、阿米福叮/葡萄糖酸 鈣和硫酸鎂,草酸鉑神經(jīng)毒性的表現(xiàn)形式,急性的感覺神經(jīng)病變； 慢性的累積性的末梢感覺神經(jīng)病變,急性的感覺神經(jīng)病變,快速發(fā)作的肢端和/ 或口周的感覺遲鈍或 感覺異常，或短暫的咽喉部感覺麻木/喉和 顎的緊縮感（急性喉痙攣）、舌部感覺異 常及隨后出現(xiàn)的語言障礙和胸悶、短暫的 局部虛弱無力、寒冷超敏反應、顎疼痛、 眼睛疼痛、注射藥物側(cè)手臂疼痛、眼瞼下 垂、肢體末端或顎的強直性肌肉收縮、腿 痛性痙攣、視覺和聲音的改變等,慢性的累積性的末梢感覺神經(jīng)病變,

20、劑量限制性毒性。雖然是一種感覺神經(jīng)病 變，但嚴重時可導致淺表和深度感覺缺 失、感覺性共濟失調(diào)和功能障礙，最后影 響軀體功能，例如握持物體和書寫。其特 點是初始時感覺障礙持續(xù)不退,震蕩感受降 低,本體感受遲鈍,精細分辨力減退,書寫及 扣鈕等精細動作有困難,奧沙利鉑急性神經(jīng)毒性的一般處理,病人接受信息和受指導的程度 避免接觸冷刺激 延長靜滴時間(6小時)可以有效地預防 感覺障礙的復發(fā),累積性外周感覺神經(jīng)異常處理,Stop and Go 谷光苷肽、Ca/Mg 靜脈輸注可能可以降低,局部刺激,血管外滲液 化學性靜脈炎,靜脈炎,紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱，腫脹及疼痛 栓塞型：變硬，條索狀，皮膚色素沉

21、著，血流不暢伴疼痛 壞死型：靜脈穿刺部位疼痛，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達肌層,處理,停止注射 回抽殘留藥物 注射皮質(zhì)激素 必要時止痛藥物使用,皮膚毒性的處理,過敏反應 口腔炎 皮膚色素沉著 皮膚角化 光敏性增高 放射追憶反應,過敏反應,多種化療藥物可產(chǎn)生過敏反應，常見藥物有博來霉素、阿霉素、順鉑等，一旦出現(xiàn)，應立即停藥。 一些化療藥使用前須進行相應的處理 最常見表現(xiàn)為一過性紅斑和蕁麻疹，常在用藥后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)幾小時消失，有時也可在用藥數(shù)天后發(fā)生。,口腔炎,常見的引起口腔炎的藥物有：甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素C、氮烯咪胺、阿霉素、長春堿、長春新堿等，其中以甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶最為常見,處理,口腔炎的治療目的是減輕痛苦，預防感染。首先應保持口腔清潔，出現(xiàn)疼痛時，可全身應用鎮(zhèn)痛藥，或局部使用普魯卡因、利多卡因或冰硼散，并發(fā)感染應全身或局部使用抗生素。 0.2%洗必泰或地塞米松10mg，慶大霉素16萬U的生理鹽水進食前含漱，每次10-15ml，0.5-1分鐘。疑有霉菌感染用5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口，厭氧菌時用雙氧水漱口。