《臨床法醫(yī)學(xué)解析》PPT課件.ppt

1、第三章勞動(dòng)能力和勞動(dòng)能力喪失,第一節(jié)概述 一、勞動(dòng)能力 勞動(dòng)能力(labour capacity)是人的工作能力和生活能力的總和，是職業(yè)對(duì)勞動(dòng)者的要求和勞動(dòng)者對(duì)工作所能付出這二者間的對(duì)比關(guān)系的一種反映。,二、勞動(dòng)能力喪失 (一)勞動(dòng)能力喪失(labour incapacity)的概念 勞動(dòng)能力喪失是指因損傷、疾病、衰老等原因引起的工作能力和或社會(huì)活動(dòng)能力、生活自理能力的下降或喪失。由于勞動(dòng)能力下降或喪失，失去了從事原工作的能力，嚴(yán)重的會(huì)影響到生活自理能力。,(二)勞動(dòng)能力喪失的分類(lèi) 1按勞動(dòng)能力喪失的原因 2按勞動(dòng)能力喪失的程度 3按勞動(dòng)能力喪失的時(shí)間 4按勞動(dòng)能力喪失的性質(zhì),(三)殘廢(di

2、sablement) 永久性的勞動(dòng)能力喪失，無(wú)論是完全性喪失還是部分性喪失，都構(gòu)成殘廢。 (四)勞動(dòng)能力喪失程度鑒定 勞動(dòng)能力喪失程度鑒定又稱傷殘鑒定，有廣義和狹義之分。,(五)勞動(dòng)能力喪失的分級(jí) 1定性劃分 (1)勞動(dòng)能力全部喪失：指工作能力和日常生活能力全部喪失，生活不能自理。 (2)勞動(dòng)能力大部分喪失：指工作能力完全喪失，日常生活能力部分喪失。 (3)勞動(dòng)能力部分喪失：指工作能力部分喪失，日常生活能夠自理。,2定量劃分 道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定(GBl8667-2002)分110級(jí)傷殘 職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定(GB T161801996)分110級(jí)傷殘 醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)

3、把醫(yī)療事故分為4級(jí)12等，一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘110級(jí)。,三、不同行業(yè)勞動(dòng)能力喪失的標(biāo)準(zhǔn) 1革命傷殘軍人評(píng)定傷殘等級(jí)的條件 (1)特等殘廢：勞動(dòng)能力完全喪失，日常生活需要專人照顧。 (2)一等殘廢：勞動(dòng)能力基本喪失，日常生活大部分活動(dòng)需要他人扶助。 (3)二等甲級(jí)殘廢：勞動(dòng)能力大部分喪失，日常生活活動(dòng)受到較大影響。 (4)二等乙級(jí)殘廢：勞動(dòng)能力喪失盡半，日常生活活動(dòng)有一定困難。 (5)三等甲級(jí)殘廢：勞動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力受到一定影響。 (6)三等乙級(jí)殘廢：勞動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)稍有不便。,2道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定 3職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定 4保險(xiǎn)業(yè)的傷殘?jiān)u定 5醫(yī)療事故鑒

4、定中的傷殘等級(jí) 6輕重傷鑒定,四、國(guó)際殘疾分類(lèi)和殘疾人五項(xiàng)調(diào)查 1國(guó)際殘疾分類(lèi)世界衛(wèi)生組織(WHO)1980年發(fā)表了國(guó)際殘疾分類(lèi)，該標(biāo)準(zhǔn)把殘疾分解為損傷(impairment)、障礙(disability)、殘疾(handicap)。 2全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查五類(lèi)(殘疾標(biāo)準(zhǔn))標(biāo)準(zhǔn)把殘疾分為五項(xiàng)，即，視力殘疾、聽(tīng)力語(yǔ)言殘疾、智力殘疾、肢體殘疾和精神殘疾五項(xiàng)。,第二節(jié)道路交通事故傷殘?jiān)u定 一、概 念 道路交通事故是指車(chē)輛駕駛?cè)藛T、行人、乘車(chē)人以及其他在公共道路上進(jìn)行與道路交通有關(guān)活動(dòng)的人員，因違反有關(guān)道路交通法規(guī)、規(guī)章的行為，過(guò)失造成人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的事故。,二、傷殘?jiān)u定 1傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)劃分

5、 按人體11個(gè)部位，每一個(gè)部位均劃分為10級(jí)傷殘，這11個(gè)部位是：顱腦、脊髓及周?chē)窠?jīng)損傷，頭面部損傷，脊柱胸段損傷，頸部損傷，腹部損傷，肢體損傷，皮膚損傷，盆部損傷，會(huì)陰部損傷，外陰、陰道損傷。 2劃分依據(jù) 日常生活能力；各種活動(dòng)能力；工作能力；社會(huì)交往能力。,第三節(jié)工傷事故的傷殘鑒定 一、概 念 1工傷指職工在勞動(dòng)過(guò)程中因執(zhí)行職務(wù)(業(yè)務(wù))而遭受意外事故，造成了死亡、傷、殘等情況。(法定)職業(yè)病屬工傷。 2工傷保險(xiǎn)指對(duì)因工作而受傷或因職業(yè)病而致殘，永久或暫時(shí)失去勞動(dòng)能力的勞動(dòng)者提供物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。,二、勞動(dòng)鑒定 勞動(dòng)鑒定是一種特指，是指勞動(dòng)者在勞動(dòng)過(guò)程中因工負(fù)傷或患職業(yè)病后，由勞

6、動(dòng)鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)，通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查對(duì)傷殘失能程度作出的判斷結(jié)論。此種職工因工傷或職業(yè)病而引起的勞動(dòng)鑒定，就是所謂狹義的勞動(dòng)能力喪失程度鑒定，依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定(GBT161801996)。,1鑒定標(biāo)準(zhǔn)及其依據(jù) 職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定(GB T16180-1996)，該標(biāo)準(zhǔn)的制定依據(jù)了下列四方面內(nèi)容：器官損傷；功能障礙；醫(yī)療依賴；護(hù)理依賴。 生活自理是指下列五項(xiàng)：進(jìn)食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移動(dòng)。 完全護(hù)理依賴：指生活不能自理，上述五項(xiàng)均需護(hù)理者； 大部分護(hù)理依賴：指生活大部不能自理，上述五項(xiàng)中三項(xiàng)需要護(hù)理者； 部分護(hù)理依賴：指部分生活不能自理，上述五項(xiàng)中一項(xiàng)需

7、要護(hù)理者。 護(hù)理等級(jí)由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)評(píng)定。,2標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)將勞動(dòng)能力喪失程度劃分為10個(gè)等級(jí)，1級(jí)最重，10級(jí)最輕。 同時(shí)規(guī)定，符合傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)l4級(jí)為全部喪失勞動(dòng)能力， 56級(jí)為大部分喪失勞動(dòng)能力， 710級(jí)為部分喪失勞動(dòng)能力。 不同的勞動(dòng)能力喪失程度，享受不同的工傷賠償待遇。,3其他規(guī)定 (1)晉級(jí)原則：全身有多處損傷者，應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)傷殘程度分別進(jìn)行鑒定，后綜合評(píng)定。幾項(xiàng)傷殘等級(jí)不同，以重者定級(jí)；兩項(xiàng)以上等級(jí)相同，可以晉升一級(jí)，但最多晉升一級(jí)。 (2)脾切除傷殘鑒定時(shí)的年齡界定：脾切除評(píng)殘，“青年人”是指?jìng)叩哪挲g在1635周歲之間，“成人”是指?jìng)叩哪挲g在35周歲以上。 (3)女性面部

8、毀容年齡界定：40歲以下女性面部毀容，含單項(xiàng)鼻缺損、面部缺損(不包括耳郭缺損)和面癱，按其傷殘等級(jí)晉升一級(jí)。,第四節(jié)涉及保險(xiǎn)的傷殘?jiān)u定 一、概 念 1保險(xiǎn)的概念 2保險(xiǎn)法的概念 (1)保險(xiǎn)合同法 (2)社會(huì)保險(xiǎn)法 (3)保險(xiǎn)業(yè)法 (4)保險(xiǎn)特別法,3保險(xiǎn)的分類(lèi) (1)強(qiáng)制保險(xiǎn) (2)自愿保險(xiǎn) (3)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn) (4)人身保險(xiǎn) 二、涉及人身保險(xiǎn)的傷殘鑒定 中國(guó)人民銀行于1998年7月11日發(fā)布了人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表，又稱A標(biāo)。該標(biāo)準(zhǔn)把傷殘分為7級(jí)，從一級(jí)到七級(jí)，給付比例依次遞減，分別為100、75、50、30、20、15、10。,2020/10/10,20,臨床法醫(yī)學(xué)詐?。▊┘霸熳?/p>

9、?。▊?2020/10/10,21,第一節(jié)詐?。▊?一、概念 身體健康的人，為了達(dá)到某種目的，假裝或偽裝患有某種疾病，稱為詐病(simulation)。詐病可見(jiàn)于傷害案件、意外事件的受害人或行為人。如頭部受傷后，偽裝頭痛、耳聾、眼盲，甚至癱瘓、大小便失禁；殺人后偽裝自己患有精神病。 被檢查者常對(duì)自己受傷害的癥狀和體征故意夸大，稱為夸大病情(aggravation)，輕病裝重病，小病裝大病。,2020/10/10,二、詐病的特點(diǎn) 1詐病均有明確的目的詐病者常為了達(dá)到某種目的，往往帶有欺騙性和隱蔽性。 如偽裝精神病常常是為了掩蓋犯罪行為，逃避刑事責(zé)任或期望取得緩刑、減刑的條件； 服刑犯人為了取

10、得住院、保外就醫(yī)或減刑資格，偽裝患有某種疾??； 或?yàn)榱瞬┤∷说耐?、騙取休假、勞保、福利、賠償、逃避某些應(yīng)盡的義務(wù)； 或?yàn)榱蓑_取保險(xiǎn)理賠等，謊稱有病。,2020/10/10,23,2同一人群中常常偽裝相同的疾病在同一人群中，有人偽裝某種疾病未被識(shí)破，偽裝成功后，其他人也跟著模仿，此種情況在勞教、監(jiān)獄服刑的人群中時(shí)有發(fā)生。（羊群效應(yīng)） 3多選擇靠一般方法不易檢查鑒別的疾病進(jìn)行偽裝詐病者常選擇一般檢查方法不易鑒別的疾病，如偽裝頭痛、失明、耳聾、精神病等，而且所選擇的病種常與其知識(shí)水平有關(guān)。,2020/10/10,24,4癥狀混亂而矛盾詐病者對(duì)所述病情和經(jīng)過(guò)常前后矛盾，癥狀與體征不符，由于詐病者或

11、對(duì)醫(yī)學(xué)完全不懂，或僅一知半解，不清楚某種疾病應(yīng)有的主要癥狀體征及其內(nèi)在的關(guān)系。因此，在陳述自己的“疾病”表現(xiàn)時(shí)，常常前后矛盾，越講越仔細(xì)，越講越嚴(yán)重，漏洞也就越多。 5不正常的病程詐病者常突然發(fā)病，經(jīng)藥物治療，“病情”常無(wú)好轉(zhuǎn)或改善，甚至有時(shí)反而會(huì)加重；當(dāng)其目的或要求達(dá)到或不可能達(dá)到時(shí)，病情很快痊愈。,2020/10/10,25,6詐病常與損傷聯(lián)系在一起如頭部損傷后出現(xiàn)頭皮血腫等較輕微損傷，被害人為達(dá)到某種目的，偽裝成癱瘓、耳聾、失明、失語(yǔ)等嚴(yán)重?fù)p傷表現(xiàn)。 7體檢不配合詐病者由于害怕被揭穿裝病，常常對(duì)檢查不配合，甚至拒絕做檢查，對(duì)鑒定人或醫(yī)生的言行非常敏感，惟恐暴露其偽裝行為。,2020/10

12、/10,26,三、常見(jiàn)詐病及其法醫(yī)學(xué)鑒定 (一)詐聾(偽聾) 常表現(xiàn)為單耳聾或雙耳聾，以單耳聾較常見(jiàn)，因單耳聾偽裝較容易，不易被識(shí)破，又不明顯影響工作和生活。 1偽聾的表現(xiàn) 偽聾者對(duì)檢查十分敏感，時(shí)時(shí)克制自己不露痕跡，以防被人識(shí)破。對(duì)疑為詐聾者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意其回答問(wèn)題的內(nèi)容、方式、舉止及神態(tài)。詐聾者介紹病情時(shí)，?？浯蟛∏?，回答問(wèn)題不直截了當(dāng)，測(cè)聽(tīng)檢查時(shí)反應(yīng)遲疑，同一檢查方法的多次檢測(cè)結(jié)果常不一致，且差異較大。,2020/10/10,27,2詐聾檢查方法 (1)雙耳詐聾的檢查： 眼瞼反射 聽(tīng)覺(jué)瞳孔反射試驗(yàn) 探究反應(yīng) Lombard測(cè)驗(yàn)(或稱噪聲干擾測(cè)驗(yàn)) 聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng) 其他電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)技術(shù)

13、,2020/10/10,28,(2)單耳詐聾的檢查： 眼瞼反射； 聽(tīng)覺(jué)瞳孔反射試驗(yàn)； 探究反應(yīng)； Stenger測(cè)驗(yàn)(又稱響度優(yōu)勢(shì)測(cè)驗(yàn)) 聽(tīng)診器檢測(cè) 純音聽(tīng)閾測(cè)定 同頻音掩蔽試驗(yàn),2020/10/10,29,3法醫(yī)學(xué)鑒定 首先了解有無(wú)頭部損傷、耳部被打擊、鼓膜破裂、迷路震蕩或慢性耳漏等傷病史。 體格檢查時(shí)，注意被檢者的反應(yīng)，如是否有方向感；詐聾者較注意周?chē)沫h(huán)境，對(duì)在場(chǎng)的其他工作人員的低聲細(xì)語(yǔ)很敏感，尤其是話題涉及其傷病等內(nèi)容時(shí)。 耳部檢查一般僅能查到外耳和中耳，而內(nèi)耳至中樞則需相應(yīng)的臨床癥狀，結(jié)合儀器檢查，才能判斷有無(wú)聽(tīng)力損傷及損傷程度。 有關(guān)詐聾的檢查方法很多，但大部分均為主觀檢測(cè)，對(duì)是否

14、詐聾的判斷有一定的意義，但作為訴訟證據(jù)，仍需以客觀檢查為主，如腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和聲導(dǎo)抗測(cè)定等。,2020/10/10,30,(二)詐盲(偽盲) 1表現(xiàn)可表現(xiàn)為單眼盲或雙眼盲，由于雙眼盲偽裝比較困難，且難以持久，易暴露破綻，因此，單眼詐盲較雙眼詐盲多。雙眼詐盲者，有時(shí)表現(xiàn)得比瞎子還瞎。 2檢查詐盲者常拒絕檢查，或夸大病情，或檢查不合作。,2020/10/10,31,(1)雙眼詐盲者的檢查： 瞳孔對(duì)光反射：雙眼若全盲，則雙眼瞳孔的直接和間接對(duì)光反射都消失；若直接或間接對(duì)光反射存在，表明有視力，可考慮為詐盲； 閉目試驗(yàn)：在檢查過(guò)程中，令其睜眼，突然用手或其他物件在被檢者眼前晃動(dòng)或擊去，若立即出現(xiàn)瞬目

15、反應(yīng)閉眼者，為詐盲； 暗室步行試驗(yàn)：攙扶被檢者進(jìn)入暗室向前行走，然后突然除去攙扶，令其繼續(xù)前進(jìn)，詐盲者此時(shí)常能繼續(xù)前進(jìn)，而盲者行走不能； 視覺(jué)誘發(fā)電位檢查；詐盲者只要能配合注視監(jiān)視器和視力不低于0.1者，若LED-VEP和P-VEP均正常，則為詐盲。,2020/10/10,32,(2)單眼詐盲者的檢查： 瞳孔對(duì)光反射； 閉目試驗(yàn)； 變換測(cè)試距離：正常檢測(cè)視力在距視力表5米處進(jìn)行。詐盲者常偽裝只能看清視力表的固定某排，用活動(dòng)視標(biāo)視力表無(wú)順序地移動(dòng)測(cè)試距離，若檢查結(jié)果無(wú)改變(改善或下降)，則可視為詐盲； 霧視法(試鏡法、柱鏡換軸試驗(yàn)相似)：在健眼前放置+6.00DS鏡片，“盲眼”前插置-0.25D

16、S鏡片，令被檢者雙眼同時(shí)看視力表，其讀出視標(biāo)即為“盲眼”的視力； 視野檢測(cè)法：反復(fù)多次測(cè)試，詐盲者每次的視野檢測(cè)結(jié)果均不相同； 其他：如變換視標(biāo)法、紅綠色互補(bǔ)法、卡片閱讀法等主觀檢查，還有各種眼電生理檢查，如眼電圖、視網(wǎng)膜電圖、視覺(jué)誘發(fā)電位等客觀檢查。,2020/10/10,33,3.法醫(yī)學(xué)鑒定 首先檢查有無(wú)眼部的結(jié)構(gòu)異常，如眼球結(jié)構(gòu)有無(wú)破壞、屈光介質(zhì)、眼底和視覺(jué)傳導(dǎo)通路及視覺(jué)中樞有無(wú)異常。若經(jīng)仔細(xì)檢查，均未能發(fā)現(xiàn)可以解釋盲的原因者，需做鑒別詐盲的檢查。 上述檢查方法除瞳孔對(duì)光反射和視覺(jué)誘發(fā)電位檢查為客觀檢查，其余大多為主觀檢測(cè)。因此使用一種方法檢測(cè)結(jié)果作結(jié)論時(shí)要慎重。 若霧視法、鏡片法測(cè)得的

17、結(jié)果一致時(shí)，可作為判定詐盲的依據(jù)。另外，視覺(jué)誘發(fā)電位檢查客觀表明受檢眼的視力，且能反應(yīng)其視力情況，在鑒別偽盲時(shí)具重要意義。,2020/10/10,34,(三)詐癱(偽裝運(yùn)動(dòng)障礙) 1.表現(xiàn)常在頭部損傷或脊髓損傷后，謊稱肢體無(wú)法運(yùn)動(dòng)，可表現(xiàn)為單癱、偏癱或截癱，可以是痙攣性癱瘓，也可以是弛緩性癱瘓。 2.檢查詐癱者，顱腦CT無(wú)病損、病理征陰性，癥狀與體征不符。經(jīng)過(guò)定位檢查，結(jié)合腱反射情況及神經(jīng)電生理檢查，應(yīng)能鑒別詐癱。,2020/10/10,35,3法醫(yī)學(xué)鑒定 判定詐癱可以從以下方面進(jìn)行： 體表無(wú)損傷或損傷輕微； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常(包括CT、 MRI)；損傷與癥狀體征不符，如頭部右側(cè)損傷，偏癱或單

18、癱發(fā)生在右側(cè)，且表現(xiàn)為弛緩性癱瘓； 弛緩性單癱，其電生理檢查之感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，腱反射存在。,2020/10/10,36,(四)偽裝疼痛 1.表現(xiàn)被檢者常稱全身各部位疼痛，如假裝頭痛、胸痛、心絞痛、胃痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛等，由于疼痛可不伴有體征，僅能憑其主訴為主要依據(jù)，常常被某些人作為詐病的有利手段，給法醫(yī)學(xué)鑒定帶來(lái)一定的困難。一些病損引起的疼痛又很常見(jiàn)，易被較準(zhǔn)確的模仿和假裝，而蒙騙鑒定人。,2020/10/10,37,2檢查詐頭痛者常在醫(yī)師或法醫(yī)面前呻吟，或作抱頭狀或作嘔吐?tīng)?，看起?lái)似乎非常痛苦。但經(jīng)檢查，無(wú)發(fā)熱、無(wú)高血壓、無(wú)損傷痕跡或損傷不明顯。給予用藥，效果不明顯。偽裝者遠(yuǎn)離檢查者后

19、，常表現(xiàn)為談笑風(fēng)生，精神煥發(fā)，毫無(wú)痛苦狀。,2020/10/10,38,(五)偽裝精神病 1表現(xiàn)裝病時(shí)間不定，可能在犯罪前，也可能在犯罪當(dāng)時(shí)，但最多見(jiàn)于犯罪后。表現(xiàn)為發(fā)作突然，胡言亂語(yǔ)，或緘默不語(yǔ)木僵狀，或裝瘋賣(mài)傻，動(dòng)作怪異。發(fā)病前無(wú)初期癥狀，發(fā)作多不自然，也不持久，沒(méi)有規(guī)律。有時(shí)拒絕飲食。但在夜間或無(wú)人在旁時(shí)，一切恢復(fù)正常，或偷偷補(bǔ)充食物，大吃大喝。裝病者以為癥狀越怪越像，因而癥狀常矛盾，裝不出典型癥狀而露出馬腳。 2法醫(yī)學(xué)鑒定假裝精神病者所表現(xiàn)的各種癥狀，與精神病的癥狀不符。作全面分析或會(huì)同精神醫(yī)學(xué)專家檢查，不難識(shí)破其真?zhèn)巍?2020/10/10,39,(六)偽裝抽搐 1表現(xiàn)抽搐的表現(xiàn)形式

20、有多樣，有的似癲癇大發(fā)作，有的只是四肢不規(guī)律抽動(dòng)或上肢屈曲、下肢伸直。 2檢查抽搐者多發(fā)生在斗毆時(shí)或斗毆后，抽搐時(shí)無(wú)意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激有反應(yīng)，抽搐形式多樣，一般持續(xù)幾分鐘甚至23小時(shí)，無(wú)咬舌或二便失禁，抽搐停止后即可自主活動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)定位體征，特殊檢查(如CT、MRI)顱腦內(nèi)無(wú)異常改變，腦電圖檢查結(jié)果正?；蜉p度廣泛異常。,2020/10/10,40,3法醫(yī)學(xué)鑒定 抽搐最好有鑒定人看到其發(fā)作全過(guò)程，并及時(shí)做檢查。癲癇大發(fā)作者，多發(fā)生摔跌致傷，抽搐時(shí)意識(shí)喪失，眼球上轉(zhuǎn)定位，角膜反射消失，常咬破舌或唇，口吐白沫，角弓反張，二便失禁，持續(xù)時(shí)間約13分鐘，抽搐停止后全身乏力酣睡。這是診斷癲癇最可

21、靠得依據(jù)。 偽裝抽搐大多以大發(fā)作為表現(xiàn)，可因言語(yǔ)刺激、憤怒而發(fā)作，發(fā)作時(shí)常向有人處緩慢倒下，不伴有意識(shí)障礙、四肢不協(xié)調(diào)的抽搐，口發(fā)怪叫，無(wú)咬舌和二便失禁，抽搐可持續(xù)幾分鐘甚至12小時(shí)，抽搐發(fā)作過(guò)程中，檢查角膜反射和瞳孔對(duì)光反射存在，翻轉(zhuǎn)眼瞼時(shí)閉目或皺眉，壓眼眶、捏人中和對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，抽搐結(jié)束后全身乏力，無(wú)酣睡。可因刺激反復(fù)發(fā)作。,2020/10/10,41,(七)偽裝失語(yǔ)(偽啞) 1表現(xiàn)被檢者神志清晰，體表?yè)p傷可輕微或較嚴(yán)重，對(duì)他人說(shuō)話的含義能正確理解，就是不能說(shuō)話，多數(shù)人書(shū)寫(xiě)能力正?？蛇M(jìn)行書(shū)面交流。無(wú)吞咽困難，無(wú)咳嗆。 2檢查被檢者神志清，體表?yè)p傷輕微，神經(jīng)系統(tǒng)包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及吞咽反射無(wú)

22、異常。面肌和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)正常，伸舌無(wú)障礙、偏斜，舌的感覺(jué)存在。聲帶活動(dòng)正常。腦電圖、頭部 CT掃描無(wú)異常改變。喉肌肌電圖檢查結(jié)果正常。對(duì)聽(tīng)寫(xiě)、抄寫(xiě)無(wú)困難，但常常不配合。,2020/10/10,42,3法醫(yī)學(xué)鑒定偽裝失語(yǔ)(詐啞)常裝得很成功，可達(dá)到難辨真?zhèn)蔚某潭?，并可持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間。由于引起失語(yǔ)的原因很多，鑒定時(shí)應(yīng)作精神、意識(shí)和神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查，結(jié)合腦電圖、頭部CT、喉肌肌電圖等均無(wú)異常時(shí)，并排除了器質(zhì)性原因失語(yǔ)，可初步認(rèn)定為功能性失語(yǔ)，再進(jìn)一步排除癔癥性失語(yǔ)后，才能考慮為偽裝失語(yǔ)。,2020/10/10,43,(八)偽裝血尿 1表現(xiàn)血尿可以為肉眼血尿，也有鏡下血尿；血尿持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，有時(shí)

23、鏡下血尿可持續(xù)數(shù)月以上。 2檢查全身檢查，有無(wú)眼瞼、下肢腫脹、貧血，體表有無(wú)損傷，腎區(qū)有無(wú)壓痛、叩擊痛。尿液化驗(yàn)，尿內(nèi)含血量不同表現(xiàn)不同，紅細(xì)胞多者肉眼可見(jiàn)尿液呈暗紅色或紅色，放置后尿液分層，上層尿液清亮，下層呈紅色并有沉淀物；血量少者，可在顯微鏡下檢見(jiàn)紅細(xì)胞?；?yàn)時(shí)，應(yīng)同時(shí)作尿蛋白、尿素氮、尿比重等項(xiàng)目檢查，還要仔細(xì)檢查有無(wú)管型、炎癥細(xì)胞等的觀測(cè)和記數(shù)。,2020/10/10,44,3法醫(yī)學(xué)鑒定 (1)腎損傷的認(rèn)定：腹部外傷史，傷后鏡下血尿診斷為腎挫傷的臨床案例很多。此時(shí)，需與一過(guò)性血尿和泌尿系統(tǒng)疾病相鑒別。腎炎除有血尿外，還有的癥狀和體征有：尿液中蛋白陽(yáng)性，并可見(jiàn)大量管型，結(jié)合生化檢查和臨

24、床癥狀、體征，一般不難認(rèn)定。若僅有血尿，經(jīng)多次檢查無(wú)蛋白尿、無(wú)管型、無(wú)白細(xì)胞，不能認(rèn)定是腎炎。腎挫傷除血尿外，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)損傷腎有改變(如腎體積增大、腎內(nèi)回聲不均等)，而血尿持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與腎挫傷的轉(zhuǎn)歸一致。若傷后超聲多次檢查腎異常表現(xiàn)無(wú)變化、血尿持續(xù)時(shí)間達(dá)三月以上，此時(shí)，腎挫傷的診斷值得懷疑。,2020/10/10,45,(2)尿的檢查：首先肉眼檢查，觀測(cè)尿液顏色、有無(wú)沉淀和分層。鏡下檢查時(shí)不僅要記錄紅細(xì)胞的數(shù)量，更要注意紅細(xì)胞的形態(tài)和有無(wú)其他成分。偽裝血尿者常向尿中混入動(dòng)物血、人血或月經(jīng)血，在動(dòng)物中以雞血較常見(jiàn)。為了防止被檢者向尿中摻血，檢查應(yīng)在同性人員監(jiān)督下排尿取樣，若間隔或連續(xù)三次檢查

25、中無(wú)紅細(xì)胞者，應(yīng)視為偽裝血尿。,2020/10/10,46,四、鑒定時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 (一)了解案情 (二)查詢病情，慎重對(duì)待臨床資料 (三)應(yīng)用多種檢查方法 (四)詐病與癔癥的鑒別,六、癔 病 癔病又稱歇斯底里（hysteria），是一種常見(jiàn)病。好發(fā)于吵架、斗毆當(dāng)時(shí)或以后。因此是法醫(yī)臨床學(xué)上常見(jiàn)的疾病。本病是在一種特殊素質(zhì)（癔病性格）的基礎(chǔ)上，加上精神刺激而發(fā)病的。 其臨床表現(xiàn)為情感暴發(fā)，哭笑吵鬧；或突發(fā)“昏厥”、“抽搐”；或出現(xiàn)“失明”、“耳聾”、“失語(yǔ)”乃至“癱瘓”。這些都是精神因素引起的癔病發(fā)作形式，并無(wú)器質(zhì)性損害。 在排除真正的器質(zhì)性損害和偽裝的成分后可以作出診斷。,2020/10/1

26、0,48,第二節(jié)造作?。▊?一、概念 自己或授意他人對(duì)自己身體造成傷害的，或故意夸大、改變?cè)袀?病)情，稱為造作傷(artificial injury)或造作病(artificial disease)，造作傷由自己造成的，又稱為自傷(self-injury)。有時(shí)由于造作輕傷(病)而釀成重傷，甚至死亡。,2020/10/10,49,二、造作傷、造作病的共同特點(diǎn) (一)造作傷或造作病有明確的目的 1為了逃避懲罰或掩蓋罪行。 2為了騙取某種榮譽(yù)或信任。 3為了逃避某職能或義務(wù)。 4為了騙取休假或待遇。,2020/10/10,50,(二)損傷較輕微 造作傷或造作病常是不危急生命的損傷和病變，采用

27、的手段較保險(xiǎn)；但有時(shí)由于掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)有限或措施不當(dāng)，可造成意外的嚴(yán)重傷害或后遺癥。 (三)損傷或疾病易診斷 造作傷和造作病一般具有顯而易見(jiàn)的癥狀和體征，易被發(fā)現(xiàn)或檢查出來(lái)，對(duì)待檢查或治療合作、要求治療，對(duì)醫(yī)治過(guò)程非常配合，甚至有時(shí)造作者會(huì)提醒或暗示檢查者傷或病所在部位，惟恐被漏診。此點(diǎn)與詐傷、詐病有本質(zhì)的區(qū)別。,2020/10/10,51,三、造作傷的特點(diǎn) (一)造作傷的一般特點(diǎn) 1造作傷的部位： 多見(jiàn)于易被發(fā)現(xiàn)、暴露的部位，如頭部、四肢等處； 多在其本人手容易達(dá)到的區(qū)域。如用右手所造作的損傷，除頭部外，一般分布在身體的左側(cè)和前側(cè)，如左上肢、左側(cè)胸腹部，或右下肢前側(cè)、外側(cè)，右胸腹部、背部少見(jiàn)

28、。用左手造作傷的分布正好相反。授意他人造作傷，則損傷可以在身體任何部位；,2020/10/10,52,造作傷的部位常與造作傷的目的相一致。在某些特殊部位造成損傷，以表明是在特定情況下受傷。如為了偽裝被性侵犯者，造作傷多位于大腿內(nèi)側(cè)、外陰部、胸部等處，常為抓傷、擦傷等輕微損傷；為了誣陷被人扼頸，常在頸部造成指甲印痕、擦傷等損傷；為了偽裝與人搏斗的英雄事跡，常假裝抵抗、自衛(wèi)造作傷，損傷多分布在前臂外側(cè)、手背部(抵抗傷，假裝擋刀)、手掌部(抵抗傷，假裝抓刀)等處； 一般不會(huì)在毀損自己的容貌或可能危及生命的部位。即使授意他人所為，也不會(huì)在臉面部、生命重要部位造成嚴(yán)重?fù)p傷，因與其本意不符。,2020/1

29、0/10,53,2造作傷損傷程度大多輕微 自傷者一般只為達(dá)到某種目的，決不會(huì)愿意冒生命危險(xiǎn)或變成殘廢。 因此，所造成的損傷均較輕微，一般無(wú)生命危險(xiǎn)，如擦傷、挫傷、淺表切割傷等，不會(huì)傷及心、肺、腦等生命重要器官。 偶爾遇到毫無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)的人，其造作損傷的本意只是造作輕微損傷，以便達(dá)到目的，結(jié)果卻造成重傷或殘廢甚至死亡。,2020/10/10,54,3造作傷的種類(lèi) 造作傷以鈍器傷和銳器傷多見(jiàn)， 前者如磚頭、石塊等鈍器，常形成擦傷、挫傷、挫裂創(chuàng)、皮下出血等損傷； 后者如小刀、水果刀、匕首、菜刀、剃刀等銳器造成切割創(chuàng)，砍創(chuàng)、刺創(chuàng)少見(jiàn)。,2020/10/10,55,4造作傷的特征： 損傷次數(shù)多，損傷形態(tài)、

30、大小常較一致。有時(shí)在一個(gè)人身上，可見(jiàn)數(shù)十個(gè)創(chuàng)，且每處創(chuàng)傷形態(tài)、大小基本一致； 密度大，間距小。造作傷常在某一部位密集出現(xiàn)，范圍較局限； 損傷排列整齊，方向一致。造作傷數(shù)量多，但常平行排列，整齊一致，創(chuàng)口方向一致，密集分布； 程度輕，均勻一致。自己形成的損傷不僅方向一致，而且損傷輕重也較一致，常常為輕微損傷或輕傷。創(chuàng)面短小、淺表，常為體表小心切割形成的梭形切創(chuàng)，一般不伴有骨折；,創(chuàng)口隨體表弧度而彎曲，自己切劃造成的損傷，當(dāng)遇到體表呈一定的弧度時(shí)，創(chuàng)口也會(huì)隨著體表弧度而彎曲，并不改變其深度。從而說(shuō)明該創(chuàng)系利用利器小心切劃而成，并非一擊所致； 有試切痕。造作者由于其怕痛、矛盾的復(fù)雜心理，常有試切痕，

31、表現(xiàn)為平行的表皮劃痕或輕微淺表切創(chuàng)。這是判斷自傷的重要依據(jù)。,2020/10/10,57,5造作傷處衣物情況 造作傷者，多事先解開(kāi)衣服、卷起衣袖，看準(zhǔn)部位后，再仔細(xì)切劃作傷，因此，損傷相應(yīng)處衣物多無(wú)破損，無(wú)血液沾染。 有時(shí)，自傷者事后檢查造作傷過(guò)程有無(wú)破綻，當(dāng)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口處衣物無(wú)破損也無(wú)血污時(shí)，會(huì)在損傷相應(yīng)部位的衣物上補(bǔ)做破口，或切割或刺破或剪破，并可能在各層衣物染上血跡，以增加可信度。結(jié)果是常常弄巧成拙，漏出破綻。 法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查衣物，觀察衣物上破損的部位、數(shù)目、形狀、大小、方向、邊緣是否齊整等，與其創(chuàng)口進(jìn)行仔細(xì)比對(duì)，視是否相符。,2020/10/10,58,6造作傷 現(xiàn)場(chǎng)多整齊不亂造

32、作傷現(xiàn)場(chǎng)因無(wú)需搏斗、掙扎，家具、物件多無(wú)破損，擺設(shè)不凌亂；有時(shí)一些現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)偽裝處理，看似凌亂，仔細(xì)觀察，會(huì)發(fā)現(xiàn)不符合一般格斗的現(xiàn)場(chǎng)規(guī)律。 現(xiàn)場(chǎng)上遺留的指紋、血跡等生物學(xué)檢材可以說(shuō)明現(xiàn)場(chǎng)僅就當(dāng)事人一人。,2020/10/10,59,四、常見(jiàn)的造作病 1造作心臟病在醫(yī)師或法醫(yī)檢查前，服用某些影響心功能的藥物或毒物，如咖啡粉、夾竹桃葉、萬(wàn)年青等，外加過(guò)度勞累、夜間不眠，使心跳加速、脈搏不齊，造作心臟病。 2造作支氣管炎故意吸入過(guò)冷空氣、有毒粉塵或刺激性氣體，如二氧化硫、二氧化氮、鹽酸、硝酸等氣體，刺激氣管、支氣管并產(chǎn)生一些癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有時(shí)痰中帶血。,2020/10/10,60,3造作胃

33、炎、胃潰瘍多采用膠囊內(nèi)裝氫氧化鈉(鉀)，吞服后刺激胃黏膜產(chǎn)生炎癥，或形成潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可形成穿孔。胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃大彎處有炎癥或潰瘍，穿孔者須手術(shù)修補(bǔ)或作胃次全切除，切除標(biāo)本在穿孔處呈現(xiàn)急性穿孔的改變。 4造作糖尿病常內(nèi)服一些制劑，人為地造成糖尿病，如內(nèi)服根皮苷，該物質(zhì)可阻斷腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收用而形成糖尿；鳥(niǎo)嘌呤可破壞胰島細(xì)胞而產(chǎn)生糖尿病。此外，如間苯三酚或尿偶嘌呤等可造作糖尿病。遇到可疑造作糖尿病者應(yīng)使其住院觀察，反復(fù)檢驗(yàn)其尿液，發(fā)現(xiàn)上述物質(zhì)即可揭穿其造作糖尿病的真相。,2020/10/10,61,5造作結(jié)膜炎利用一些刺激物質(zhì)，如灰沙、粉末或酸、堿、胡椒、辣椒、肥皂水等化學(xué)物質(zhì)涂抹、滴注等

34、刺激雙眼，或直接將雙眼浸泡在高滲鹽水內(nèi)等方法造成結(jié)膜炎，造作過(guò)程中有時(shí)會(huì)引起角膜混濁。 6造作慢性潰瘍?yōu)榱诉_(dá)到長(zhǎng)期治療的目的，有意識(shí)的在肢體(多見(jiàn)于小腿)皮膚上涂抹硝酸軟膏、斑蝥軟膏或敷貼刺激性中草藥，導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生皮炎、疏松結(jié)締組織炎、壞死，甚至形成潰瘍，或使原有潰瘍擴(kuò)大，變成慢性潰瘍，經(jīng)久不愈。也有將汽油等物注射入小腿等部位，造成疏松結(jié)締組織炎或潰瘍。 7造作嘔吐服用各類(lèi)催吐劑引起人為嘔吐。,2020/10/10,62,五、造作病、造作傷的法醫(yī)學(xué)鑒定 (一)鑒定時(shí)須解決的問(wèn)題 1被檢查者有無(wú)損傷或疾病?若有損傷，損傷部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、方向等表現(xiàn)、特點(diǎn)如何? 2若有造作傷或造作病，該

35、傷或病是如何造成的? 3該傷或病是被檢者自己所為還是他人所為? 4傷后時(shí)間與被檢人或其他證人所述是否相符?有無(wú)分歧?有哪些分歧?,2020/10/10,63,(二)鑒定程序 1案情調(diào)查 造作傷(或病)的特點(diǎn)就是具有明確的目的和企圖。 通過(guò)案情調(diào)查，可以了解案件的因果關(guān)系。對(duì)委托方提供的案情、詢問(wèn)筆錄、病史資料等應(yīng)仔細(xì)閱讀，找尋前后矛盾、可疑之處。 在對(duì)被鑒定人檢查過(guò)程中，需反復(fù)、詳細(xì)詢問(wèn)其被害的全過(guò)程，詢問(wèn)越細(xì)致，越容易發(fā)現(xiàn)可疑點(diǎn)，而證實(shí)其造作傷(病)的事實(shí)。 詢問(wèn)內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、 “兇犯”人數(shù)及其個(gè)人特征、當(dāng)時(shí)雙方的位置關(guān)系、對(duì)方所用兇器、打擊部位及次數(shù)、有無(wú)搏斗、搏斗的情況以

36、及事件結(jié)束后“兇犯”的去向等，對(duì)事件關(guān)鍵問(wèn)題，尤其要反復(fù)多問(wèn)。 在詢問(wèn)中要做到耐心聽(tīng)取、詳細(xì)記錄，并隨時(shí)提出疑問(wèn)。在其敘述、描述或解答問(wèn)題中，發(fā)現(xiàn)有無(wú)內(nèi)容情節(jié)過(guò)分夸大、前后順序顛倒、矛盾的現(xiàn)象。對(duì)于一些關(guān)鍵性細(xì)節(jié)，造作者常含糊其辭，企圖蒙混過(guò)去。,2020/10/10,64,2損傷的檢查被檢人的損傷檢查是判斷其造作傷的依據(jù)。因此，檢查必須全面細(xì)致、詳盡記錄并作照相等客觀影像保存，要特別注意損傷的細(xì)微特征，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括x線、CT檢查，嚴(yán)重的或需長(zhǎng)時(shí)間觀察的被檢者要求住院觀察。 3衣服的檢查 四肢、胸腹部的造作傷，其相應(yīng)部位的衣物上應(yīng)有破損，并有血液沾染，因此，應(yīng)仔細(xì)檢查衣物破損的部

37、位、破損的層次、數(shù)目、形狀、大小、方向，破損的邊緣是否整齊，并與身體上的損傷特點(diǎn)作對(duì)比，看兩者之間是否一致。還有，仔細(xì)觀察衣物上血痕分布及流注方向與損傷是否相符。,2020/10/10,65,4現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)應(yīng)及時(shí)趕赴案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，作好現(xiàn)場(chǎng)的觀察和記錄，并作照相攝像固定現(xiàn)場(chǎng)的細(xì)節(jié)，同時(shí)收集有關(guān)的證據(jù)，如兇器、化學(xué)物品、沾有可疑血痕的各種物品，妥善保存。特別要仔細(xì)觀察血跡的滴注、噴濺方向等細(xì)節(jié)，分析損傷時(shí)傷者的體位。一般來(lái)說(shuō)，自傷者的血跡分布較集中，而他傷者的血跡分布分散而零亂。注意現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)兇器，兇器的所在地方，比對(duì)兇器上的血流方向，與自握形成是否相符。同時(shí)要注意現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)指紋、腳印、鞋印遺留等。,2020

38、/10/10,66,5事件重建如果傷者情況尚可，最好請(qǐng)當(dāng)事人在現(xiàn)場(chǎng)就地詳細(xì)介紹案件發(fā)生經(jīng)過(guò)，并將被害的全過(guò)程表演，即事件重建。這對(duì)推斷是否造作傷很有價(jià)值。假如情況不允許傷者到現(xiàn)場(chǎng)表演，可待其傷情恢復(fù)后，臨時(shí)布置一個(gè)盡可能與原始現(xiàn)場(chǎng)相像的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，令其進(jìn)行事件重建的表演。,2020/10/10,67,第三節(jié)匿病 一、概 念 與詐病相反，某些人確實(shí)身患某種疾病，但為了某種目的，故意假裝健康無(wú)病，隱匿自己患病，這種現(xiàn)象稱為匿病(dissimulation)。 為了騙取人們對(duì)他健康的信任，從而達(dá)到獲取某種目的，如入學(xué)、招工、參軍、更換工種、延續(xù)工期、獲取優(yōu)厚工資待遇等，另外還有帶病投保而隱匿病情。,2

39、020/10/10,68,二、常見(jiàn)的匿病及識(shí)別方法 1肺結(jié)核常見(jiàn)病?？赏ㄟ^(guò)胸部攝片、結(jié)合臨床血液化驗(yàn)診斷。 2肝炎多見(jiàn)于帶病投保、高考、參軍等情況，B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝病變的形態(tài)學(xué)變化，結(jié)合肝功能檢查，容易診斷。 3近視、色盲多見(jiàn)于高考、參軍、申領(lǐng)駕駛證等情況，通過(guò)視力檢測(cè)、眼底檢查，一般不難識(shí)別。 4其他如高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病，通過(guò)體格檢查及臨床血液生化檢測(cè)可以診斷。,第五節(jié) 虐 待,凡經(jīng)常遭到家庭成員或照顧人故意造成的精神或肉體上的折磨、摧殘稱為虐待（maltreat,abuse）中華人民共和國(guó)刑法第二百六十條規(guī)定：“虐待家庭成員，情節(jié)惡劣的，處二年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致使被害人重傷、死亡的，處二年以上七年以下有期徒刑?！?犯有虐待罪，沒(méi)有產(chǎn)生重傷和死亡的，只有告訴的才處理。 如果虐待行為引起被害人重傷、死亡的，不告訴也要立案處理。,一、虐待的類(lèi)型和方式,按致虐者的行為方式的不同可將虐待分為二種不同類(lèi)型。 1積極虐待及其手段和方式： 所謂積極虐待是施虐者使用主動(dòng)的方式和手段對(duì)被虐者進(jìn)行折磨和摧殘。主要方式如下： （1） 經(jīng)常拳打腳踢、扭捏、捆綁和鞭撻等暴力方法。 （2） 故意用煙頭燒灼皮膚，針扎，用熱水燙或冬季令在室外受凍等造成物理性損傷。 2消極虐待及其手段和方法：