圍術(shù)期鎮(zhèn)痛分類管理

1、.,圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的分類管理,.,臨床麻醉質(zhì)量的評價,保障麻醉安全 減少術(shù)后并發(fā)癥 加快手術(shù)麻醉患者的快速康復(fù) 關(guān)注患者術(shù)后近、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸（出院30天） 關(guān)注降低醫(yī)療費用（高價值醫(yī)療） save more life/save higher quality/save more resoreces/satisify more patients,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于改善患者生活質(zhì)量，促進功能迅速恢復(fù)，提高患者滿意度，縮短住院時間，改善患者預(yù)后,.,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足普遍存在,curr med res opin. 2014 jan;30(1):149-60. anesth analg. 2003 aug;97(2

2、):534-40. anesthesiology. 1995 nov;83(5):1090-4.,.,us census bureau. statistical abstract of the united states: 2000 (120th ed):131. warfield ca, kahn ch. anesthesiology. 1995;83:1090-4. filos ks, lehmann ka. eur surg res. 1999;31:97-107.,美國術(shù)后鎮(zhèn)痛不足,.,加拿大術(shù)后鎮(zhèn)痛不全,加拿大一項對5703例患者的調(diào)查顯示 中度至重度疼痛的患者（術(shù)后24h）26.2

3、% 加拿大一項對180例患者的調(diào)查顯示 重度疼痛的患者（術(shù)后24h）31%55% 重度疼痛的患者（術(shù)后7d） 20%21%,mcgrath b et al. can j anesth. 2004;51:886-91 wall-watson j et al. j nurs management. 2004;12:153-61,.,中國術(shù)后疼痛情況,佘守章, 等. 中國廣東術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查報告. 2011.,.,圍術(shù)期疼痛的不良后果,.,基于eras的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案設(shè)計原則, 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 運動痛評估靜息痛評估 鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率最低 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計促進術(shù)后快速康復(fù)（eras） 應(yīng)重

4、視術(shù)前疼痛控制 老年骨折患者,.,多模式鎮(zhèn)痛方案設(shè)計應(yīng)考慮以下疼痛構(gòu)成, 外科切口痛控制 內(nèi)臟痛控制 炎性痛控制,., 外科切口痛+炎性痛控制 外科切口痛+內(nèi)臟痛控制 外科切口痛+內(nèi)臟痛+炎性痛控制,不同鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法組合實現(xiàn)術(shù)后疼痛的控制 手術(shù)類型，創(chuàng)傷程度，術(shù)后快速康復(fù)需求，患者特征加以設(shè)計,.,一.控制外科切口痛, 基于腔鏡的微創(chuàng)外科手術(shù) 局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛 成人0.5%1%羅哌卡因23 ml/每個入口；兒童0.2%羅哌卡因23ml/每個入口 外科創(chuàng)傷應(yīng)激下，血液中糖蛋白水平顯著上升，可與局麻藥物結(jié)合降低局麻藥物毒性反應(yīng) 神經(jīng)外科開顱手術(shù) 局麻藥物浸潤-0.2%1%羅哌卡因1020ml

5、 開胸、開腹、四肢手術(shù) 開胸手術(shù)：pcea，連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，局麻藥肋間神經(jīng)阻滯，連續(xù)皮下局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛，pcia 開腹手術(shù)：pcea，tap，連續(xù)皮下局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛，單次局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛（疝修補術(shù)），pcia 四肢手術(shù)：關(guān)節(jié)置換-病人自控連續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，病人自控連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（髖關(guān)節(jié)置換），pcia 非關(guān)節(jié)手術(shù)-局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛，0.2-1%羅哌卡因1020ml，pcia,.,阿片類藥物是治療中、重度疼痛的基石,成人手術(shù)后疼痛處理專家共識 2014.,最大鎮(zhèn)痛作用,不產(chǎn)生嚴(yán)重 副作用,平衡,.,基于激動受體的阿片類藥物鎮(zhèn)痛 潛在的臨床顧慮,.,14,阿片受體主要類型及效應(yīng),徐

6、建國. 疼痛藥物治療學(xué), 2007:82.,.,15,wheeler, m, et al. j pain. 2002 jun;3(3):159-80,阿片類藥物pca泵給藥,阿片類藥物硬膜外給藥,呼吸系統(tǒng) (呼吸抑制后果最嚴(yán)重 ),瘙癢癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng) (常見過度嗜睡),尿潴留,不良事件發(fā)生率(%),胃腸道 (惡心嘔吐最常見),阿片類藥物靜注/肌注,圍術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類藥物 引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng),惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù),.,阿片類藥物是引起術(shù)后腸梗阻的因素之一,與合用硬膜外麻醉相比，單用阿片類進行麻醉鎮(zhèn)痛延長術(shù)后腸梗阻恢復(fù)時間,合用硬膜外鎮(zhèn)痛,單用阿片類,腸梗

7、阻時間,holte k, kehlet h. postpperative ileus: preventable event. br j surg 2000;87:1480,.,17,阿片類引起的呼吸抑制可以致命,各種給藥方式均可以引起呼吸抑制 很多呼吸抑制不良反應(yīng)甚至在護士巡視后1小時之內(nèi)出現(xiàn) 嚴(yán)重的呼吸抑制可以致命,阿片類,lee et al. anesthesiology 2015;122,.,有沒有部分拮抗受體的阿片類鎮(zhèn)痛藥物？,.,家族新成員-納布啡,.,作用機制,對受體完全激動，鎮(zhèn)痛效果強，鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間久。 對受體具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成癮發(fā)生率低。 對阿片受體活性極弱

8、，不產(chǎn)生煩躁、焦慮感。,rosow c. agonist-antagonist opioids : theory and clinical practice. can j anaesth, 36: 55-58, 1989.,.,errick jk, heel rc. drugs, 26: 191-211, 1983.,納布啡的結(jié)構(gòu),.,藥代動力學(xué),j.f. arnould, m. pinaud. ann fr anesth reanim, 11 221-228, 1992,.,藥代動力學(xué):與嗎啡 芬太尼家族相比,anderson d et al. j midwifery womens heal

9、th. 2011;56(3):222-39. errick j k, heel r c. nalbuphine. a preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.j.drugs, 1983, 26(3):191-211.,.,藥代動力學(xué):與其他類藥物相比,anderson d et al. j midwifery womens health. 2011;56(3):222-39. freye e, levy jv. opioids in medicine a comprehensiv

10、e review on the mode of action and the use of analgesics in different clinical pain states: springer; 2008. system m. 地佐辛注射液說明書. 2014 2014-07-26:1. errick j k, heel r c. nalbuphine. a preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.j.drugs, 1983, 26(3):191-211. koch s,

11、et al. acta anaesthesiol scand. 2008;52(6):845-850.,.,不同藥物治療指數(shù),.,.,.,.,.,.,clin j pain 2016;32:87-93,.,惡心嘔吐副作用少,在一項47例接受婦科手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中，以肌肉注射或者pca給予納布啡，沒有抗惡心、嘔吐的需要。 woods mp, et al. j reprod med 1991;36:64750. 剖腹產(chǎn)術(shù)后，接受硬膜外嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛患者，靜脈給予納布啡5毫克，能減少惡心、嘔吐的發(fā)生率而不影響嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。 cohen se, et al. anesth analg 1992;

12、75:74752. 患者接受氫嗎啡酮(0.075 mg/ml) 硬膜外自控鎮(zhèn)痛（pcea）,加入（0.04mg/ml）的納布啡，能減少惡心，而不影響鎮(zhèn)痛。 parker rk, et al. anesth analg 1997;84:75763. 一項meta分析顯示，納布啡與嗎啡鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但是納布啡引起惡心、嘔吐少于嗎啡。 zeng z, et al.scientific reports, 2015, 5.,納布啡的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用,.,納布啡的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用,呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應(yīng),納布啡在劑量30mg/70kg時，對 呼吸影響到達(dá)一個“封頂效應(yīng)” 再增加劑量呼吸抑制不再加重,al

13、exer r, keats a s. ceiling effect for respiratory depression by nalbuphine.j. clinical pharmacology 11:467-74. bauer, aj, boeckxstaens, ge, : neurogastroenterol motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60 張群 等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175,切皮,開腹,對小腸的操作及盲腸切除,*硝普鈉（參比）,*硝普鈉（參比）,血壓mmhg,胃底壓力mmhg,*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛,.,.,內(nèi)臟

14、痛的病因，特征與治療靶的選擇,.,.,針對內(nèi)臟痛特別有效,納布啡的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用,.,涉及內(nèi)臟手術(shù)的患者 內(nèi)臟痛控制應(yīng)成為急性術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要考慮 具有 kappa受體激動作用的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)納入此類手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案,.,三.控制炎性痛,.,外科炎癥導(dǎo)致的炎性痛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化的病因,.,阿片類藥物無抗炎作用,臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體，即阿片受體(opioid receptor,or)發(fā)揮作用1,由阿片類藥物作用機制可知其不具有直接的抗炎作用,shorten, g等著，鄧小明等譯. 術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導(dǎo). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2008. p129,.,57,hay ch,e

15、t al.neuroscience. 1997 jun;78(3):843-50.,未處理,假手術(shù)處理,弗氏完全佐劑,未處理,假手術(shù)處理,弗氏完全佐劑,fca注射后時間,fca注射后時間,cox-1 mrna: 微管蛋白mrna,cox-2 mrna: 微管蛋白mrna,一項在大鼠進行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(fca)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，研究脊髓內(nèi)cox-2表達(dá)和cox-1的表達(dá)水平變化的情況。,大鼠足底注射弗氏完全佐劑(fca)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內(nèi)cox-1表達(dá)與基礎(chǔ)水平相比無明顯變化，而cox-2的表達(dá)顯著增加,*,*p0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手

16、術(shù)處理組,外周炎癥誘導(dǎo)脊髓cox-2表達(dá),.,即使完全阻斷外周神經(jīng)傳入亦不能完全阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的cox-2的表達(dá)以及pge的產(chǎn)生。即疼痛信號傳入的阻斷不能完全阻止中樞敏化,大鼠足底注射弗氏完全佐劑造成外周炎癥疼痛模型。將模型側(cè)的坐骨神經(jīng)完全阻斷，可見大鼠腰段脊髓仍可以表達(dá)cox-2（a），腦脊液中仍可以檢出pge2（b）,傳入神經(jīng)阻滯不能阻斷cox-2在中樞的表達(dá),.,外周組織,cns,炎癥,il-6 il-1,il-1,pge2,脊髓丘腦束,vr1,na+通道,glu,sp,(+),+,+,+,甘氨酸,-,x,cox-2,pge2,cox-2,外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過程 預(yù)防

17、性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是減輕或消除圍術(shù)期有害刺激造成的敏化,cns，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；il-6，白細(xì)胞介素-6；il-1，白細(xì)胞介素1；cox-2，環(huán)氧合酶2；pge2，前列腺素e2；vr1，辣椒素受體；glu，谷氨酸；sp，感覺神經(jīng)肽p物質(zhì),1. woolf cj, salter mw. science. 2000 jun 9;288(5472)1765-9. 2. ek m, et al. nature. 2001 mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帥; 黃宇光.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 .2014;5(01): 106-109. 4. gottschalk a, smith ds. am f

18、am physician. 2001 may 15;63(10):1979-84. 5. harvey rj, et al. science. 2004 may 7;304(5672):884-7. 6. yaksh tl, et al. j neurosci. 2001 aug 15;21(16):5847-53. 7. buvanendran a, et al. anesthesiology. 2006 mar;104(3):403-10,cox-2參與外周敏化和中樞敏化，引起痛覺超敏,.,60,疼痛強度,10 8 6 4 2 0,刺激強度,損傷,gottschalk a, smith d

19、s. am fam physician. 2001 may 15;63(10):1979-84,手術(shù)創(chuàng)傷引起痛覺超敏，導(dǎo)致患者對疼痛感受性增強,.,優(yōu)化鎮(zhèn)痛應(yīng)包括抑制中樞cox-2,nature. 2001;410:471-475.,“使用cox-2抑制劑實現(xiàn)優(yōu)化的鎮(zhèn)痛治療，應(yīng)該具備透過血腦屏障的能力，從而可作用于中樞cox-2?！?.,62,帕瑞昔布可快速透過血腦屏障,靜脈單次注射帕瑞昔布40mg后，15min后在腦脊液中檢測到其活性成分伐地昔布,mehta v, et al. clin pharmacol ther. 2008 mar;83(3):430-5.,一項納入37例受試者接受單劑量靜脈帕瑞昔布40mg的藥代動力學(xué)研究，研究帕瑞昔布的活性產(chǎn)物 伐地昔布在腦脊液和血漿中的藥物濃度變化情況,時間(min),腦脊液伐地昔布濃度(ng/ml),15,.,改,只要有可能，